11月28日，省衛(wèi)生計(jì)生委官方網(wǎng)站下發(fā)了一個(gè)通知,，內(nèi)含13個(gè)政策性文件,，均圍繞一個(gè)主題—分級(jí)診療。針對(duì)一項(xiàng)制度,，同時(shí)配套13個(gè)政策性文件,，這樣的力度在近年來改革不斷的省衛(wèi)生計(jì)生委前所未有。為此,，記者專訪了分管此項(xiàng)工作的省衛(wèi)生計(jì)生委副主任郭玉芬,。

除了擔(dān)任諸多行政職務(wù)外，郭玉芬還是醫(yī)學(xué)博士,、國(guó)內(nèi)知名耳鼻喉專家,。

“我每周要上半天門診，每次門診大約接診70名患者,，其中有50人都是當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就能解決的常見病,。”郭玉芬無奈地表示,，這是對(duì)緊缺優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的極大浪費(fèi),。

在臨床接診和各級(jí)調(diào)研中，郭玉芬發(fā)現(xiàn),，目前,，我省省市級(jí)各大醫(yī)院接診的患者中70%是農(nóng)民,，這些患者中又有70%在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能解決問題,。今年前三季度，全省參合患者縣外就診率為24.64%,，這近三分之一的患者花去的費(fèi)用卻占到新農(nóng)合基金支出數(shù)額的50.74%,。

“這些縣外就診的患者，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用也比在當(dāng)?shù)鼐驮\高得多,?！惫穹乙猿Ｒ姷母骨荤R膽囊炎手術(shù)為例,算了一筆賬：在縣級(jí)醫(yī)院大致需要5000元，新農(nóng)合報(bào)銷70%,，在市級(jí)醫(yī)院大致花費(fèi)9000元,，能報(bào)60%,，到了省級(jí)醫(yī)院，費(fèi)用總計(jì)就接近2萬元,，只能報(bào)50%,。

郭玉芬分析，級(jí)別越高的醫(yī)院,，新農(nóng)合報(bào)銷比例越低,，但支出的金額卻更高，與此同時(shí),，個(gè)人自負(fù)的比例也越高,，還不包括患者及陪員外出就醫(yī)的路費(fèi)、食宿費(fèi),，而這部分花費(fèi)有時(shí)甚至?xí)^醫(yī)藥費(fèi)本身,。

這樣的問題和矛盾在全國(guó)普遍存在，在新醫(yī)改步入深水區(qū)后,，國(guó)家提出要綜合運(yùn)用醫(yī)療,、醫(yī)保、價(jià)格等手段,，引導(dǎo)患者在基層就醫(yī),，推動(dòng)形成基層首診、分級(jí)診療,、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新格局,。

“形成就醫(yī)新格局的關(guān)鍵是推行分級(jí)診療，這項(xiàng)工作說來簡(jiǎn)單做來難,，這次我們打出的是組合拳,，環(huán)環(huán)相扣，可操作,，易執(zhí)行,。”郭玉芬介紹,，按照規(guī)劃設(shè)計(jì),，在不增加政府投入的前提下，利用現(xiàn)有的人才,、設(shè)備,、資金等醫(yī)療資源，5年之內(nèi),，全省有望實(shí)現(xiàn)90%的住院患者縣內(nèi)就醫(yī)目標(biāo),，以目前的新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)估算，僅此一項(xiàng)，一年就可以節(jié)余8億新農(nóng)合資金,。

早在2010年,，我省便著手對(duì)省內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)分工管理。此次出臺(tái)的分級(jí)診療,、支付方式改革,、重大疾病保障、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分工管理等系列文件,，進(jìn)一步明確了各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)分工和門診、住院病人合理分布目標(biāo),。

即村級(jí)以公共衛(wèi)生服務(wù)為主,，兼治小傷小病的門診治療和應(yīng)急處置等，承擔(dān)50%左右的門診就診量,，實(shí)現(xiàn)“小病不出村”；

鄉(xiāng)級(jí)在承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù),、村醫(yī)培訓(xùn),、健康教育等任務(wù)的同時(shí)，需簽約診治50種常見病,、多發(fā)病,，開展一、二級(jí)手術(shù),，承擔(dān)40%左右的門診和住院就診量,，實(shí)現(xiàn)“常見病不出鄉(xiāng)”；

縣級(jí)作為基層醫(yī)療的龍頭,，要簽約開展100種常見病,、多發(fā)病的診治，開展三級(jí)及以下手術(shù),，承擔(dān)10%左右的門診和50%左右的住院就診量,，確保90%的住院病人在縣域內(nèi)就診，實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”,；

對(duì)于部分病情較復(fù)雜,、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無能力救治的病種，我省出臺(tái)了重大疾病保障制度,，明確省,、市級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)50種重大疾病的診治，以及10%左右基層轉(zhuǎn)診危急重癥病人的就診量,，開展四級(jí)手術(shù),，實(shí)現(xiàn)“急危重癥再轉(zhuǎn)診”，同時(shí)肩負(fù)培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員、引進(jìn)普及高精尖技術(shù)等任務(wù),。

“老百姓看病愿意去大醫(yī)院,，認(rèn)的是專家，如果我們的專家能下到基層,，老百姓自然就不往上跑了,。”郭玉芬介紹,，這次出臺(tái)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)定,、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核暫行規(guī)定、加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)等系列文件,，可以推動(dòng)大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起固定,、有序、緊密的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)聯(lián)系關(guān)系,。

在國(guó)家出臺(tái)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)框架規(guī)定基礎(chǔ)上,，我省規(guī)定實(shí)施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程醫(yī)師、省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副高級(jí)以上職稱醫(yī)師,、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中級(jí)以上職稱和五年以上住院醫(yī)師等三類醫(yī)師必須進(jìn)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè),，其中省市級(jí)醫(yī)院醫(yī)師在縣級(jí)醫(yī)院注冊(cè)執(zhí)業(yè)，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)師在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)注冊(cè)執(zhí)業(yè),。

通過省(市)幫扶縣,、縣幫扶鄉(xiāng)的聯(lián)系關(guān)系，每年安排1000名副高以上醫(yī)師下到基層,，建立起一對(duì)一的幫扶關(guān)系,，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)2000名專科醫(yī)師,，并加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)、打造優(yōu)勢(shì)?？?、健全完善診療科目、夯實(shí)臨床支持?？苹A(chǔ),。

同時(shí)，為了督促多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在第二,、三執(zhí)業(yè)地點(diǎn)如期完成幫扶帶教任務(wù),，我省規(guī)定對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在受援執(zhí)業(yè)地點(diǎn)開展診療活動(dòng)、技術(shù)推廣,、業(yè)務(wù)指導(dǎo),、會(huì)診查房,、學(xué)科幫扶、人才帶教的工作業(yè)績(jī),、考勤記錄,、目標(biāo)任務(wù)完成等情況進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果與職稱評(píng)審,、崗位等級(jí)認(rèn)定等工作掛鉤,，確保多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度真正落到實(shí)處。

“各級(jí)專家下沉,，是幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速提升服務(wù)能力的捷徑,，同時(shí)，相當(dāng)于將預(yù)約門診帶到了基層,，老百姓可以選擇專家下來的時(shí)候去看病,。”郭玉芬介紹,，專家下基層服務(wù),，還可以起到篩查疑難重癥病人的作用，當(dāng)?shù)亟鉀Q不了的,，可以及時(shí)轉(zhuǎn)診會(huì)帶回上級(jí)醫(yī)院,，搭建起雙向轉(zhuǎn)診的通道。

隨著醫(yī)改的不斷深入,，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的弊端日益凸顯，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的呼聲也越來越高,。

“取消以藥補(bǔ)醫(yī)并不難,，難的是取消藥品加成之后，怎樣對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理補(bǔ)償,，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性,。”郭玉芬介紹,，2013年,，我省發(fā)改、財(cái)政,、人社,、衛(wèi)生等四部門聯(lián)合出臺(tái)了縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)工作意見，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)獲得合理補(bǔ)償,。

此次出臺(tái)的新農(nóng)合支付方式改革,、醫(yī)療藥品報(bào)銷目錄、醫(yī)療診療項(xiàng)目等文件,，明確各級(jí)醫(yī)師在簽約機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè),，新農(nóng)合基金按其實(shí)際工作量支付10-30元不等的門診診療費(fèi)、300-1000元不等的手術(shù)指導(dǎo)費(fèi)，以及麻醉,、查房,、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等各項(xiàng)費(fèi)用，其中,，80%給執(zhí)業(yè)醫(yī)師,，20%給服務(wù)的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí),，適當(dāng)增補(bǔ)了中成藥,、民族藥、隴藥和甘肅地產(chǎn)大輸液等報(bào)銷藥品目錄,，為保證90%的常見病,、多發(fā)病患者留在縣域內(nèi)診治提供了必要保障。

此外,，繼續(xù)落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助,、藥品零差率銷售補(bǔ)助和一般診療費(fèi)補(bǔ)助，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得合理報(bào)酬,。同時(shí),，省衛(wèi)生計(jì)生委還協(xié)調(diào)省財(cái)政廳調(diào)整了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支兩條線管理辦法，規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)可以將醫(yī)療收入超收部分的30%用于合理的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì),、臨聘人員工資等,，并鼓勵(lì)其積極開展基本醫(yī)療服務(wù)。

“通過以上措施,，我們可以確保新農(nóng)合資金大幅下沉,，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入，從根本上改變其‘以藥補(bǔ)醫(yī)’的現(xiàn)狀,，建立‘以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)’的新機(jī)制,。”郭玉芬表示,。

此外,，我省還在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣總額預(yù)付、單病種定額付費(fèi),、中西醫(yī)同病同價(jià)等制度,，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自負(fù)、結(jié)余歸己,，鼓勵(lì)其開展成本核算,，切實(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。

新農(nóng)合資金的激勵(lì),、約束和杠桿作用也是推行分級(jí)診療的重要保障,。

郭玉芬介紹,，我省分級(jí)診療實(shí)施方案規(guī)定，凡符合分級(jí)診療病種診斷的新農(nóng)合患者原則上只能在參合地相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,，不得越級(jí)診療,。執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診并經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)審批同意轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療病種患者,，新農(nóng)合資金只按照該病種在轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷,，并逐年降低比例。如某病種在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定額標(biāo)準(zhǔn)為1000元,，轉(zhuǎn)診到縣級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)院的病人,，無論產(chǎn)生多少醫(yī)療費(fèi)用，2015年新農(nóng)合只報(bào)銷500元,，2016年報(bào)銷200元,，2017年不再報(bào)銷。

同時(shí),，為了限制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意外轉(zhuǎn)病人,，我省還規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將簽約服務(wù)范圍內(nèi)病種向外轉(zhuǎn)診的,，縣級(jí)每外轉(zhuǎn)一例病人扣減1000元,，鄉(xiāng)級(jí)每外轉(zhuǎn)一例病人扣減300元。

對(duì)于部分病情較復(fù)雜,、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無能力救治,、群眾負(fù)擔(dān)較重、發(fā)病人數(shù)相對(duì)較多的重大疾病,，省衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合省民政廳修訂出臺(tái)了新農(nóng)合重大疾病保障制度,，將保障病種擴(kuò)大到了50種，新農(nóng)合基金首先按照70%的比例對(duì)每位患者在一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生的門診和住院費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷,，符合條件的患者再由大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照不低于50%的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，最后再由醫(yī)療救助資金報(bào)銷剩余部分,。

有效的監(jiān)管和考核是保證各項(xiàng)任務(wù)到實(shí)處的關(guān)鍵,。郭玉芬介紹，目前,，依托政務(wù)專網(wǎng),，我省已建成覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生信息專網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)了參合農(nóng)民即時(shí)結(jié)報(bào),、“先看病,、后付費(fèi)”和健康檔案動(dòng)態(tài)管理。

據(jù)此,，此次我省出臺(tái)了新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管辦法和實(shí)施方案,，依托信息化技術(shù)對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償,、醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)管，對(duì)重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)施監(jiān)測(cè)和全程紅線預(yù)警管理,。

在加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理和績(jī)效考核方面,，我省制定出臺(tái)了分級(jí)診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)工作績(jī)效考核指導(dǎo)意見，將機(jī)構(gòu)綜合管理,、分級(jí)診療管理,、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理、信息管理和醫(yī)療行為,、合理用藥和控費(fèi)等情況納入對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核,，并把考核結(jié)果與獎(jiǎng)補(bǔ)資金、補(bǔ)助資金的撥付相掛鉤,。

“這套組合拳的最終目的是改變當(dāng)前無序的就醫(yī)狀態(tài),，建立服務(wù)到位、保障有力,、分級(jí)診療的有序就醫(yī)新格局,。”郭玉芬表示,，這樣的就醫(yī)格局不僅能直接減少患者就醫(yī)負(fù)擔(dān),，還能避免產(chǎn)生異地就醫(yī)的其他費(fèi)用。從這個(gè)角度來說,，分級(jí)診療及其相關(guān)配套制度是一種真正意義上的精準(zhǔn)扶貧制度,，可以有效避免低收入家庭因病致貧、因病返貧,。

將無序的就醫(yī)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)閺母旧细淖儭耙运幯a(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)狀,，建立“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的新格局。