11月28日，省衛(wèi)生計生委官方網站下發(fā)了一個通知,，內含13個政策性文件,，均圍繞一個主題—分級診療。針對一項制度,，同時配套13個政策性文件,，這樣的力度在近年來改革不斷的省衛(wèi)生計生委前所未有。為此,，記者專訪了分管此項工作的省衛(wèi)生計生委副主任郭玉芬,。

除了擔任諸多行政職務外，郭玉芬還是醫(yī)學博士,、國內知名耳鼻喉專家,。

“我每周要上半天門診，每次門診大約接診70名患者,，其中有50人都是當?shù)乜h醫(yī)院甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就能解決的常見病,。”郭玉芬無奈地表示,，這是對緊缺優(yōu)質醫(yī)療資源的極大浪費,。

在臨床接診和各級調研中，郭玉芬發(fā)現(xiàn),，目前,，我省省市級各大醫(yī)院接診的患者中70%是農民，這些患者中又有70%在基層醫(yī)療機構就能解決問題,。今年前三季度,，全省參合患者縣外就診率為24.64%，這近三分之一的患者花去的費用卻占到新農合基金支出數(shù)額的50.74%,。

“這些縣外就診的患者,，個人負擔的醫(yī)藥費用也比在當?shù)鼐驮\高得多?！惫穹乙猿Ｒ姷母骨荤R膽囊炎手術為例,算了一筆賬：在縣級醫(yī)院大致需要5000元,，新農合報銷70%，在市級醫(yī)院大致花費9000元,，能報60%,，到了省級醫(yī)院,，費用總計就接近2萬元，只能報50%,。

郭玉芬分析,，級別越高的醫(yī)院，新農合報銷比例越低,，但支出的金額卻更高,，與此同時，個人自負的比例也越高,，還不包括患者及陪員外出就醫(yī)的路費,、食宿費，而這部分花費有時甚至會超過醫(yī)藥費本身,。

這樣的問題和矛盾在全國普遍存在,，在新醫(yī)改步入深水區(qū)后,，國家提出要綜合運用醫(yī)療,、醫(yī)保、價格等手段,，引導患者在基層就醫(yī),，推動形成基層首診、分級診療,、雙向轉診的就醫(yī)新格局,。

“形成就醫(yī)新格局的關鍵是推行分級診療，這項工作說來簡單做來難,，這次我們打出的是組合拳,，環(huán)環(huán)相扣，可操作,，易執(zhí)行,。”郭玉芬介紹,，按照規(guī)劃設計,，在不增加政府投入的前提下，利用現(xiàn)有的人才,、設備,、資金等醫(yī)療資源，5年之內,，全省有望實現(xiàn)90%的住院患者縣內就醫(yī)目標,，以目前的新農合籌資標準估算，僅此一項,，一年就可以節(jié)余8億新農合資金,。

早在2010年,，我省便著手對省內各級醫(yī)療衛(wèi)生機構進行分級分工管理。此次出臺的分級診療,、支付方式改革,、重大疾病保障、基層醫(yī)療機構績效考核,、醫(yī)療機構分級分工管理等系列文件,，進一步明確了各級醫(yī)療衛(wèi)生機構職責分工和門診、住院病人合理分布目標,。

即村級以公共衛(wèi)生服務為主,，兼治小傷小病的門診治療和應急處置等，承擔50%左右的門診就診量,，實現(xiàn)“小病不出村”,；

鄉(xiāng)級在承擔公共衛(wèi)生服務、村醫(yī)培訓,、健康教育等任務的同時,，需簽約診治50種常見病、多發(fā)病,，開展一,、二級手術，承擔40%左右的門診和住院就診量,，實現(xiàn)“常見病不出鄉(xiāng)”,；

縣級作為基層醫(yī)療的龍頭，要簽約開展100種常見病,、多發(fā)病的診治,，開展三級及以下手術，承擔10%左右的門診和50%左右的住院就診量,，確保90%的住院病人在縣域內就診,，實現(xiàn)“大病不出縣”；

對于部分病情較復雜,、基層醫(yī)療機構無能力救治的病種,，我省出臺了重大疾病保障制度，明確省,、市級醫(yī)院主要承擔50種重大疾病的診治,，以及10%左右基層轉診危急重癥病人的就診量，開展四級手術,，實現(xiàn)“急危重癥再轉診”,，同時肩負培養(yǎng)基層醫(yī)務人員、引進普及高精尖技術等任務。

“老百姓看病愿意去大醫(yī)院,，認的是專家,，如果我們的專家能下到基層，老百姓自然就不往上跑了,?！惫穹医榻B，這次出臺的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)規(guī)定,、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核暫行規(guī)定,、加強縣級醫(yī)院服務能力建設等系列文件，可以推動大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構建立起固定,、有序,、緊密的多點執(zhí)業(yè)聯(lián)系關系。

在國家出臺的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)框架規(guī)定基礎上,，我省規(guī)定實施支援農村衛(wèi)生工程醫(yī)師,、省市級醫(yī)療機構副高級以上職稱醫(yī)師、縣級醫(yī)療機構中級以上職稱和五年以上住院醫(yī)師等三類醫(yī)師必須進行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),，其中省市級醫(yī)院醫(yī)師在縣級醫(yī)院注冊執(zhí)業(yè),，縣級醫(yī)院醫(yī)師在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)注冊執(zhí)業(yè)。

通過省(市)幫扶縣,、縣幫扶鄉(xiāng)的聯(lián)系關系,，每年安排1000名副高以上醫(yī)師下到基層,，建立起一對一的幫扶關系,，幫助基層醫(yī)療機構培養(yǎng)2000名專科醫(yī)師,，并加強?？平ㄔO、打造優(yōu)勢?？?、健全完善診療科目、夯實臨床支持?？苹A,。

同時，為了督促多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在第二,、三執(zhí)業(yè)地點如期完成幫扶帶教任務,，我省規(guī)定對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在受援執(zhí)業(yè)地點開展診療活動、技術推廣,、業(yè)務指導,、會診查房、學科幫扶、人才帶教的工作業(yè)績,、考勤記錄,、目標任務完成等情況進行考核，并將考核結果與職稱評審,、崗位等級認定等工作掛鉤,，確保多點執(zhí)業(yè)制度真正落到實處。

“各級專家下沉,，是幫助基層醫(yī)療機構快速提升服務能力的捷徑,，同時，相當于將預約門診帶到了基層,，老百姓可以選擇專家下來的時候去看病,。”郭玉芬介紹,，專家下基層服務,，還可以起到篩查疑難重癥病人的作用，當?shù)亟鉀Q不了的,，可以及時轉診會帶回上級醫(yī)院,，搭建起雙向轉診的通道。

隨著醫(yī)改的不斷深入,，“以藥補醫(yī)”的弊端日益凸顯,，取消“以藥補醫(yī)”的呼聲也越來越高。

“取消以藥補醫(yī)并不難,，難的是取消藥品加成之后,，怎樣對醫(yī)療機構進行合理補償，調動醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的積極性,?！惫穹医榻B，2013年,，我省發(fā)改,、財政、人社,、衛(wèi)生等四部門聯(lián)合出臺了縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革試點工作意見,，引導醫(yī)療機構通過提供優(yōu)質醫(yī)療服務獲得合理補償。

此次出臺的新農合支付方式改革,、醫(yī)療藥品報銷目錄,、醫(yī)療診療項目等文件，明確各級醫(yī)師在簽約機構多點執(zhí)業(yè),，新農合基金按其實際工作量支付10-30元不等的門診診療費,、300-1000元不等的手術指導費，以及麻醉、查房,、業(yè)務指導等各項費用,，其中，80%給執(zhí)業(yè)醫(yī)師,，20%給服務的簽約醫(yī)療機構,。同時，適當增補了中成藥,、民族藥,、隴藥和甘肅地產大輸液等報銷藥品目錄，為保證90%的常見病,、多發(fā)病患者留在縣域內診治提供了必要保障,。

此外，繼續(xù)落實鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務補助,、藥品零差率銷售補助和一般診療費補助,，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得合理報酬。同時,，省衛(wèi)生計生委還協(xié)調省財政廳調整了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收支兩條線管理辦法,，規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)可以將醫(yī)療收入超收部分的30%用于合理的績效獎勵、臨聘人員工資等,，并鼓勵其積極開展基本醫(yī)療服務,。

“通過以上措施，我們可以確保新農合資金大幅下沉,，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的收入,，從根本上改變其‘以藥補醫(yī)’的現(xiàn)狀，建立‘以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)’的新機制,?！惫穹冶硎?。

此外,，我省還在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構推廣總額預付、單病種定額付費,、中西醫(yī)同病同價等制度,，明確各級醫(yī)療機構超支自負、結余歸己,，鼓勵其開展成本核算,，切實降低醫(yī)療費用。

新農合資金的激勵,、約束和杠桿作用也是推行分級診療的重要保障,。

郭玉芬介紹，我省分級診療實施方案規(guī)定，凡符合分級診療病種診斷的新農合患者原則上只能在參合地相應級別的定點醫(yī)療機構就診,，不得越級診療,。執(zhí)意要求轉診并經過醫(yī)療機構、新農合管理機構審批同意轉診的分級診療病種患者,，新農合資金只按照該病種在轉出醫(yī)療機構定額標準報銷,，并逐年降低比例。如某病種在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定額標準為1000元,，轉診到縣級及以上級別醫(yī)院的病人,，無論產生多少醫(yī)療費用，2015年新農合只報銷500元,，2016年報銷200元,，2017年不再報銷。

同時,，為了限制基層醫(yī)療機構隨意外轉病人,，我省還規(guī)定，醫(yī)療機構將簽約服務范圍內病種向外轉診的,，縣級每外轉一例病人扣減1000元，鄉(xiāng)級每外轉一例病人扣減300元,。

對于部分病情較復雜、基層醫(yī)療機構無能力救治,、群眾負擔較重、發(fā)病人數(shù)相對較多的重大疾病,，省衛(wèi)生計生委聯(lián)合省民政廳修訂出臺了新農合重大疾病保障制度，將保障病種擴大到了50種,，新農合基金首先按照70%的比例對每位患者在一年內累計發(fā)生的門診和住院費用進行報銷,，符合條件的患者再由大病保險經辦機構按照不低于50%的標準報銷，最后再由醫(yī)療救助資金報銷剩余部分,。

有效的監(jiān)管和考核是保證各項任務到實處的關鍵,。郭玉芬介紹,，目前,，依托政務專網,，我省已建成覆蓋所有醫(yī)療機構的衛(wèi)生信息專網,，實現(xiàn)了參合農民即時結報,、“先看病,、后付費”和健康檔案動態(tài)管理。

據(jù)此,，此次我省出臺了新農合網上監(jiān)管辦法和實施方案，依托信息化技術對新農合補償,、醫(yī)療服務行為進行網上監(jiān)管,，對重點指標進行實施監(jiān)測和全程紅線預警管理。

在加強基層醫(yī)療機構監(jiān)督管理和績效考核方面,，我省制定出臺了分級診療和多點執(zhí)業(yè)相關工作績效考核指導意見,，將機構綜合管理,、分級診療管理,、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理、信息管理和醫(yī)療行為,、合理用藥和控費等情況納入對基層醫(yī)療機構的績效考核,，并把考核結果與獎補資金,、補助資金的撥付相掛鉤。

“這套組合拳的最終目的是改變當前無序的就醫(yī)狀態(tài),，建立服務到位、保障有力,、分級診療的有序就醫(yī)新格局,。”郭玉芬表示,，這樣的就醫(yī)格局不僅能直接減少患者就醫(yī)負擔,，還能避免產生異地就醫(yī)的其他費用。從這個角度來說,，分級診療及其相關配套制度是一種真正意義上的精準扶貧制度,，可以有效避免低收入家庭因病致貧,、因病返貧。

將無序的就醫(yī)狀態(tài)轉變?yōu)閺母旧细淖儭耙运幯a醫(yī)”的現(xiàn)狀,，建立“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的新格局。