《綱要》的通過被認(rèn)為是標(biāo)志性事件。它意味著起自2009年的新醫(yī)改進(jìn)入下半場(chǎng),。之前,，政府主要從需求方發(fā)力，建立,、完善全民醫(yī)保,，以緩解看病貴問題;現(xiàn)在，政府把著眼點(diǎn)放在供給方,，重塑醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,，以改善看病難的狀況。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立表示,，《綱要》在一定程度上體現(xiàn)了國(guó)家全面深化改革的兩個(gè)大方向,，即發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的“決定作用”和“更好發(fā)揮政府作用”。不過,，他也提醒,，要避免“規(guī)劃規(guī)劃，墻上一掛”,，以保證紙上的內(nèi)容真正惠及百姓,。

在醫(yī)衛(wèi)界，一組數(shù)字一直在流傳：我國(guó)醫(yī)療資源百分之八十在城市,，其中三分之二又在大醫(yī)院,，而社區(qū)和農(nóng)村擁有的醫(yī)療資源嚴(yán)重不足。這導(dǎo)致了大醫(yī)院門庭若市，一號(hào)難求,，甚至出現(xiàn)了借機(jī)食利的號(hào)販子,，小診所則門可羅雀，無人問津,，其間的醫(yī)務(wù)工作者不得不另謀生路,。

“二八開”的數(shù)據(jù)未必精確，大小醫(yī)院的境遇描述也過于大而化之,，但是資源分布畸形的狀況卻是無疑的,，由此滋生的看病難也是有目共睹。連國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的領(lǐng)導(dǎo)也多次表示,，醫(yī)改面臨很多挑戰(zhàn),，首先一條即“醫(yī)療資源配置不合理，過多地集中在大城市,，過多地集中在大醫(yī)院,，這不適應(yīng)疾病譜的變化”。

北京大學(xué)教授劉國(guó)恩認(rèn)為,，《綱要》提出優(yōu)化資源配置是點(diǎn)到“病根”上了,。我們現(xiàn)在主要的毛病不是總量不足，按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公告,，目前,，我國(guó)每千人口醫(yī)生數(shù)、護(hù)士數(shù)均為2.05人,，雖與發(fā)達(dá)國(guó)家還有些差距,，但已并不懸殊。問題是現(xiàn)有資源沒有有效利用,，上面多下面少,，城里多村里少，浪費(fèi)寶貴的衛(wèi)生資源,，加劇很多人的“看病難”,、“看病貴”。

正因如此,，他非常贊成《綱要》中提到的“分級(jí)設(shè)置各類公立醫(yī)院,，縣級(jí)原則上設(shè)1個(gè)縣辦綜合性醫(yī)院和1個(gè)中醫(yī)類醫(yī)院”的措施?！耙粋€(gè)縣里有一所政府辦的縣醫(yī)院和一所政府辦的中醫(yī)院非常必要,，然后，將更多的空間騰出來給社會(huì)力量,，這有利于滿足不同人群的多層次需求”,。

不過，劉國(guó)恩也指出，解決資源錯(cuò)配還要政府有自我革命的勇氣和決心,?！皩?dǎo)致錯(cuò)配的原因很大程度上在于行政力量的主導(dǎo)，到現(xiàn)在,，我們的醫(yī)院還講級(jí)別,，這個(gè)是處級(jí)，那個(gè)是局級(jí),，我們的醫(yī)生還存在編制,，這個(gè)是城里的，那個(gè)是農(nóng)村的,，三六九等，各類歧視,，種種差別,，怎么可能不導(dǎo)致醫(yī)生拋棄社區(qū)和農(nóng)村呢?”

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長(zhǎng)、高級(jí)顧問劉庭芳則表示,，“如何讓規(guī)劃更有剛性?這是我最關(guān)心的問題,。”他說,，原有的衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃里也提到了合理設(shè)置醫(yī)院的說法,，但到了省、市一級(jí),，根本無法控制盲目擴(kuò)張,，有些地方醫(yī)院越來越大，制定的規(guī)劃形成虛設(shè),。如果沒有更為剛性的指標(biāo),，比如規(guī)定多大的人口規(guī)模需要多少醫(yī)院，縣一級(jí)和地市級(jí)很容易找到理由,，盲目擴(kuò)張,。

“規(guī)劃要有路線圖和時(shí)間表?！眲⑼シ颊f,，“如果留下一個(gè)空間,，地方上還會(huì)有理由拖著不辦,?！?/p>開門辦醫(yī)增量

《綱要》中提出，要大力發(fā)展社會(huì)辦醫(yī),。鼓勵(lì)社會(huì)力量與公立醫(yī)院共同舉辦新的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),、參與公立醫(yī)院改制重組,，支持發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團(tuán),。放寬中外合資,、合作辦醫(yī)條件,。

在劉遠(yuǎn)立看來,，這是《綱要》的亮點(diǎn)之一?！啊毒V要》重申了一些改革的原則,，固化了一些試點(diǎn)的成果，但是允許建立跨區(qū)域醫(yī)療結(jié)構(gòu)和鼓勵(lì)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院重組卻是新提法”,。

社會(huì)辦醫(yī)由來已久,。截至2014年，全國(guó)民營(yíng)醫(yī)院達(dá)到1.2萬個(gè),，在很多省市已占據(jù)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的半壁江山,。可是,，它的“功效”卻十分有限,。有些民營(yíng)醫(yī)院甚至淪為“廣告醫(yī)院”,，業(yè)務(wù)范圍就在“上三路”(指美容,、牙科,、皮膚病)和“下三路”(指性病、肝炎,、不孕不育癥)，聲名不佳,。分析其中原因，固然有民營(yíng)醫(yī)院自身的問題,，更多的卻是體制機(jī)制不順,。

一位民營(yíng)醫(yī)院的院長(zhǎng)稱,，盡管許多民營(yíng)醫(yī)院已經(jīng)通過多年努力逐步得到了老百姓的信任，但在政策層面上,，稅收、財(cái)政補(bǔ)貼,、工商管理費(fèi)等，讓一些起步較晚尚無積累的民營(yíng)醫(yī)院不堪重負(fù),。而優(yōu)秀醫(yī)生無法向民營(yíng)醫(yī)院流動(dòng)也是橫亙?cè)诎l(fā)展道路上的一座大山。

除了另立門戶艱難外,，合作加盟也是阻隔重重,。許多資本都對(duì)公立醫(yī)院青睞有加,，希望能夠投資參與，可是由于種種因素,，這條路總是不通,。

現(xiàn)在,，擋路的石頭在一個(gè)個(gè)被搬離。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)莊一強(qiáng)說,，社會(huì)資本辦醫(yī)的春天正在來臨,?！耙郧笆侵宦牁翘蓓?，現(xiàn)在已經(jīng)開始有人下樓了,。這兩年,，不僅原則性的文件多了,，一些可操作的實(shí)施性文件也出來了,，比如溫州的配套文件、北京的配套文件,，都是可落實(shí)的,。如果推廣開來，對(duì)于增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù),，緩解看病難,，一定會(huì)起到作用”。

他還提出,，不要把社會(huì)辦醫(yī)都弄成商業(yè)資本辦醫(yī),，一上來就是分蛋糕的，這種動(dòng)機(jī)當(dāng)然也可以,，但一般不長(zhǎng)遠(yuǎn),。“除了商業(yè)資本外,，我們還要大力鼓勵(lì)慈善力量辦醫(yī),，從政策和社會(huì)多方面引導(dǎo)不賺錢的資本辦醫(yī)院，辦一些真正的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”,。

劉庭芳也看好社會(huì)辦醫(yī)的前景,。他說,，“目前我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償嚴(yán)重不足，公益性弱化,，不得不賺錢保證發(fā)展,，引入民營(yíng)資本,，是最后能解決看病難,、看病貴的重要政策,。大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院也是國(guó)際通則。在美國(guó),、歐洲和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，都是以社會(huì)辦醫(yī)為主，美國(guó)只有不到15%的醫(yī)院是公立的,?！?/p>

劉國(guó)恩則建議,，政府應(yīng)該定出一些規(guī)則來,，什么樣的醫(yī)院適宜于政府來辦;什么樣的醫(yī)院政府盡可能不辦;什么樣的醫(yī)院可以公私合辦，要盡快有個(gè)章程出來,。

盡管《綱要》明確的前四項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)都與公立醫(yī)院息息相關(guān)，但是它還是專列了一項(xiàng)“加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革”：破除以藥補(bǔ)醫(yī),，理順醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格,，改革醫(yī)保支付方式，實(shí)行政事分開,、管辦分離，讓醫(yī)療服務(wù)更好為群眾除患解憂,。

事實(shí)上，長(zhǎng)期以來,，公立醫(yī)院改革一直被認(rèn)為是新醫(yī)改的核心和難點(diǎn),。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在不同場(chǎng)合分別表示過，沒有公立醫(yī)院改革的成功就沒有這一輪醫(yī)改的成功,。可是,，在過去幾年，公立醫(yī)院改革的成效卻很難被公眾所感知,。

今年1月8日,，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌在全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議上稱，2014年,，公立醫(yī)院改革取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展,，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)擴(kuò)大到1363個(gè)，2400多個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院破除以藥養(yǎng)醫(yī),，取消了藥品加成，調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，各級(jí)政府加大投入，初步構(gòu)建運(yùn)行新機(jī)制,。27個(gè)省還完成了試點(diǎn)縣衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)人不在醫(yī)院兼職的專項(xiàng)清理。

然而,，公立醫(yī)院改革仍然任重道遠(yuǎn)?！白屓罕姼惺艿结t(yī)改帶來的新變化”還需加快推進(jìn)改革,。

劉國(guó)恩說，《綱要》重申管辦分離,、政事分開，這是值得高興的,，我們需要更好地界定市場(chǎng)和政府的邊界，以發(fā)揮有形之手和無形之手的合力,。他以理順醫(yī)療領(lǐng)域的價(jià)格為例稱,，行政手段介入容易扭曲供需狀況,，從而導(dǎo)致越理越亂。過去,，醫(yī)療領(lǐng)域的價(jià)格是被政府的相關(guān)部門算出來固定住的，這肯定會(huì)有毛病,，現(xiàn)在,，放開了就對(duì)了?！罢畱?yīng)該去幫別人而不是取代別人,，更不是說把別人的手給砍掉”。

北京大學(xué)教授李玲也指出,，當(dāng)前,，公立醫(yī)院的諸多問題跟當(dāng)年政府撒手不管,、讓醫(yī)院自己創(chuàng)收有關(guān)，故而,，“公立醫(yī)院改革不是改醫(yī)院是改政府,，過去老盯著醫(yī)院改，是不對(duì)的,，是要改政府的職責(zé)和定位”,。

劉庭芳則表示，真正的管辦分開,，體現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)院制度,，院長(zhǎng)法人治理上，政府只能當(dāng)裁判員,，不能當(dāng)運(yùn)動(dòng)員,。管辦分開，應(yīng)該讓經(jīng)營(yíng)管理權(quán)交給醫(yī)院,，政府只管規(guī)劃,、計(jì)劃、監(jiān)管,。在新加坡,，衛(wèi)生部門把全國(guó)的醫(yī)院分成幾個(gè)集團(tuán)，衛(wèi)生部門不直接管醫(yī)院,，通過第三方集團(tuán)管,。

一位專家表示，業(yè)內(nèi)還有學(xué)者和官員直言“管辦分開是偽命題”,，政府的理念在部門之間,，也有較大的分歧，“大家不是不懂,，是權(quán)力還在博弈”,。