家住康涅狄格州斯坦福市的珍妮斯失業(yè)已一年，沒有醫(yī)保,。前年夏天,，她突然感到胸口疼，被救護(hù)車送到距家約6公里的斯坦福醫(yī)院,。經(jīng)過幾小時診斷,，被告知是消化不良后就被打發(fā)走了,。然而，這個簡短的診斷竟花了她2.1萬美元：救護(hù)車費用995美元,、醫(yī)生診斷費3000美元,、醫(yī)院診療費1.7萬美元。
“美國是個‘病不起’的國家,?！眮砑~約10余年的張女士感慨，美國醫(yī)院的房子大,、設(shè)施好,，但收費也貴。前段時間,，她做宮外孕手術(shù),，從下午2時到醫(yī)院至第二天一早離開，花費2.8萬美元,。
假如不幸罹患癌癥,，治療費將是天文數(shù)字,。42歲的肖恩·雷基患上非霍奇金淋巴癌，慕名前往著名的安德森癌癥中心求治,。因剛開始科技創(chuàng)業(yè),，他沒錢購買價格較貴、保險范圍廣的綜合健康保險,，只得借錢治病,。僅檢查和初步化療就花費8.39萬美元。
據(jù)統(tǒng)計,，美國人均醫(yī)療費用8600美元,，是其他發(fā)達(dá)國家的2倍左右。美國醫(yī)院收費高的原因在于其醫(yī)療體系私有化,、壟斷化導(dǎo)致醫(yī)藥定價缺乏透明度,。
全美護(hù)士聯(lián)合工會（NNU）最新公布的資料顯示，美國部分醫(yī)院向病患收取的費用,，比實際治療成本高出10倍,。在雷基長達(dá)8頁的賬單上，記者透過讓人費解的術(shù)語和符號,，發(fā)現(xiàn)令人瞠目的收費：一劑治療癌癥的有效藥物“600毫克利妥昔單抗”,，安德森癌癥中心進(jìn)價3000至3500美元,，售價1.37萬美元。各種檢查項目也都大幅提價,，如“胸片,，正側(cè)位71020”標(biāo)價283美元，如果享受聯(lián)邦醫(yī)保,，成本價只有20.44美元,。雷基的化驗費用累計達(dá)1.5萬美元，實際成本僅幾百美元,。
市場化導(dǎo)向在美國醫(yī)療體系中被過分強調(diào),。在創(chuàng)收與發(fā)展的利益驅(qū)使下，名義上是非營利性質(zhì)的醫(yī)院,，實際上成為全美最賺錢的機(jī)構(gòu),。2010年安德森癌癥中心的營業(yè)額達(dá)20.5億美元，利潤5.31億美元,，高達(dá)26%的利潤率可謂服務(wù)型企業(yè)的奇跡,。NNU公布的資料表明，過去近20年里,，美國醫(yī)院收費一直呈上漲趨勢,。蘭德公司統(tǒng)計，過去10年,，美國家庭平均月收入增加近2000美元,，其中40%用于日益昂貴的醫(yī)療花費。
1/8人口“裸險”—缺乏穩(wěn)定保障,，78%的個人破產(chǎn)緣于付不起醫(yī)療賬單“看病貴不貴,，關(guān)鍵在保費?！庇^察美國人看病貴不貴,，還應(yīng)看美國的醫(yī)療保障水平。
邁克曾受雇于紐約一家大公司,，那時公司給他全家購買了醫(yī)療保險,。后來他工作變動，來到一家剛成立的小公司,。由于該公司不能為其全家提供醫(yī)療保險,，邁克的妻子只好自費投保，可是保險公司均以他們6歲的兒子患有多動癥為由拒保,。盡管也有政府專為兒童提供的醫(yī)療救助,，但邁克收入水平高于申請標(biāo)準(zhǔn)無法獲得。為了維持兒子的藥物治療，他們每個月要掏300美元的醫(yī)藥費,，再加每次150美元的醫(yī)生問診費,。
“美國多數(shù)公司及政府機(jī)構(gòu)都為員工及其家人購買醫(yī)療保險,，但在奧巴馬醫(yī)改前這只是公司福利,，不是法律要求，因此一些小企業(yè)出于成本考慮并不提供,?！奔易〖~約長島的曾志雄介紹說，在高度市場化的醫(yī)療體制下,，美國保險公司為了規(guī)避風(fēng)險,，接受個人投保前，先對參保人的收入水平,、身體狀況等進(jìn)行評估,，若覺得這筆生意劃不來，就會拒?；蛘唛_出“天價”保金,。
如果付不起這筆保費，又沒有邁克一樣的自付能力,，患者就坐以待斃嗎,？
“美國的醫(yī)保模式以商業(yè)健康保險為主，公共醫(yī)療保障為輔,。”中國人民大學(xué)醫(yī)改中心主任王虎峰解釋,，美國醫(yī)保體系主要依靠三個支柱：第一個支柱是商業(yè)醫(yī)保,。主要由雇主以團(tuán)體形式購買，費用與雇員分擔(dān),，覆蓋人群占六成,，但將年老、失業(yè)者排除在外,。
后者怎么辦,？政府出面建立另外兩個支柱：向65歲以上老年人或符合一定條件的65歲以下殘疾人提供“老年和殘障健康保險”（Medicare）；為貧困兒童和家庭提供的醫(yī)療補助（Medicaid）,。兩者惠及人群逾一億,，約占全美人口的1/3。
相比可吃醫(yī)療“免費午餐”的窮人,，處境艱難的是像邁克這樣“兩頭都不占”的中低收入者,。新墨西哥州是該問題的重災(zāi)區(qū),，該州每4人中就有1人沒上醫(yī)保。
作為世界第一大經(jīng)濟(jì)體,，美國是發(fā)達(dá)國家中少數(shù)沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家,。金融危機(jī)爆發(fā)以來，美國失業(yè)人數(shù)增加使得失去醫(yī)療保險的人數(shù)劇增,。根據(jù)蓋洛普公司一項跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù),，過去6年里，買不起醫(yī)保者和不愿購買醫(yī)保的“無保族”上升了3.7%,，超過總?cè)丝诘?/8,。
7年前，從事IT行業(yè)的自由職業(yè)者艾倫購買了每月300美元的醫(yī)保,，后來這筆費用漲到600美元,，自認(rèn)年輕體健的艾倫“棄保”,。沒想到“裸險”第三年,，他胃潰瘍發(fā)作，緊急之下只能接受手術(shù)治療,。出院回家后,，一張接踵而至的12萬美元賬單讓他傻了眼，付不起錢就要破產(chǎn),。
隨著醫(yī)療收費的持續(xù)上漲,，保險公司要么增加保費，要么削減保險覆蓋內(nèi)容,，增加自費項目,，即使有保險者也無穩(wěn)定的醫(yī)療保障。哈佛大學(xué)的一項研究表明,，78%的個人破產(chǎn),，是因為付不起醫(yī)療賬單。
動了誰的奶酪—不僅觸犯了利益集團(tuán)的神經(jīng),，也沒得到多數(shù)民眾的支持醫(yī)保是美國政府財政支出的最大項目,，每年超過2萬億美元，是經(jīng)合組織（OECD）國家中最高的,。然而,，與巨額花費不相稱的是醫(yī)療保障的低效率。美國人均壽命僅居世界第三十七位,。
正是在這樣的背景下,，奧巴馬在2008年競選時就承諾，一旦當(dāng)選，首要任務(wù)就是徹底改革美國的醫(yī)療體系,，有效控制不斷上升的醫(yī)保費用,。2010年3月，奧巴馬推動《患者保護(hù)與平價醫(yī)療法案》通過,，輿論則簡稱為“奧巴馬醫(yī)改”,。2014年1月，法案實施生效,。
艾倫患多動癥的兒子是“奧巴馬醫(yī)改”的受益者。該法案的核心之一,，是要求保險公司對既有病史者不能拒?；蛱岣弑ＹM，同時規(guī)定,，26歲以下的年輕人在找到工作并得到雇主提供的醫(yī)保前,，可繼續(xù)被涵蓋在以父母保險為基礎(chǔ)的“家庭計劃”中。
奧巴馬醫(yī)改的目標(biāo)之一是實現(xiàn)“全民醫(yī)?！?。自2013年10月啟動醫(yī)改登記以來，許多美國人依靠政府補貼,，生平第一次買到醫(yī)療保險,。應(yīng)該說，奧巴馬醫(yī)改本質(zhì)上是一項擴(kuò)大社會福利的“良政”,。然而,，從出臺到實施，該法案一直飽受爭議,，阻力重重,。不僅共和黨始終不遺余力地阻撓，就連民主黨陣營的大產(chǎn)業(yè)工會也表示不滿,。多項民調(diào)顯示，自2009年以來,，反對者始終多于支持者,。
人們對改革的評判更多基于切身利益。奧巴馬醫(yī)改不僅觸犯了利益集團(tuán)的神經(jīng),，也沒得到多數(shù)民眾的支持,。
“在醫(yī)生眼里，奧巴馬是在劫富濟(jì)貧。他的醫(yī)改法案讓醫(yī)生,，特別是內(nèi)科和外科醫(yī)生掙錢難,。”在得克薩斯州達(dá)拉斯市阿靈頓醫(yī)學(xué)中心工作的內(nèi)科醫(yī)生閆偉說,，“我現(xiàn)在每個月看400多名患者,，干得雖多，收入?yún)s上不去,?！庇捎谛箩t(yī)改不允許醫(yī)生拒絕不同種類保險的患者，而從奧巴馬政府保險用戶中得到的報銷明顯少于商業(yè)保險用戶,，之前以治療商業(yè)保險患者為主的醫(yī)生收入大幅縮水,。
該法案出臺前，一些自由職業(yè)者尤其年輕人是不買醫(yī)療保險的,。奧巴馬醫(yī)改法案要求所有人都必須投保,，否則面臨罰款。許多人因此認(rèn)為,，這等于強制年輕體健者為年老體弱者埋單,。
強制所有人投保，那些買不起保險的窮人怎么辦,？政府掏錢,。政府錢從哪里來？羊毛出在羊身上,。奧巴馬醫(yī)改法案不僅要對保險公司,、藥企、醫(yī)療器械商加稅,，而且要對年收入超過20萬美元的個人或年收入超過25萬美元的家庭加稅,。這等于讓富人為窮人埋單。
可是勞動者聚集的大工會為何也抱怨,？在美國,，只有大規(guī)模產(chǎn)業(yè)中的工人才能組成有話語權(quán)的工會，他們與保險公司談判時,，拿到的折扣遠(yuǎn)優(yōu)于小工會和沒有工會的自由職業(yè)者,。奧巴馬醫(yī)改將醫(yī)保費用平均化，意味著大公司的保費上升,。這等于讓勞動者中的強勢集團(tuán)為弱勢群體埋單,。
“去年，中產(chǎn)家庭的醫(yī)保費明顯上漲,?！奔易〖~約市羅斯福島的彭永波一家使用的是公司提供的商業(yè)醫(yī)保,，險種沒變，但保費提高,?！耙郧翱醇彝メt(yī)生自付15美元問診費，今年漲到30美元,。急診費由30美元漲到100美元,。”
中產(chǎn)階級不滿,，失業(yè)者也不買賬,。新法案強制雇主為全職雇員上繳醫(yī)療保險。為此,，企業(yè)更不愿意雇人,，或者裁員甚至減少雇員的工作時間。這自然招致金融危機(jī)期間視溫飽大于看病問題的失業(yè)者的抱怨,。
“奧巴馬醫(yī)改是犧牲大眾的效率換取小眾的公平,。”紐約法拉盛安心診所醫(yī)生安健強博士認(rèn)為,。
奧巴馬醫(yī)改使少數(shù)“無保族”受益,，但增加了多數(shù)人的負(fù)擔(dān)，對當(dāng)下美國醫(yī)療體系最棘手的問題,，即浪費嚴(yán)重,、成本過高、運轉(zhuǎn)低效帶來的醫(yī)療費用上漲,，它卻不是有效的“藥方”,。
