多年前,，我在德國德累斯頓州立（公立）醫(yī)院進(jìn)修,。一次，我跟著負(fù)責(zé)帶我的顧問醫(yī)生Dr.Weber準(zhǔn)備去做手術(shù),，路經(jīng)病房走廊碰到一中年人,，Dr.Weber沖他點(diǎn)了頭，并介紹：這是來自中國的林教授,，來德國進(jìn)行學(xué)術(shù)交流訪問,。這中年人立刻很熱情地歡迎我，并自我介紹他是這里的院長,。我一聽是院長,，敬仰之情油然而生，趕緊對他的歡迎表示感謝,。然而,，分手后Dr.Weber卻對我說：“我們不用去理他，他不是醫(yī)生,，他只是個(gè)院長，只負(fù)責(zé)管理醫(yī)院一些財(cái)務(wù)收支之類的活,?！蔽乙宦犐盗搜郏南朐洪L不應(yīng)該是一個(gè)醫(yī)院的權(quán)威,、醫(yī)院個(gè)個(gè)都怕他敬畏他的人嗎,？但從Weber的口氣可以聽出：在他眼里，醫(yī)院醫(yī)生才是最了不起的,，而院長充其量就是一個(gè)管理者,，負(fù)責(zé)管理醫(yī)院的正常運(yùn)作和財(cái)務(wù)狀況。

后來我才逐漸了解到，西方的醫(yī)院管理和中國截然不同：公立醫(yī)院由政府出資建設(shè),、購買設(shè)備儀器和雇用醫(yī)生護(hù)士,，同時(shí)聘請一位衛(wèi)生管理專業(yè)的人當(dāng)院長（相當(dāng)于CEO），由院長組閣形成醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì),。政府根據(jù)醫(yī)院配置的人員床位數(shù),，按比例下達(dá)指標(biāo)給院長，如每年必須治療多少病人,，完成多少手術(shù)等,。院長根據(jù)政府下達(dá)的任務(wù)來管理運(yùn)作這個(gè)醫(yī)院,。在這種模式下，醫(yī)生是自由職業(yè)者,，他和政府簽訂每月或每周在公立醫(yī)院完成多少工作量,，賺多少錢，其他時(shí)間醫(yī)生可以有自己的診所,，也可去其他私立醫(yī)院上班,。假設(shè)他已經(jīng)完成約定的醫(yī)療任務(wù)，院長根本管不了他,。醫(yī)生的資歷職稱認(rèn)定,，那是行業(yè)協(xié)會(huì)的事，和院長也無關(guān)系,；醫(yī)生的道德規(guī)范,，多數(shù)是交由市場去評(píng)判，還有就是保險(xiǎn)公司會(huì)盯著,，當(dāng)然醫(yī)院管理部門也會(huì)監(jiān)管,。至于病人費(fèi)用的支付，政府是用購買服務(wù)的方式來資助病人的醫(yī)療費(fèi)用：政府將錢打入保險(xiǎn)公司（多數(shù)是私營保險(xiǎn)公司）,，由保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間發(fā)生費(fèi)用關(guān)系,。至于藥價(jià)，也是由醫(yī)院-保險(xiǎn)-醫(yī)藥公司共同確定,，市場起了很大調(diào)節(jié)作用,。這么多年來，我又訪問了多家美國和澳洲的醫(yī)院,?？梢哉f，西方的醫(yī)療運(yùn)作方式基本是遵循以上原則,。

回顧中國的醫(yī)院和醫(yī)生執(zhí)業(yè)管理,，我們不得不承認(rèn)，從體制機(jī)制上,，距離發(fā)達(dá)國家還差距甚大,。雖說國家對醫(yī)改下了很大的決心和功夫，在提供給患者的社保醫(yī)保方面有很大的改善,，讓許多病人得到及時(shí)合理的醫(yī)療,。但是，民眾對醫(yī)療價(jià)格,、醫(yī)療服務(wù)仍然意見很大,，醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化，醫(yī)院和醫(yī)生對醫(yī)改的現(xiàn)狀更是頗多怨言,，工作積極性受挫,。目前醫(yī)改究竟該何去何從,，各方并未達(dá)成共識(shí)。如果我們深入地思考,，就不難看出,，醫(yī)改存在如此多和嚴(yán)重的問題，關(guān)鍵在于源頭,，即根本的規(guī)則沒動(dòng),。就像一個(gè)人，中樞系統(tǒng)指揮中心沒改變,，要讓四肢行動(dòng),，只能強(qiáng)加外力，讓它們被動(dòng)活動(dòng),，而外力一疲勞,，它們又回到原來狀態(tài)。

針對目前醫(yī)療的亂象,，起碼有三點(diǎn)是根本的原因：第一是有關(guān)方面不將醫(yī)療事業(yè)當(dāng)成一種必要的社會(huì)責(zé)任承擔(dān)起來,，而是將這種責(zé)任當(dāng)成包袱推卸給醫(yī)院本身，讓它像營利單位一樣去養(yǎng)活自己,。第二是醫(yī)院的行政化,。院長是有級(jí)別的“官”，而不是真正意義上的管理者,，院長沒辦法按自己的思路和意圖對醫(yī)院進(jìn)行管理,。但凡醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備購置,、藥品采購,、服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格,，無不受制于各部門,，他們美其名曰規(guī)范和監(jiān)管，其實(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足服務(wù)病人的需求,，甚至有的是“卡”住醫(yī)院的醫(yī)療和服務(wù),，給醫(yī)院添亂。第三是醫(yī)生并非與國際制度接軌的自由職業(yè)者,，基本上還持半個(gè)“鐵飯碗”,，所以醫(yī)生一旦進(jìn)入公立醫(yī)院，其收入及事業(yè)途徑基本未受醫(yī)療市場化調(diào)節(jié),，不存在西方醫(yī)生那種“沒病人就沒飯吃”的危機(jī)感,，所以市場機(jī)制對醫(yī)生基本上沒能起到杠桿調(diào)節(jié)作用。

中國醫(yī)改要繼續(xù)往前走,，關(guān)鍵是公立醫(yī)院的深入改革，而這種改革,，不是改醫(yī)院,、改醫(yī)生，而是要改變政府的理念和政府的體制及相關(guān)規(guī)則,。最根本的,，就是要從以上三部分根源性規(guī)則入手：一是大幅提高對公立醫(yī)院的投入；二是去除醫(yī)院行政化,；三是回歸醫(yī)生自由職業(yè)化,。只要采取“老人老政策，新人新政策”的做法,，逐漸將以上理念滲入到現(xiàn)有醫(yī)療體制中,，則有望5-8年后，我國醫(yī)療狀況能有較明顯改善,。