11月29日,，由中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所,、健康報社和哈佛大學(xué)中國醫(yī)療圈共同主辦的“地區(qū)中心醫(yī)院改革研討會”在京舉行,。研討會圍繞地市級公立醫(yī)院現(xiàn)狀及存在問題進(jìn)行了深入研討。一位地市級公立醫(yī)院院長對地市級公立醫(yī)院生存現(xiàn)狀所作的描述,，及他對這類醫(yī)院未來發(fā)展有的思考和建議引起與會專家學(xué)者的熱烈討論,。

醫(yī)改新政實施以來,，作為政府舉辦的當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院,，由于機制體制陳舊，限制公立醫(yī)院改革的因素太多,，醫(yī)院競爭手段單一,、發(fā)展活力不足,，地位日漸被弱化，內(nèi)外部壓力日增,，發(fā)展方向不明朗,。尤其是在省級以上和縣級醫(yī)院的夾擊之下，逐漸陷入空虛化,、邊緣化的處境,。

首先，縣屬醫(yī)院發(fā)展更快,，已對市級醫(yī)院構(gòu)成挑戰(zhàn),。以淮安為例,，與2009年相比,，2012年醫(yī)生人均擔(dān)負(fù)診療人次增幅縣屬醫(yī)院達(dá)到11.46%，市級醫(yī)院僅5.36%,；醫(yī)生日均擔(dān)負(fù)住院床日增幅,，縣屬醫(yī)院高達(dá)20.36%，市級醫(yī)院僅為4.17%,?？h級醫(yī)院近年來得到國家密集、持續(xù),、強勁的政策與資金扶持,，在設(shè)備設(shè)施、技術(shù)水平等方面大幅提升,，迅速縮短與城市醫(yī)院的差距,，有些醫(yī)院在多方面已經(jīng)超過了城市二三梯隊醫(yī)院，甚至對第一梯隊的龍頭醫(yī)院造成沖擊,。以我院為例,，原本轄區(qū)內(nèi)6所縣區(qū)醫(yī)院的會診、轉(zhuǎn)診,、技術(shù)指導(dǎo)主要依靠我院,，但隨著縣醫(yī)院相繼加入省級醫(yī)院技術(shù)幫扶網(wǎng)絡(luò),，來自縣級醫(yī)院的相關(guān)要求大幅減少。僅舉一例,，今年1月~10月,，我市盱眙縣新農(nóng)合病人到我院就醫(yī)僅71人，而到省會城市南京就診的達(dá)到3403人,。

其次,，省級以上大醫(yī)院借醫(yī)改之勢，突破院墻,，紛紛搶灘省級以下城市和縣區(qū)的醫(yī)療市場,，改變了地級城市醫(yī)療市場格局，擠壓了地市級醫(yī)院的市場份額,。目前,，江蘇省兩所實力最強的醫(yī)院已經(jīng)擴張到了我院門口：南京市鼓樓醫(yī)院以直接入股方式，將原宿遷市人民醫(yī)院納入了鼓樓醫(yī)院集團(tuán),；江蘇省人民醫(yī)院則在宿遷市投資新建了一所三級醫(yī)院規(guī)模的新院,，截至2012年，通過戰(zhàn)略合作伙伴,、對口支援和技術(shù)支持的形式,，吸引24家市縣級醫(yī)院進(jìn)入江蘇省人民醫(yī)院合作圈。而宿遷市的幾個縣,，原來就屬淮安管轄,。

再次，淮安市將通過綜合措施讓90%的醫(yī)保病人能夠留在縣域就醫(yī),。如此一來,，僅有10%的病源可能成為地市級醫(yī)院的病人來源，但還要同時面對同級醫(yī)院甚至省級以上大醫(yī)院的激烈競爭,。由于縣級醫(yī)院掌握著當(dāng)?shù)蒯t(yī)保病人的轉(zhuǎn)診,，決定著轉(zhuǎn)診病人的流向，這就更驅(qū)動省級醫(yī)院直接幫扶縣級醫(yī)院,。統(tǒng)計顯示,，我省71%的省級醫(yī)院實行區(qū)域信息聯(lián)網(wǎng)，其聯(lián)網(wǎng)對象中42%是縣級醫(yī)院,；56%的地市級醫(yī)院實行區(qū)域信息聯(lián)網(wǎng),，聯(lián)網(wǎng)對象中縣級醫(yī)院僅占20%，55%的都是同級醫(yī)院,。而市級醫(yī)院的傳統(tǒng)服務(wù)市場,，還面臨著民營醫(yī)院的侵蝕，社會資本的強勢進(jìn)入,，特別是大型,、高端民營醫(yī)療機構(gòu)不斷從當(dāng)?shù)乩吓乒⑨t(yī)院挖走優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)人員,。地市級醫(yī)院可能遭遇患者銳減的“就醫(yī)荒”。,、

第四,，江蘇省明確提出到2015年底，所有醫(yī)療機構(gòu)一律取消藥品加成,，這將直接切掉我們這類市級醫(yī)院收入中最大一塊蛋糕,。由于地區(qū)經(jīng)濟水平不一，政府不可能對每所醫(yī)院補償?shù)轿?。我院每年設(shè)備,、人才培養(yǎng)、人力成本等醫(yī)院運行支出在億元以上,，而政府給予的財政撥款每年僅300萬元,，10多年一直不變。要求補償?shù)轿?，地方政府很難承擔(dān),。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，將使得人才流動或流失成為常態(tài),。醫(yī)院以往賴以生存和發(fā)展的人才,、技術(shù)上的優(yōu)勢地位進(jìn)一步受到動搖，地市級醫(yī)院如何穩(wěn)定核心人才隊伍,？醫(yī)院長期受到醫(yī)保資金管理部門的嚴(yán)控,，正在醞釀的醫(yī)保付費方式改革將會如何，醫(yī)院有擔(dān)憂,。

我國公立醫(yī)院占到醫(yī)院總數(shù)的80%左右,，政府無力也無法養(yǎng)活數(shù)量如此龐大的公立醫(yī)院,。其中,，江蘇省三級醫(yī)院90%在地級市。

作為三級醫(yī)療服務(wù)體系的中間一環(huán),，地市級醫(yī)院應(yīng)是群眾安全,、滿意就醫(yī)的重要依靠力量。地市級醫(yī)院服務(wù)收費有風(fēng)向標(biāo)作用,，以本省為例,，2012年住院病人人均醫(yī)療費用，省屬綜合醫(yī)院17534.4元,、省轄市屬綜合醫(yī)院為12158.3元,。省屬綜合醫(yī)院比省轄市屬綜合醫(yī)院高出44.22%。從我們獲得的2012年一季度省內(nèi)醫(yī)院單病種收費情況看,，省級城市和地市級城市存在明顯差異,。地市級醫(yī)院在緩解看病難看病貴方面的作用至為關(guān)鍵,，應(yīng)放手讓一部分地市級公立醫(yī)院自主探索改革的路徑。