2014年是“醫(yī)改徘徊年”，表現(xiàn)在理論和實(shí)踐兩個(gè)方面。理論上,，主要是對(duì)已確定的政府主導(dǎo)和公益性的醫(yī)改方向，出現(xiàn)了比較強(qiáng)烈的“另起爐灶”的聲音,。自本世紀(jì)初醞釀本次醫(yī)改以來(lái),，一直就存在著政府主導(dǎo)、公益性方向和市場(chǎng)主導(dǎo),、多元化方向的爭(zhēng)論,。2009年中共中央6號(hào)文件確定了政府主導(dǎo)和公益性的方向，但是爭(zhēng)論并未停止,，而是以其他的方式繼續(xù)進(jìn)行,。

2013年底以來(lái)，一些主張醫(yī)改應(yīng)重回市場(chǎng)化道路的聲音逐漸增強(qiáng),。這種觀點(diǎn)的主要依據(jù)包括：第一,，十八屆三中全會(huì)提出“市場(chǎng)起決定性作用”，政府“開(kāi)門(mén)第一件事”就是放權(quán)讓利,，醫(yī)療當(dāng)然也是如此,；第二，現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)增速下降,，財(cái)政力不從心,，不可能再拿出大量資金；第三,，2013年以來(lái),，有關(guān)部委相繼出臺(tái)了鼓勵(lì)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展、鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)（以“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”為名義）發(fā)展,、放寬社會(huì)資本辦醫(yī)限制,、放開(kāi)非公立醫(yī)院服務(wù)價(jià)格、嚴(yán)格限制公立醫(yī)院發(fā)展的政策,。

但與此同時(shí),，另一些觀點(diǎn)則針?shù)h相對(duì)。他們指出,，“發(fā)揮市場(chǎng)的決定性作用”和“更好發(fā)揮政府作用”是不可分割的兩個(gè)方面,，即使是在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，也不能只講市場(chǎng)的作用,，而不講政府的作用,，就更不用說(shuō)醫(yī)療等民生領(lǐng)域了。在醫(yī)改所有的措施中,，發(fā)展社會(huì)辦醫(yī),、搞健康服務(wù)業(yè)，只是錦上添花,，而公益性和“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”是雪中送炭,，健康服務(wù)業(yè)只是醫(yī)改的一個(gè)分支，而不是主體,，更不能替代醫(yī)改的地位,。還有觀點(diǎn)認(rèn)為，發(fā)改委因?yàn)榉锤瘮【腿∠幤穬r(jià)格管制,，實(shí)際上是從一個(gè)極端走到另一個(gè)極端,，是不負(fù)責(zé)任的懶政行為。

2013年,，在健康服務(wù)業(yè)新政的刺激下,，醫(yī)療領(lǐng)域的投資十分活躍。這對(duì)于增加醫(yī)療資源,、提供多元化服務(wù),、滿足老齡化和高端人群的需要有一定的作用。但同時(shí),，也出現(xiàn)了一些不科學(xué),、不理性的亂象。市場(chǎng)一度過(guò)于樂(lè)觀地估計(jì)醫(yī)療服務(wù)業(yè)規(guī)模,，依據(jù)是：美國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到GDP的18.5%,，歐洲也達(dá)到10%以上，2020年中國(guó)GDP達(dá)到90萬(wàn)億元,，按10%計(jì)算衛(wèi)生總費(fèi)用就是9萬(wàn)億,，對(duì)比現(xiàn)在的3萬(wàn)億元，還有6萬(wàn)億元的增長(zhǎng)空間,，許多資本就是看著這一空間而躍躍欲試的,。但實(shí)際上，美國(guó)高昂的醫(yī)療費(fèi)用,，正是導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)力下降,、社會(huì)矛盾凸顯,、企業(yè)成本提高，最終誘發(fā)金融危機(jī)的原因,，中國(guó)并沒(méi)有條件承擔(dān)這樣高額的費(fèi)用,。一些投資者把買醫(yī)院、炒地皮作為掙快錢的手段,，還可能帶來(lái)新的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),。

除了指導(dǎo)思想和方向上產(chǎn)生分歧之外，醫(yī)改的實(shí)際工作進(jìn)展不快,，特別是公立醫(yī)院改革緩慢,，遲遲難以取得突破。

2012年之前,，醫(yī)改的重點(diǎn)是基層醫(yī)改,，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保全覆蓋，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）實(shí)行了基藥制度,，提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),，大大提高了就醫(yī)的可及性和便利性，這是歷史性的成就,。但與此同時(shí),，公立醫(yī)院的改革始終未能全面啟動(dòng)，公立醫(yī)院長(zhǎng)期存在的以藥養(yǎng)醫(yī),、藥品價(jià)格虛高,、藥品回扣、大處方大檢查的現(xiàn)象,，并沒(méi)有減少,，反而以更快的速度增加。醫(yī)院的人員工資和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)仍主要依靠服務(wù)收費(fèi)解決,，醫(yī)患之間仍存在利益沖突,。公立醫(yī)院費(fèi)用快速上升，完全抵消了基層醫(yī)改的成效,，而且給老百姓帶來(lái)了更重的負(fù)擔(dān),。

當(dāng)然，公立醫(yī)院改革并非沒(méi)有成功案例,。福建省三明市就是公立醫(yī)院改革中一個(gè)突出的亮點(diǎn),，在2014年引起了國(guó)務(wù)院分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部委以及全國(guó)業(yè)界的關(guān)注,。其改革的幾大措施均刺中要害：一是取消以藥養(yǎng)醫(yī),，通過(guò)招標(biāo)和嚴(yán)格監(jiān)管，擠出藥品流通環(huán)節(jié)的水分和腐敗,；二是醫(yī)務(wù)人員實(shí)行陽(yáng)光工資,，年薪最高一檔達(dá)到25萬(wàn)元，并且逐年增加,，以消除灰色收入的動(dòng)機(jī),；三是建立醫(yī)院和院長(zhǎng)績(jī)效考核制度,，并和院長(zhǎng)收入掛鉤,。三明市的改革成效十分顯著：2011年到2013年，次均住院費(fèi)用從4082元下降到3876元,，其中個(gè)人自付費(fèi)用從2193元下降到1560元,，全市藥品費(fèi)用從9億元下降到5.67億元。2014年前10個(gè)月,，藥占比下降到27.5%,，遠(yuǎn)低于全國(guó)和福建省40%以上的水平。

然而,，觸動(dòng)利益的改革總是會(huì)遇到反對(duì)聲音,。2014年，隨著三明醫(yī)改在全國(guó)的影響增大,，三明的改革受到過(guò)去依靠藥品流通環(huán)節(jié)利益鏈“潛規(guī)則”受益者們的反對(duì),，他們?cè)谖⑿诺刃旅襟w上掀起了反對(duì)三明醫(yī)改的輿論。當(dāng)然,，由于改革的成效是顯著的,，直接否定三明醫(yī)改并不容易，主要是間接地否定,，認(rèn)為三明醫(yī)改太特殊,、分管領(lǐng)導(dǎo)太強(qiáng)，其他地方不可復(fù)制,，是一個(gè)“孤例”,。這種觀點(diǎn)實(shí)際上是既得利益在作怪。北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任鐘東波指出：三明醫(yī)改針對(duì)的問(wèn)題具有普遍性,，采取的辦法具有普遍性,，改革的條件具有普遍性，將其推至全國(guó),，其實(shí)只需領(lǐng)導(dǎo)人的政治決心,。

三明醫(yī)改的成功，也揭示了全國(guó)醫(yī)改遲滯不前的原因,。醫(yī)改難,，首先難在利益關(guān)系固化，一些國(guó)內(nèi)外醫(yī)藥企業(yè)，通過(guò)商業(yè)賄賂,，把高價(jià)藥塞進(jìn)醫(yī)保目錄,，甚至出現(xiàn)了專門(mén)幫助藥企將藥品列入醫(yī)保目錄的公關(guān)公司。一些醫(yī)務(wù)人員出國(guó)旅游,、培訓(xùn),、子女上學(xué)，都由藥代一手安排,。醫(yī)藥流通和使用環(huán)節(jié)的利益鏈不打破,，一切改革措施都會(huì)被抵消。

回顧2012年之前,，之所以基層醫(yī)改推進(jìn)順利,，成效顯著，與把醫(yī)改辦設(shè)在綜合性改革部門(mén)有直接關(guān)系,。醫(yī)改涉及多個(gè)部門(mén),，衛(wèi)生部門(mén)主管醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和行業(yè)管理；人社部門(mén)管理醫(yī)保經(jīng)費(fèi),；發(fā)改部門(mén)管投資,、價(jià)格和藥品；財(cái)政部門(mén)管財(cái)政投入,。在綜合改革部門(mén)設(shè)置醫(yī)改辦,，地位比較超脫，執(zhí)行力強(qiáng),。

2013年機(jī)構(gòu)改革之后,，把國(guó)務(wù)院和地方各級(jí)醫(yī)改辦從發(fā)改委調(diào)整到衛(wèi)生部門(mén)，雖然實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)對(duì)口,，但是客觀上也削弱了改革的推動(dòng)力量,。這已經(jīng)成為當(dāng)前制約改革深化的體制上的原因，這一問(wèn)題在未來(lái)亟待盡早取得突破,。一些學(xué)者建議,，可以直接將醫(yī)改辦劃歸到中央改革領(lǐng)導(dǎo)小組，強(qiáng)力推動(dòng)改革,。

面對(duì)醫(yī)改徘徊不前的局面,，一些有責(zé)任感的人士紛紛提出呼吁。2014年年初和年底,，衛(wèi)生部原部長(zhǎng),、上一輪醫(yī)改方案的主要制定者之一高強(qiáng)在《人民日?qǐng)?bào)》和一次論壇上兩次批評(píng)公立醫(yī)院改革進(jìn)展緩慢，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制沒(méi)有建立起來(lái),，藥品生產(chǎn)和購(gòu)銷秩序仍比較混亂,，藥價(jià)虛高、商業(yè)賄賂和藥品回扣等問(wèn)題仍比較突出。

由于公立醫(yī)院改革推進(jìn)不力,，看病難,、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張的局面在剛剛過(guò)去的2014年更加嚴(yán)重,，引起了習(xí)近平等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的關(guān)注,。2014年年初，全國(guó)多地連續(xù)發(fā)生惡性傷醫(yī)事件,，給全國(guó)醫(yī)務(wù)人員的心理和實(shí)際工作都帶來(lái)很大沖擊,。在全國(guó)“兩會(huì)”上，習(xí)近平總書(shū)記指出：“必須維護(hù)醫(yī)院的正常秩序,、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全,，任何傷害醫(yī)護(hù)人員的違法行為都要依法嚴(yán)肅處理?！?/p>

2014年12月13日，習(xí)近平總書(shū)記到“醫(yī)改明星城市”江蘇鎮(zhèn)江考察,，并發(fā)表講話,。而他的講話，在關(guān)鍵時(shí)刻為醫(yī)改把關(guān)定向,，校正了醫(yī)改的方向,。這一講話明確指出：醫(yī)改的重點(diǎn)是“基本公共服務(wù)均等化”，而不是市場(chǎng)化,、多元化,，醫(yī)療衛(wèi)生工作的目標(biāo)是“全民健康”，而不是刺激GDP的增長(zhǎng),。這對(duì)兩年多來(lái)處在迷茫,、徘徊狀態(tài)的醫(yī)改來(lái)說(shuō)，是一個(gè)十分及時(shí)的指針,。

展望新的一年,，隨著反腐敗的深入、政府職能的到位,，以及三明等公立醫(yī)院改革已經(jīng)取得突破的地方示范效應(yīng),，再加上經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和財(cái)政收入增幅下降，醫(yī)?；饘⒚媾R更大的支出壓力,，醫(yī)改將有可能受到各種推力的綜合作用，盡快走出迷茫徘徊的局面,。顯然,，在經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的徘徊之后，2015年醫(yī)改將重新調(diào)整方向，也將成為醫(yī)改的關(guān)鍵年,。只有在理論與實(shí)踐層面把握醫(yī)改的基本宗旨,，破除強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)的干擾，大力推進(jìn)醫(yī)療體制改革,，才能早日實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”和“健康中國(guó)”的目標(biāo),。