對于醫(yī)改這一世界范圍內公認的難題，陳勇的理解是

“在北京朝陽醫(yī)院，陳勇是一個標志性人物,。他的標簽意義不在于以自己的中醫(yī)背景出任這座大型綜合性三甲醫(yī)院掌門人,，而源于他是朝陽醫(yī)院成為北京公立醫(yī)院改革五個試點醫(yī)院后的首任院長。

在過去兩年半時間里,，陳勇帶領朝陽醫(yī)院所做的一舉一動,，都備受矚目。他坦言上任之初的壓力很大,，也對在院內例會上反復苦口婆心講解改革方案的場景記憶猶新,，更欣慰于醫(yī)改以來醫(yī)院各項指標的平穩(wěn)運行,，呈現(xiàn)出令人欣喜的曲線。

“作為一個在醫(yī)療體制改革時期當院長的領導,，面臨的最大挑戰(zhàn)是怎樣能夠把各方的利益都照顧好,。因為不管是什么改革，都是一個利益的重新分配和調整,。在這個過程中怎么讓它做的更合理,，能讓各方都得到合理利益的保障，這是非常難的,。還好,，我們做到了?！标愑伦谖挥诔栣t(yī)院行政樓四層被各種書籍,、材料、病歷和報表塞滿,、略顯擁擠的辦公室里,，和善耐心地講起醫(yī)改歲月。

2012年,，陳勇從北京市中醫(yī)管理局調至朝陽醫(yī)院任黨委副書記,，分管紀檢和宣傳工作。此時,，朝陽醫(yī)院和友誼醫(yī)院已同時被北京政府列為最早進行改革的兩家試點,，成為公立醫(yī)院改革“急先鋒”。之所以選擇這兩家醫(yī)院,，是因為它們都是具有一定的優(yōu)勢?？啤⒕C合服務能力較強的大型綜合醫(yī)院,。相對于?？漆t(yī)院，綜合醫(yī)院各學科均衡發(fā)展的特點就決定了藥品收入在醫(yī)院的收入中占有較高比例的現(xiàn)實情況,。選擇這樣的醫(yī)院作為改革試點更具代表性,，一旦獲得成功，容易在較大范圍內推廣,。陳勇曾經把這樣的安排解讀為：“改革先找硬骨頭啃,。”

2012年7月5日,，北京朝陽醫(yī)院成為首家“吃螃蟹”的醫(yī)院,，試點公立醫(yī)院法人治理結構改革，組建理事會,，實現(xiàn)醫(yī)院決策,、執(zhí)行,、監(jiān)督三權分工制衡。根據(jù)北京市醫(yī)管局測評,、推薦,，陳勇被聘任為朝陽醫(yī)院院長，“成為改革后第一任在醫(yī)院理事會領導下的執(zhí)行院長”,。

按照醫(yī)改試點日程表,，朝陽醫(yī)院于2012年9月1日起正式實施醫(yī)改方案。上任后,，陳勇迅疾和朝陽醫(yī)院進入倒計時60天狀態(tài),。

壓力隨之而來?！疤孤实卣f,，我沒當過院長，更沒做過在理事會領導下的執(zhí)行院長,，從上任就沒有時間適應,。改革要求時間節(jié)點，完全就是新政策,。9月1日零點一到,，我們整個醫(yī)院面臨醫(yī)保總額預付和藥品零差價兩項改革,，這兩項對醫(yī)院的運營都是具有顛覆性的,?！边^去,，政府對公立醫(yī)院的補償有三方面：一是市政府財政補償，二是醫(yī)保和患者付費,，三是藥品加成,，也就是常說的“以藥補醫(yī)”?！耙簿褪钦f,，當醫(yī)保按照項目付費時，病人進行一項檢查醫(yī)保就給報銷一項,，檢查項目做得越多,，醫(yī)保支付給醫(yī)院的錢越多，醫(yī)院收入越好,。而‘以藥補醫(yī)’,，就是醫(yī)院給患者用藥越多收入越高，所以在當時的環(huán)境中,，醫(yī)院樂于在政策允許范圍內‘做多’,?！倍t(yī)改后，這兩項渠道全部被堵死,。陳勇耐心地解釋道：“實行總額預付后,，醫(yī)院不可能再‘做多’，因為總額限制住了,，只能在總額范圍內調整收入結構保證效益,；落實藥品零差率后，賣藥不賺錢了,，就要更關注服務,，提高服務含金量，獲得更多醫(yī)事服務費提高收入,?！?/p>

對于初當院長的陳勇而言，不但要自己改換腦筋,，而且要率領整個隊伍完成轉向,。而且，這位新院長還面臨著最嚴峻的考驗：“在北京市屬五家試點醫(yī)院中,，我們的門診量最大,、醫(yī)保就診率最高，所以總額預付對我們影響最大,；同時朝陽醫(yī)院以呼吸內科見長,，因此收入中藥占比最高，這意味著醫(yī)藥分開對我們的影響也最大,。改革前的預測是我們朝陽醫(yī)院日子最難過,，就看我們能不能挺過來?！比绻栣t(yī)院挺不住,，面臨的就是整個醫(yī)院的經營狀況下滑，導致職工待遇下降,，而職工如果不滿意,，對患者的服務肯定打折扣，患者一旦有意見,，在社會上就會產生負面效應,。一連串的多米諾骨牌效應，影響的是各方對后續(xù)改革的信心,。

“那段時間,，我每天就是琢磨這些事情，自己要將政策吃透，把報表,、數(shù)據(jù)看明白,，還要不斷反復地講改革思路和道理。獎優(yōu)罰劣,，在那種情況下必須重獎重罰,，得罪人，也會有阻力,，但我始終相信,，一旦看到曙光、見到成效,，就堅定地往前走,。”陳勇一聲感慨,，靠在沙發(fā)背上,，透過他身后的窗戶，能隱約看到醫(yī)院住院樓走廊和診室里穿梭往來的人,，像默片一樣敘述著這里發(fā)生的苦樂悲歡,。

2012年的盛夏，在陳勇記憶中格外熱火朝天,。那年8月,，他提前一個月開始在醫(yī)院內部試行改革措施評價體系，包括培訓各項管理制度,、指標準則等,，“做足了功課”。陳勇為朝陽醫(yī)院推行醫(yī)改提出12字方針：穩(wěn)增長,、調結構,、提效率、增效益,?！皟身椄母锎胧┒即偈刮覀冋{整收入機構,，通過合理檢查,、減少用藥、提高效率,，在收入增長有限的情況下提高收入含金量,，所以制定這12字的方針。希望醫(yī)?？傤~不要突破甚至有所節(jié)余,，患者負擔減輕，醫(yī)院受益提高，努力在醫(yī)院,、醫(yī)保和患者之間做到共贏,。”

改革第一周,，朝陽醫(yī)院每天晚7點準時將當日運行數(shù)據(jù)上報市醫(yī)管局,，一周后改為每周上報一次。第一個月,，陳勇就看到了理想中的改革結果,，“按政府的說法，就是在藥品加成,、掛號費,、診療費取消后，通過增設醫(yī)事服務費,，做到在不增加患者負擔的情況下把補償渠道平移轉換,，把過去藥品加成收入轉換為醫(yī)事服務費。到現(xiàn)在兩年半時間,，一直這樣保持著,。”

2013年是朝陽醫(yī)院實行醫(yī)改后第一個完整年份,，年終統(tǒng)計顯示,，醫(yī)院整體業(yè)務收入增長8%，而收益增長23%,，含金量提高,。這家走過50多年風雨歷程、擁有3000多名醫(yī)護人員的三甲醫(yī)院,，波瀾不驚地完成歷史性轉身,。

醫(yī)改既已推行，還是有人婉轉地給陳勇提意見：“改革嘛,，是要講政治的,，但你也要兼顧醫(yī)院的發(fā)展，不能只講政治不顧發(fā)展啊,?！毖酝庵馐牵瑢嵭兴幤妨悴盥屎?，賣藥不能作為醫(yī)院收入來源,，當然努力合理用藥，但醫(yī)改還提出控制次均診療費用,，是不是僅僅想到為患者減輕負擔,，卻讓醫(yī)生少了收入,？

陳勇笑了，耐心地回答道：“穩(wěn)增長,，你明白了,，那‘調結構’你理解了嗎？在調結構當中,，我們不再追求流水,，醫(yī)務人員靠技術掙錢，不再靠賣藥,。醫(yī)院將更加關注如何為患者‘看好病’,，即：提供更好的醫(yī)療服務。只有患者愿意支付醫(yī)事服務費來醫(yī)院看病,，醫(yī)院才會有收益,，如果醫(yī)院服務不好，患者不再來,，醫(yī)院就沒有收益,。如果我們想把這塊收入做大，含金量就高,，因為這個沒有什么投入,，人還是那些人，設備還是那些設備,，只是一個政策下來,，決定設立還是取消。這筆錢含金量是很大的,。這也是我們所理解的這次改革的深刻含義所在,。道理要講清，否則職工總是不平衡,?！?/p>

阻力不只來源于內部，還來自長期習慣于隨便開藥的患者們,?！俺栣t(yī)院以呼吸學科、心臟中心,，泌尿外科中心為優(yōu)勢,，再加上幾個傳統(tǒng)優(yōu)勢學科，很多以治療慢性病為主,，有些患者有很好的醫(yī)療保障,，習慣了過去過度用藥，一來就要求開一大堆藥,。醫(yī)改之后，開藥必須有適應癥，否則不給開了,，很多人意見很大,。”

陳勇自己出門診時就曾直面這樣的改革難題,，“有些病人就覺得,，皮膚病本身就是慢性病，你們的藥也挺好用,，就給我開一個月的吧,。但衛(wèi)生部對三甲醫(yī)院的規(guī)定是‘急三慢七’，意思是急性病最多開三天藥量,，慢性病的則是七天,。面對病人的不理解，有的醫(yī)生說,，‘這事沒辦法,，是院長規(guī)定的，開了扣獎金,，你找我們院長吧,。’這是一種解釋,，說法也沒錯,，但是我要求從三甲醫(yī)院的功能定位解釋，衛(wèi)生部定位三甲醫(yī)院就是側重急危重癥,，開藥是社區(qū)醫(yī)院的定位,。如果改革半天，開藥的任務還在三甲醫(yī)院,，三甲醫(yī)院怎么看重癥,？盡量把開藥的人轉出去。所以我強調把目的和意義講清楚,?！?/p>

患者的這種“不適應癥”一度導致朝陽醫(yī)院滿意度降低，有些記者采訪陳勇時把這一問題歸為“醫(yī)改后帶來的新看病難”,，陳勇回應到,，那不叫看病難，而是開藥難,，“開藥本來就不是我們該干的,。按照《三級綜合醫(yī)院評審標準》，三甲醫(yī)院的職能是在高質量綜合性醫(yī)療服務的基礎上,，提供高水平的?？品?。承擔危急重癥和疑難病診治任務。我們?yōu)槭裁匆o那些開藥的病人開藥呢,？他們就不應該在我這,，他們應該回社區(qū)醫(yī)院。說社區(qū)醫(yī)院沒藥,，那是政府要解決的事,。如果政府和社區(qū)醫(yī)院層面解決不了要三甲醫(yī)院解決。那我們什么時候能真正回歸于三甲醫(yī)院??？但這些事真正推行起來，就要頂著患者的抱怨,、媒體的關注甚至領導的批評,，改革也是需要魄力和勇氣的?！?/p>

類似感覺陳勇并不陌生,。1990年代后期，剛過而立之年的陳勇出任科室副主任,，上任之初科室的績效很差,，通過調研他發(fā)現(xiàn)原因是分配機制不太好，于是重新制定了科學的分配機制,，調動大家積極性,。“因為改革觸及個人利益,，有很多年歲比我高的醫(yī)生,、曾經帶我的老師還有我的同學，都有這樣那樣的意見,。但我認定這樣做是能成的,，就堅持。你們來辯論,，你講你的理由我講我的理由,，說得過我我就改，說不過我我就不改,?！眻猿值慕Y果是，一個月后科室改革初見成效,，兩個月后科室績效從院里倒數(shù)三名進入到正數(shù)三名,。“這給我?guī)淼恼鸷澈艽?。聽說那個科室現(xiàn)在還在沿用我當年的績效考核基本思路,，當然具體做法大大超越了當年,。”這種震撼感陳勇至今記憶猶新,，頂住壓力果斷行事的作風影響他直到今天,。

作為北京市醫(yī)改方案起草人之一,，陳勇素與北京醫(yī)改關系密切,。2009年，北京市為配合全國新一輪醫(yī)改籌備成立醫(yī)改辦,，時任北京市中醫(yī)藥管理局辦公室副主任的陳勇被抽調到這個新機構工作,。“當醫(yī)改辦編制還沒批下來時,，先成立了松散機構,，記得叫北京市醫(yī)改方案起草小組。小組由我們幾個來自市中醫(yī)管理局,、市發(fā)改委,、市財政局等委辦局的人組成，牽頭人正是現(xiàn)在北京醫(yī)改辦主任韓曉芳,。我們?yōu)楸本┦衅鸩萘酸t(yī)改方案,，我是最早參與的成員之一?！?/p>

在這一輪方案制定過程中,，陳勇作為中醫(yī)領域代表，牽頭完成所有涉及中醫(yī)的改革內容調研和執(zhí)筆工作,。在“構建醫(yī)療服務體系,、基層醫(yī)療中中醫(yī)藥的作用，醫(yī)保政策,，包括人才培養(yǎng)等等”方面,，提出很多建議和意見。在此期間,，陳勇還受北京市政府委托,，起草《北京市人民政府關于促進首都中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的意見》，他組織若干專家進行論證,，并作為主要執(zhí)筆者完成草案,，而今《意見》中多項條款已經落實并履行至今。其中“在公立中醫(yī)院實行中醫(yī)特色服務年度考核制度”規(guī)定北京市屬公立中醫(yī)院收入與財政補償掛鉤,，考核合格的中醫(yī)醫(yī)療機構人員基本工資,、津貼由財政全額撥款，這一重要舉措,，使北京20多家公立中醫(yī)院改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”,、“以西養(yǎng)中”的經營狀況,，“吃上皇糧”。

2010年陳勇調任朝陽醫(yī)院黨委副書記,，與醫(yī)改工作短暫分離,。“沒想到2011年搞公立醫(yī)院試點改革時,，我又被醫(yī)院抽調去參與公立醫(yī)院改革方案起草,，相當于又接上頭了。當年北京市醫(yī)改方案起草小組的老同事,，都已經成為醫(yī)改辦成員了,，我的角色變?yōu)樵悍酱恚沓栣t(yī)院進行調研,?！?/p>

持續(xù)而密集地參與醫(yī)改方案起草工作，從醫(yī)改路線設計者到改革前沿執(zhí)行者,，陳勇對醫(yī)改有著更多思考,。“千萬別將醫(yī)改叫成改醫(yī),。醫(yī)學面對的不簡簡單單是疾病問題,，它跟整個社會的發(fā)展、環(huán)境,、人口等等因素是密切相關的,。所以醫(yī)改絕不是改醫(yī)，它需要整個社會方方面面的力量協(xié)助,。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)與民生緊密聯(lián)系,，其改革和調整一定是全社會各行各業(yè)都要做出相應調整?！?/p>

即便是“不歸三甲醫(yī)院管”的病人分流問題,，陳勇也以一己之力不斷探索著。2014年5月,，朝陽醫(yī)院13個科室的專家,，入駐河北燕郊的河北燕達國際醫(yī)院?！斑^去,，大醫(yī)院因為集中了優(yōu)質醫(yī)療資源，病患云集,，造成看病難,；而小醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院則長年‘吃不飽’，門可羅雀,，造成醫(yī)療資源浪費,。如何改變這種旱澇不均的局面？組建醫(yī)聯(lián)體就是一種探索：讓大醫(yī)院的醫(yī)生去基層醫(yī)院坐診,，從而帶動大醫(yī)院的慢性病人去基層醫(yī)院康復,。當?shù)鼐用裨诩议T口就可以享受到北京三級甲等醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源?！?/p>

這是陳勇樂于看到的景象,。因為兒時母親身體不好，他小學時就曾搬著小板凳到北京協(xié)和醫(yī)院門外排長隊為母親掛號,，熬一夜才掛上一個下午的號,。名醫(yī)難尋和妙手回春,，讓他心中充滿對“神醫(yī)”的崇敬之情,，也萌發(fā)讓更多人看上病、看好病的愿景,。懷揣做一名“神醫(yī)”的夢想,，陳勇考入北京中醫(yī)藥大學，從1986年畢業(yè)至今將近30年時間里,，他不曾離開臨床一線,。即便已出任三甲醫(yī)院院長，陳勇也盡力保持每周出一個上午門診,，心無旁騖看病,，加號到信息系統(tǒng)提示達到最上限為止。陳勇?lián)碛写笈∪朔劢z,，有的已跟隨他20多年時間,，他與很多人就這樣處出了親情。

走上管理崗位,，讓陳勇不得已放棄自己的個人專業(yè)夢想,，轉而在更廣層面上實現(xiàn)一名醫(yī)者的理想抱負。對于醫(yī)改這一世界范圍內公認的難題,，陳勇的理解是——公立醫(yī)院要力求找到質量,、效率和效益的平衡點。而今有機會站在北京公立醫(yī)院改革最前線,，陳勇說,，他愿為此付出努力。