《綱要》的通過被認為是標志性事件,。它意味著起自2009年的新醫(yī)改進入下半場,。之前，政府主要從需求方發(fā)力,，建立,、完善全民醫(yī)保，以緩解看病貴問題;現在,，政府把著眼點放在供給方,，重塑醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,，以改善看病難的狀況,。

北京協和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長劉遠立表示，《綱要》在一定程度上體現了國家全面深化改革的兩個大方向,，即發(fā)揮市場在資源配置中的“決定作用”和“更好發(fā)揮政府作用”,。不過，他也提醒,，要避免“規(guī)劃規(guī)劃,，墻上一掛”，以保證紙上的內容真正惠及百姓,。

在醫(yī)衛(wèi)界,，一組數字一直在流傳：我國醫(yī)療資源百分之八十在城市，其中三分之二又在大醫(yī)院,，而社區(qū)和農村擁有的醫(yī)療資源嚴重不足,。這導致了大醫(yī)院門庭若市，一號難求,，甚至出現了借機食利的號販子,，小診所則門可羅雀，無人問津,，其間的醫(yī)務工作者不得不另謀生路,。

“二八開”的數據未必精確，大小醫(yī)院的境遇描述也過于大而化之,，但是資源分布畸形的狀況卻是無疑的,，由此滋生的看病難也是有目共睹,。連國家衛(wèi)計委的領導也多次表示，醫(yī)改面臨很多挑戰(zhàn),，首先一條即“醫(yī)療資源配置不合理,，過多地集中在大城市，過多地集中在大醫(yī)院,，這不適應疾病譜的變化”,。

北京大學教授劉國恩認為，《綱要》提出優(yōu)化資源配置是點到“病根”上了,。我們現在主要的毛病不是總量不足,，按照國家衛(wèi)計委公告，目前,，我國每千人口醫(yī)生數,、護士數均為2.05人，雖與發(fā)達國家還有些差距,，但已并不懸殊,。問題是現有資源沒有有效利用，上面多下面少,，城里多村里少,，浪費寶貴的衛(wèi)生資源，加劇很多人的“看病難”,、“看病貴”,。

正因如此，他非常贊成《綱要》中提到的“分級設置各類公立醫(yī)院,，縣級原則上設1個縣辦綜合性醫(yī)院和1個中醫(yī)類醫(yī)院”的措施,。“一個縣里有一所政府辦的縣醫(yī)院和一所政府辦的中醫(yī)院非常必要,，然后,，將更多的空間騰出來給社會力量，這有利于滿足不同人群的多層次需求”,。

不過,，劉國恩也指出，解決資源錯配還要政府有自我革命的勇氣和決心,?！皩е洛e配的原因很大程度上在于行政力量的主導，到現在,，我們的醫(yī)院還講級別,，這個是處級，那個是局級,，我們的醫(yī)生還存在編制,，這個是城里的,，那個是農村的，三六九等,，各類歧視,，種種差別，怎么可能不導致醫(yī)生拋棄社區(qū)和農村呢?”

清華大學醫(yī)院管理研究院院長,、高級顧問劉庭芳則表示,，“如何讓規(guī)劃更有剛性?這是我最關心的問題?！彼f,，原有的衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃里也提到了合理設置醫(yī)院的說法，但到了省,、市一級,，根本無法控制盲目擴張，有些地方醫(yī)院越來越大,，制定的規(guī)劃形成虛設,。如果沒有更為剛性的指標，比如規(guī)定多大的人口規(guī)模需要多少醫(yī)院,，縣一級和地市級很容易找到理由,，盲目擴張。

“規(guī)劃要有路線圖和時間表,?！眲⑼シ颊f，“如果留下一個空間,，地方上還會有理由拖著不辦?！?/p>開門辦醫(yī)增量

《綱要》中提出,，要大力發(fā)展社會辦醫(yī)。鼓勵社會力量與公立醫(yī)院共同舉辦新的非營利性醫(yī)療機構,、參與公立醫(yī)院改制重組,，支持發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團。放寬中外合資,、合作辦醫(yī)條件,。

在劉遠立看來，這是《綱要》的亮點之一,?！啊毒V要》重申了一些改革的原則，固化了一些試點的成果,，但是允許建立跨區(qū)域醫(yī)療結構和鼓勵社會資本參與公立醫(yī)院重組卻是新提法”,。

社會辦醫(yī)由來已久,。截至2014年，全國民營醫(yī)院達到1.2萬個,，在很多省市已占據全部醫(yī)療機構的半壁江山,。可是,，它的“功效”卻十分有限,。有些民營醫(yī)院甚至淪為“廣告醫(yī)院”，業(yè)務范圍就在“上三路”(指美容,、牙科,、皮膚病)和“下三路”(指性病、肝炎,、不孕不育癥),，聲名不佳。分析其中原因,，固然有民營醫(yī)院自身的問題,，更多的卻是體制機制不順。

一位民營醫(yī)院的院長稱,，盡管許多民營醫(yī)院已經通過多年努力逐步得到了老百姓的信任,，但在政策層面上，稅收,、財政補貼,、工商管理費等，讓一些起步較晚尚無積累的民營醫(yī)院不堪重負,。而優(yōu)秀醫(yī)生無法向民營醫(yī)院流動也是橫亙在發(fā)展道路上的一座大山,。

除了另立門戶艱難外，合作加盟也是阻隔重重,。許多資本都對公立醫(yī)院青睞有加,，希望能夠投資參與，可是由于種種因素,，這條路總是不通,。

現在，擋路的石頭在一個個被搬離,。中國醫(yī)院協會副秘書長莊一強說,，社會資本辦醫(yī)的春天正在來臨?！耙郧笆侵宦牁翘蓓?，現在已經開始有人下樓了。這兩年，不僅原則性的文件多了,，一些可操作的實施性文件也出來了,，比如溫州的配套文件、北京的配套文件,，都是可落實的,。如果推廣開來，對于增加優(yōu)質醫(yī)療服務,，緩解看病難,，一定會起到作用”。

他還提出,，不要把社會辦醫(yī)都弄成商業(yè)資本辦醫(yī),，一上來就是分蛋糕的，這種動機當然也可以,，但一般不長遠,。“除了商業(yè)資本外,，我們還要大力鼓勵慈善力量辦醫(yī),，從政策和社會多方面引導不賺錢的資本辦醫(yī)院，辦一些真正的非營利性醫(yī)療機構”,。

劉庭芳也看好社會辦醫(yī)的前景,。他說，“目前我國公立醫(yī)院補償嚴重不足,，公益性弱化,，不得不賺錢保證發(fā)展，引入民營資本,，是最后能解決看病難,、看病貴的重要政策。大力發(fā)展民營醫(yī)院也是國際通則,。在美國,、歐洲和我國臺灣地區(qū)，都是以社會辦醫(yī)為主,，美國只有不到15%的醫(yī)院是公立的?！?/p>

劉國恩則建議,，政府應該定出一些規(guī)則來，什么樣的醫(yī)院適宜于政府來辦;什么樣的醫(yī)院政府盡可能不辦;什么樣的醫(yī)院可以公私合辦,，要盡快有個章程出來,。

盡管《綱要》明確的前四項重點任務都與公立醫(yī)院息息相關，但是它還是專列了一項“加快推進公立醫(yī)院改革”：破除以藥補醫(yī)，理順醫(yī)療服務和藥品價格,，改革醫(yī)保支付方式,，實行政事分開、管辦分離,，讓醫(yī)療服務更好為群眾除患解憂,。

事實上，長期以來,，公立醫(yī)院改革一直被認為是新醫(yī)改的核心和難點,。各級領導在不同場合分別表示過，沒有公立醫(yī)院改革的成功就沒有這一輪醫(yī)改的成功,?？墒牵谶^去幾年,，公立醫(yī)院改革的成效卻很難被公眾所感知,。

今年1月8日，國家衛(wèi)計委主任李斌在全國衛(wèi)生計生工作會議上稱,，2014年,，公立醫(yī)院改革取得實質性進展，縣級公立醫(yī)院綜合改革試點擴大到1363個,，2400多個縣級公立醫(yī)院破除以藥養(yǎng)醫(yī),，取消了藥品加成，調整了醫(yī)療服務價格,，各級政府加大投入,，初步構建運行新機制。27個省還完成了試點縣衛(wèi)生計生行政部門負責人不在醫(yī)院兼職的專項清理,。

然而,，公立醫(yī)院改革仍然任重道遠?！白屓罕姼惺艿结t(yī)改帶來的新變化”還需加快推進改革,。

劉國恩說，《綱要》重申管辦分離,、政事分開,，這是值得高興的，我們需要更好地界定市場和政府的邊界,，以發(fā)揮有形之手和無形之手的合力,。他以理順醫(yī)療領域的價格為例稱，行政手段介入容易扭曲供需狀況,，從而導致越理越亂,。過去，醫(yī)療領域的價格是被政府的相關部門算出來固定住的，這肯定會有毛病,，現在,，放開了就對了?！罢畱撊蛣e人而不是取代別人,，更不是說把別人的手給砍掉”。

北京大學教授李玲也指出,，當前,，公立醫(yī)院的諸多問題跟當年政府撒手不管、讓醫(yī)院自己創(chuàng)收有關,，故而,，“公立醫(yī)院改革不是改醫(yī)院是改政府，過去老盯著醫(yī)院改,，是不對的,，是要改政府的職責和定位”。

劉庭芳則表示,，真正的管辦分開,，體現在現代醫(yī)院制度，院長法人治理上,，政府只能當裁判員,，不能當運動員。管辦分開,，應該讓經營管理權交給醫(yī)院,，政府只管規(guī)劃、計劃,、監(jiān)管,。在新加坡，衛(wèi)生部門把全國的醫(yī)院分成幾個集團,，衛(wèi)生部門不直接管醫(yī)院,，通過第三方集團管。

一位專家表示,，業(yè)內還有學者和官員直言“管辦分開是偽命題”,，政府的理念在部門之間，也有較大的分歧,，“大家不是不懂,，是權力還在博弈”。