第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院院長張永生指出,，合理用藥杜絕“燈下黑”，要將患者的需求放在第一位,，對癥開出處方,，開對處方。這家醫(yī)院的做法值得借鑒,，比如每月統(tǒng)計藥品金額,，對用量排名前10名進(jìn)行分析和干預(yù)，開發(fā)管理控制軟件,、對醫(yī)生開方進(jìn)行強制性檢查等,。這些措施有較強的約束力。但略顯不足的是,，這都屬于醫(yī)院的內(nèi)部管理與監(jiān)督,，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度與力度決定其效果，但態(tài)度和力度因人而異，因此既無法持續(xù)保證效果,，又難以照搬到其他醫(yī)院,。

合理用藥，除了醫(yī)院內(nèi)部的管理與監(jiān)督必不可少外,，更能發(fā)揮作用的,，是外部監(jiān)督，是制度的剛性約束,。而要做到這些,，在筆者看來，至少要先做到“一破兩立”,。

破,，就是要打破處方附帶其他功能的格局，使處方單純?yōu)橹尾》?wù),。處方本是用來開藥治病的,，但實際上，它還隨帶著太多其他功能,，比如,，醫(yī)院的收入、醫(yī)務(wù)人員的福利靠它,，更隱秘的是,，某些醫(yī)生的灰色收入也離不開它，藥商也巴望著它帶來更大的業(yè)績,，很多人都在圍繞“什么藥能夠進(jìn)入醫(yī)院,、醫(yī)生愿意開哪種藥”等問題而暗中較勁。若這些附帶功能不清除,，處方就不會單純?yōu)榱酥尾。湔_性及合適程度就會打折扣,。

立,，首先要建立起更加強勢的監(jiān)督主體，對醫(yī)生的處方實施更有效的監(jiān)督,。這個監(jiān)督主體,，既要具備藥學(xué)知識，又不能與醫(yī)生形成利益同盟,，能擔(dān)當(dāng)此任的,，只有藥師。因此,，在醫(yī)院內(nèi)部,，要讓藥師更具發(fā)言權(quán)，讓他們能直接否決醫(yī)生的不合格處方，并為患者提供用藥門診指導(dǎo),。其次,，可探索建立隸屬于社保機構(gòu)，或以獨立第三方形式存在的監(jiān)督隊伍,，接受患者投訴,，提供審方服務(wù)，對處方實施跟蹤與監(jiān)督,。

此外,，要建立更為科學(xué)的用藥評價機制，讓醫(yī)生開處方時心無雜念,。當(dāng)前,，醫(yī)生開藥要經(jīng)過一系列復(fù)雜的心理過程，具體到費用方面,，他得顧及“藥占比”,，避免所開藥品的價格超過看病總費用的一定比例。而要想讓這一指標(biāo)“正?！?，醫(yī)生既可減少開藥，更可增加檢查和治療,，以此來對沖藥價,，如此不僅不能控制用藥，反而促成醫(yī)療總費用的上漲,。因此,，有必要建立新的用藥評價機制，來取代或優(yōu)化“藥占比”,。

若只在現(xiàn)有管理制度下進(jìn)行修修補補,，也許會見到一些成效，但不能從根本上解決問題,?！捌啤笔菫榱舜蚱婆f有的利益格局，“立”是為了建立新秩序,，只有拿出先破后立的勇氣,，合理用藥、有序就診的醫(yī)療服務(wù),，才會早日到來,。