各地醫(yī)保局對診療單據(jù)的“智能”審核,，并不僅僅是監(jiān)管的信息化,，其蘊(yùn)含更高的醫(yī)保管理指向，即醫(yī)療保險治理體系建設(shè),。正因此,，這一探索被人社部賦予承擔(dān)醫(yī)保撬動醫(yī)改支點(diǎn)作用的期待。
提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管能力,、發(fā)揮醫(yī)保推動醫(yī)改的杠桿作用的地方探索者中，又增加了一個實(shí)踐者,。
“參保規(guī)模不斷擴(kuò)大,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增加，享受待遇人數(shù)迅猛增長,，醫(yī)療保險保障能力和服務(wù)水平不斷提升,。但與此同時，也給醫(yī)保經(jīng)辦管理帶來了極大挑戰(zhàn),?！比涨埃谟汕迦A大學(xué)醫(yī)院管理研究院,、成都市醫(yī)療保險研究會主辦的“醫(yī)療保險治理評估暨醫(yī)療費(fèi)用智能審核專題研討會”上,，成都市醫(yī)保局副局長李家喻提出了一個在場近50位各地醫(yī)保部門代表們共同面臨的命題。
即各地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)嚴(yán)重超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn),，服務(wù)供給能力嚴(yán)重不足,，監(jiān)管可及性差，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度診療行為普遍存在,、套取騙取醫(yī)?；鸢讣r有發(fā)生，醫(yī)療保險基金安全面臨較大風(fēng)險,。
對此,，以浙江杭州、廣東湛江,、四川成都為代表的地區(qū),，悄然開展了一場以信息化為手段,、全方位、實(shí)時監(jiān)控參保者醫(yī)療保險使用情況的“智能監(jiān)管平臺”的改革實(shí)踐,。
2013年7月，成都市醫(yī)保局與廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司（簡稱廣州中公網(wǎng)公司）合作開發(fā)智能審核信息系統(tǒng),。經(jīng)過半年的準(zhǔn)備,，于2014年1月1日起，分批啟用審核規(guī)則,，分步推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項目付費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用智能輔助審核,。
具體做法是，將住院醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn),、藥品說明書,、“三目”（即三大目錄，藥品目錄,、診療目錄和耗材目錄）限定癥,、人社、衛(wèi)生行政主管部門有關(guān)規(guī)章制度,、藥品應(yīng)用時限等制成規(guī)范化程序,，將醫(yī)療費(fèi)納入智能審核系統(tǒng)，對不符合限定條件的費(fèi)用明細(xì),，系統(tǒng)予以自動拒付,，對可疑費(fèi)用明細(xì)做標(biāo)識，提示審核人員做重點(diǎn)審核,。
“2014年1月至今,，經(jīng)智能輔助審核信息系統(tǒng)處理的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)累計5億多條，并逐一進(jìn)行處理,，有力打擊和震懾了違規(guī)行為,。”李家喻對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者也強(qiáng)調(diào),，智能監(jiān)管系統(tǒng)不是單純?yōu)榱诉`規(guī)扣款,，而是為了規(guī)范醫(yī)院的診療行為。
另一組數(shù)據(jù)也佐證了這種預(yù)期效果,，即成都醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)審核的扣款率,，2013年是1.5%，從2014年1月到現(xiàn)在,，下降到0.5%,。
顯然，和杭州,、湛江一樣,，成都醫(yī)保實(shí)施的基金智能監(jiān)管平臺,，目標(biāo)也指向重構(gòu)醫(yī)保對醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)管的全新模式，最終達(dá)到遏制“過度診療”行為,、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲,，規(guī)范診療行為目的，并為將來醫(yī)保談判購買性價比高的醫(yī)療服務(wù)奠定技術(shù)和提供數(shù)據(jù)支撐,。
而各地醫(yī)保局對診療單據(jù)的“智能”審核,，并不僅僅是監(jiān)管的信息化，其蘊(yùn)含更高的醫(yī)保管理指向,，即醫(yī)療保險治理體系建設(shè),。正因此，這一探索被人社部賦予承擔(dān)醫(yī)保撬動醫(yī)改支點(diǎn)作用的期待,。
2014年9月,，人社部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》中，強(qiáng)調(diào)用“優(yōu)化信息化監(jiān)控手段,，建立醫(yī)療保險費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺,。”等措施來提高監(jiān)管能力,。
據(jù)悉,，該成都醫(yī)保基金監(jiān)管模式已受到四川省相關(guān)政府決策層面認(rèn)可,，有望在全省推廣,。
成都醫(yī)保 探路新型監(jiān)管模式 篩查醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為的規(guī)則，是開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的核心,。因此,，科學(xué)設(shè)置規(guī)則是智能審核的關(guān)鍵部分。
對此,，成都醫(yī)保審核規(guī)則設(shè)定了26個大類規(guī)則,，其中包括16大類報銷規(guī)則，6大類臨床規(guī)則,、4大類統(tǒng)計規(guī)則,。而這些審核規(guī)則，都是依據(jù)現(xiàn)行相關(guān)醫(yī)保報銷和醫(yī)藥 規(guī)定制定的,，即包括醫(yī)保政策,、物價收費(fèi)政策、國家藥典,、衛(wèi)生部們相關(guān)規(guī)定,、臨床診療常規(guī)規(guī)范等。
在這26大類規(guī)則下，成都醫(yī)保審核中配置了12萬條審核目錄,。
“把政策轉(zhuǎn)化為數(shù)字化規(guī)則,，這點(diǎn)是比較難的，比如”重癥“,，只能用列舉法,。”李家喻對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示,，成都醫(yī)保在制定這套審核辦法時,，組織第三方醫(yī)學(xué)專家組開展審核規(guī)則的評審，對試用的26大類審核規(guī)則逐一經(jīng)專家評審后正式啟用,，“保證規(guī)則的科學(xué)性、權(quán)威性”,。
按照這些規(guī)則庫織就的“大網(wǎng)”,，使得違規(guī)用藥、診療行為無所遁形,。
上述論壇上,，李家喻表示，截至目前,，成都市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查定點(diǎn)醫(yī)院 4495家,，責(zé)令整改1439家，中止服務(wù)協(xié)議130家次,，取消定點(diǎn)資格2家,，追回違規(guī)費(fèi)用1800余萬元等。
“運(yùn)行一年多來,，違規(guī),、過度醫(yī)療等不規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為得到有效遏制，醫(yī)療費(fèi)用支出不合理增長得到有效控制,?！崩罴矣鞣Q，當(dāng)然,，最大的作用還在于,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還普遍將審核、監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)用于質(zhì)量內(nèi)控和績效考核,，提升醫(yī)院的精細(xì)化管理水平,。
對此，由西南財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院專家組成的調(diào)研評估組,，在《基本醫(yī)療保險費(fèi)用智能輔助審核效果評估》報告（以下簡稱“評估報告”）中,，也給出了分析判斷。
《評估報告》指出，成都市2011-2014年城鎮(zhèn)職工聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院總費(fèi)用逐年上升,，城鄉(xiāng)居民聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院費(fèi)用同樣有遞增趨勢,。但在2014年4月份以后，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用出現(xiàn)了小幅波動,，沒有繼續(xù)像往年一樣大幅度上升,。
“這表明了智能輔助審核系統(tǒng)的引入對控制醫(yī)療費(fèi)用的增長起到了一定的作用?！薄对u估報告》稱,。
在2011年至2013年間藥品報銷比有著明顯的上升趨勢，特別是2011年與2012年間,，兩年間共增加了2個百分點(diǎn),，2013年上半年波動較大，下半年趨于平穩(wěn),，2014年以后存在明顯的下降趨勢,。
上述研討會上，李家喻也給出一組對比數(shù)據(jù)：成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員住院人次同比增速從2012年的26.9%降至2014年的5.0%,；住院費(fèi)用同比增速從2012年的33.5%降至2014年的10.6%,；基金支付額度同比增速從2012年的34.1%降至2014年的8.1%。
“可見在2014年智能輔助審核系統(tǒng)的引進(jìn),，對減少符合報銷情況的藥品費(fèi)用,、治療費(fèi)用、檢查費(fèi)用都是有積極意義的,，這與醫(yī)務(wù)人員規(guī)范自己行醫(yī)行為有著必然的聯(lián)系,。”《評估報告》稱,。
