多年前，我在德國(guó)德累斯頓州立（公立）醫(yī)院進(jìn)修,。一次,，我跟著負(fù)責(zé)帶我的顧問(wèn)醫(yī)生Dr.Weber準(zhǔn)備去做手術(shù)，路經(jīng)病房走廊碰到一中年人,，Dr.Weber沖他點(diǎn)了頭,，并介紹：這是來(lái)自中國(guó)的林教授，來(lái)德國(guó)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流訪問(wèn),。這中年人立刻很熱情地歡迎我,，并自我介紹他是這里的院長(zhǎng),。我一聽是院長(zhǎng),，敬仰之情油然而生，趕緊對(duì)他的歡迎表示感謝,。然而,，分手后Dr.Weber卻對(duì)我說(shuō)：“我們不用去理他，他不是醫(yī)生,，他只是個(gè)院長(zhǎng),，只負(fù)責(zé)管理醫(yī)院一些財(cái)務(wù)收支之類的活,。”我一聽傻了眼,，心想院長(zhǎng)不應(yīng)該是一個(gè)醫(yī)院的權(quán)威,、醫(yī)院個(gè)個(gè)都怕他敬畏他的人嗎？但從Weber的口氣可以聽出：在他眼里,，醫(yī)院醫(yī)生才是最了不起的,，而院長(zhǎng)充其量就是一個(gè)管理者，負(fù)責(zé)管理醫(yī)院的正常運(yùn)作和財(cái)務(wù)狀況,。

后來(lái)我才逐漸了解到,，西方的醫(yī)院管理和中國(guó)截然不同：公立醫(yī)院由政府出資建設(shè),、購(gòu)買設(shè)備儀器和雇用醫(yī)生護(hù)士，同時(shí)聘請(qǐng)一位衛(wèi)生管理專業(yè)的人當(dāng)院長(zhǎng)（相當(dāng)于CEO）,，由院長(zhǎng)組閣形成醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì),。政府根據(jù)醫(yī)院配置的人員床位數(shù)，按比例下達(dá)指標(biāo)給院長(zhǎng),，如每年必須治療多少病人,，完成多少手術(shù)等。院長(zhǎng)根據(jù)政府下達(dá)的任務(wù)來(lái)管理運(yùn)作這個(gè)醫(yī)院,。在這種模式下,，醫(yī)生是自由職業(yè)者，他和政府簽訂每月或每周在公立醫(yī)院完成多少工作量,，賺多少錢,，其他時(shí)間醫(yī)生可以有自己的診所，也可去其他私立醫(yī)院上班,。假設(shè)他已經(jīng)完成約定的醫(yī)療任務(wù),，院長(zhǎng)根本管不了他。醫(yī)生的資歷職稱認(rèn)定,，那是行業(yè)協(xié)會(huì)的事,，和院長(zhǎng)也無(wú)關(guān)系；醫(yī)生的道德規(guī)范,，多數(shù)是交由市場(chǎng)去評(píng)判,，還有就是保險(xiǎn)公司會(huì)盯著，當(dāng)然醫(yī)院管理部門也會(huì)監(jiān)管,。至于病人費(fèi)用的支付,，政府是用購(gòu)買服務(wù)的方式來(lái)資助病人的醫(yī)療費(fèi)用：政府將錢打入保險(xiǎn)公司（多數(shù)是私營(yíng)保險(xiǎn)公司），由保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間發(fā)生費(fèi)用關(guān)系。至于藥價(jià),，也是由醫(yī)院-保險(xiǎn)-醫(yī)藥公司共同確定,，市場(chǎng)起了很大調(diào)節(jié)作用。這么多年來(lái),，我又訪問(wèn)了多家美國(guó)和澳洲的醫(yī)院,。可以說(shuō),，西方的醫(yī)療運(yùn)作方式基本是遵循以上原則,。

回顧中國(guó)的醫(yī)院和醫(yī)生執(zhí)業(yè)管理，我們不得不承認(rèn),，從體制機(jī)制上,，距離發(fā)達(dá)國(guó)家還差距甚大。雖說(shuō)國(guó)家對(duì)醫(yī)改下了很大的決心和功夫,，在提供給患者的社保醫(yī)保方面有很大的改善,，讓許多病人得到及時(shí)合理的醫(yī)療。但是,，民眾對(duì)醫(yī)療價(jià)格,、醫(yī)療服務(wù)仍然意見(jiàn)很大，醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化,，醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)醫(yī)改的現(xiàn)狀更是頗多怨言,，工作積極性受挫。目前醫(yī)改究竟該何去何從,，各方并未達(dá)成共識(shí),。如果我們深入地思考，就不難看出,，醫(yī)改存在如此多和嚴(yán)重的問(wèn)題,，關(guān)鍵在于源頭，即根本的規(guī)則沒(méi)動(dòng),。就像一個(gè)人,，中樞系統(tǒng)指揮中心沒(méi)改變，要讓四肢行動(dòng),，只能強(qiáng)加外力,，讓它們被動(dòng)活動(dòng)，而外力一疲勞,，它們又回到原來(lái)狀態(tài),。

針對(duì)目前醫(yī)療的亂象，起碼有三點(diǎn)是根本的原因：第一是有關(guān)方面不將醫(yī)療事業(yè)當(dāng)成一種必要的社會(huì)責(zé)任承擔(dān)起來(lái),，而是將這種責(zé)任當(dāng)成包袱推卸給醫(yī)院本身,，讓它像營(yíng)利單位一樣去養(yǎng)活自己。第二是醫(yī)院的行政化,。院長(zhǎng)是有級(jí)別的“官”,，而不是真正意義上的管理者，院長(zhǎng)沒(méi)辦法按自己的思路和意圖對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理,。但凡醫(yī)院建設(shè),、設(shè)備購(gòu)置、藥品采購(gòu),、服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格,，無(wú)不受制于各部門，他們美其名曰規(guī)范和監(jiān)管,，其實(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足服務(wù)病人的需求,，甚至有的是“卡”住醫(yī)院的醫(yī)療和服務(wù)，給醫(yī)院添亂,。第三是醫(yī)生并非與國(guó)際制度接軌的自由職業(yè)者,，基本上還持半個(gè)“鐵飯碗”，所以醫(yī)生一旦進(jìn)入公立醫(yī)院,，其收入及事業(yè)途徑基本未受醫(yī)療市場(chǎng)化調(diào)節(jié),，不存在西方醫(yī)生那種“沒(méi)病人就沒(méi)飯吃”的危機(jī)感，所以市場(chǎng)機(jī)制對(duì)醫(yī)生基本上沒(méi)能起到杠桿調(diào)節(jié)作用,。

中國(guó)醫(yī)改要繼續(xù)往前走,，關(guān)鍵是公立醫(yī)院的深入改革,，而這種改革，不是改醫(yī)院,、改醫(yī)生,，而是要改變政府的理念和政府的體制及相關(guān)規(guī)則。最根本的,，就是要從以上三部分根源性規(guī)則入手：一是大幅提高對(duì)公立醫(yī)院的投入,；二是去除醫(yī)院行政化；三是回歸醫(yī)生自由職業(yè)化,。只要采取“老人老政策,，新人新政策”的做法，逐漸將以上理念滲入到現(xiàn)有醫(yī)療體制中,，則有望5-8年后,，我國(guó)醫(yī)療狀況能有較明顯改善。