2月11日，記者采訪獲悉,，針對(duì)湖北省出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)全省公立醫(yī)院藥房托管工作管理的指導(dǎo)意見(試行)》(以下簡(jiǎn)稱“指導(dǎo)意見”),，湖北省內(nèi)超過300家中小醫(yī)藥生產(chǎn)和配送企業(yè)聯(lián)名上書，表達(dá)反對(duì)意見,。目前,，針對(duì)這場(chǎng)政府部門與被監(jiān)管企業(yè)之間的分歧，仍在具體協(xié)商過程中,。

在中國(guó)醫(yī)藥行業(yè),，藥房托管模式已出現(xiàn)十余年，其作為中國(guó)公立醫(yī)院藥品采購(gòu)的方式之一,，通過將公立醫(yī)院藥房的所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)分離,，意欲借此切斷醫(yī)院和生產(chǎn)企業(yè)之間的灰色利益鏈條。此后,，這一模式被業(yè)內(nèi)在全國(guó)范圍內(nèi)或明或暗的推廣,，到目前為止，幾乎全國(guó)半數(shù)以上的醫(yī)院特別是縣級(jí)醫(yī)院都已施行或正在施行藥房托管,。

然而,，該模式是否真的能降低老百姓看病成本？至今卻仍無定論,，從國(guó)家法規(guī)層面也無法對(duì)其定性,。

“湖北省是全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)藥房托管進(jìn)行明文規(guī)定的省份?！弊鳛榉磳?duì)方的代表,，湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)秘書長(zhǎng)余凱雄對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，藥房托管這種采購(gòu)方式與當(dāng)前中國(guó)的醫(yī)改精神存在違背之處,?！捌鋸哪撤N程度上來說，是一種變相的‘以藥養(yǎng)醫(yī)’,，容易導(dǎo)致權(quán)力尋租,、大型醫(yī)藥配送企業(yè)壟斷市場(chǎng)等后果，因此行業(yè)內(nèi)諸多中小企業(yè)表示反對(duì),，目前湖北省明確委托協(xié)會(huì)表達(dá)反對(duì)意見的企業(yè)已有300多家”,。

針對(duì)這種質(zhì)疑，湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)(下稱“湖北衛(wèi)計(jì)委”)解釋道,，意見出臺(tái)的主要目的是為規(guī)范市場(chǎng),，并非鼓勵(lì)藥房托管的實(shí)施和推廣?！半m然政策上并未明文規(guī)定,，但事實(shí)上，藥房托管已在行業(yè)內(nèi)悄然實(shí)施,，成為一種客觀存在的行業(yè)現(xiàn)象,，將其予以規(guī)范，更有利于行業(yè)的健康發(fā)展,?！?，“雖然政策上并未明文規(guī)定，但事實(shí)上,，藥房托管已在行業(yè)內(nèi)悄然實(shí)施,，成為一種客觀存在的行業(yè)現(xiàn)象，將其予以規(guī)范,，更有利于行業(yè)的健康發(fā)展,。”在湖北省衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合工商局召集部分企業(yè)代表召開的商談會(huì)上,，衛(wèi)計(jì)委一位負(fù)責(zé)人士表示,。

公開資料顯示，全國(guó)范圍內(nèi),，約有半數(shù)以上的二級(jí)及以下的醫(yī)院已實(shí)施或計(jì)劃實(shí)施藥房托管,。在中國(guó)醫(yī)療改革繼續(xù)加深的背景下，藥房托管到底管還是放,？這一模式究竟是配送企業(yè)跑馬圈地的手段,，還是降低老百姓看病貴的途徑之一？

2月27日,，有醫(yī)藥行業(yè)資深觀察人士向記者指出：“由于公立醫(yī)療體系處于壟斷地位,，即使政府出臺(tái)政策規(guī)范，也難以阻止各種尋租行為,。更重要的是,，扭曲的醫(yī)藥補(bǔ)償價(jià)值鏈條不改，公立醫(yī)院也始終存在尋租的動(dòng)機(jī),?！?/p>變相的二次議價(jià)？

上述備受爭(zhēng)議的指導(dǎo)意見出臺(tái)時(shí)間為2014年11月,，由湖北省衛(wèi)計(jì)委,、湖北省工商局、湖北省物價(jià)局等六個(gè)部門聯(lián)合出臺(tái),。

所謂藥房托管,，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過公開招投標(biāo)的形式，在不改變公立醫(yī)院的藥房所有權(quán)的情況下,，將公立醫(yī)院的藥品供應(yīng),、配送、管理等所有相關(guān)業(yè)務(wù)交給中標(biāo)企業(yè)進(jìn)行管理,，這些企業(yè)要求具備較強(qiáng)的經(jīng)營(yíng)管理能力,，并且能夠承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，企業(yè)對(duì)被托管的藥房進(jìn)行有償經(jīng)營(yíng)和管理。

余凱雄指出,，指導(dǎo)意見中明確,，“對(duì)藥房托管產(chǎn)生的藥品利潤(rùn)，由托管雙方在合同中明確分成比例”,，這條規(guī)定違背國(guó)家關(guān)于新醫(yī)改的文件精神,。

根據(jù)新醫(yī)改的精神要求，國(guó)務(wù)院要求醫(yī)院藥品供應(yīng)實(shí)行零差率,，不得任意加成或在中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上實(shí)行二次議價(jià)?！暗魑囊?guī)定藥房托管產(chǎn)生利潤(rùn),，并讓托管雙方明確分成比例。實(shí)際上就是將原來藥房托管試點(diǎn)階段的各種暗中讓利回扣明朗化,，將不合法的行為變?yōu)楹戏ㄐ袨榱?。”他說,。

一大型醫(yī)藥企業(yè)政策研究人員也對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示,，湖北省的《指導(dǎo)意見》雖然本意并非鼓勵(lì)藥房托管的實(shí)施，但也有可能造成變相的“二次議價(jià)”,。

藥房托管政策始于2001年,。彼時(shí)，三九醫(yī)藥集團(tuán)對(duì)廣西省柳州市中醫(yī)院藥房進(jìn)行托管,，成為全國(guó)首例藥房托管樣本,，當(dāng)時(shí)的“三九模式”是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配送企業(yè)之間，將藥房的所有權(quán),、經(jīng)營(yíng)權(quán)和監(jiān)督權(quán)進(jìn)行分離,。其中，醫(yī)院方面保留所有權(quán)和人事權(quán),，但藥房的經(jīng)營(yíng)權(quán),、管理權(quán)交給配送企業(yè)，雙方在藥房的藥品收入中,，根據(jù)協(xié)商進(jìn)行按比例分成,。

此后3年的時(shí)間里，三九醫(yī)藥集團(tuán)在廣東,、湖北和江蘇等省份推廣這一模式,，最終成功托管7家醫(yī)院的藥房或藥劑科。

“不過,，三九醫(yī)藥集團(tuán)的試點(diǎn)并不成功,。”一位不愿具名的醫(yī)藥行業(yè)分析師向記者表示，藥房托管模式是一種市場(chǎng)化的管理模式,，與醫(yī)院傳統(tǒng)的管理模式相沖突,，且三九醫(yī)藥試點(diǎn)范圍擴(kuò)大后，資金鏈吃緊,，三九醫(yī)藥集團(tuán)退出藥房托管市場(chǎng),。

2003年8月，南京醫(yī)藥(9.46, 0.00, 0.00%)托管南京(600713.SH)市內(nèi)一家區(qū)級(jí)二級(jí)醫(yī)院,，此后逐步推廣,，到2008年，已托管南京市屬9家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，南京醫(yī)藥的藥房托管份額一度超過80%左右,。這被認(rèn)為是中國(guó)藥房托管過程中真正的首例成功案例。

“但這種模式滋生的后果是,，醫(yī)院方面的胃口越來越大,。”上述分析師指出,，南京醫(yī)藥的模式與三九醫(yī)藥集團(tuán)相比基本差不多,，但在實(shí)施過程中，醫(yī)藥配送企業(yè)的利潤(rùn)空間卻被具有招標(biāo)決定權(quán)的醫(yī)院方擠壓,，比如在合同中,，雙方的分成比例一般是配送企業(yè)將藥房零售額的35%－45%左右的份額交給醫(yī)院；此外,，醫(yī)院還需要承擔(dān)藥房人員的薪資福利,、房屋及設(shè)施等各項(xiàng)開支，配送企業(yè)在實(shí)際的運(yùn)營(yíng)過程中,，還可能遭遇虧損,。

從2005年起，南京醫(yī)藥也從已托管醫(yī)院中逐步退出來,。

盡管已有兩家企業(yè)試水先后敗北,，但市場(chǎng)上藥房托管模式并未消失，反而悄然在業(yè)內(nèi)擴(kuò)散,。2014年初,，國(guó)內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)康美藥業(yè)(22.63, 1.12, 5.21%)(600518)公告稱，托管的醫(yī)藥藥房已超過80家,，國(guó)藥控股(01099.HK),、九州通(24.52, 0.32, 1.32%)(600998)等諸多國(guó)內(nèi)巨頭醫(yī)藥企業(yè)也先后涉足藥房托管市場(chǎng)。

湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)湖北省內(nèi)諸多公立醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于藥房托管實(shí)施情況的調(diào)查,。據(jù)余凱雄介紹,，經(jīng)過協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì),，到目前為止，約有70多家醫(yī)院進(jìn)行了藥房托管,。在武漢市內(nèi),，包括同濟(jì)醫(yī)院和協(xié)和醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)院也曾計(jì)劃實(shí)施藥房托管，但因?yàn)楹笔〕雠_(tái)上述指導(dǎo)意見遭到反對(duì)后暫時(shí)擱置了,。

盡管有反對(duì)聲,，也有企業(yè)試水失敗，為何藥房托管依然盛行,？“這是中國(guó)當(dāng)前醫(yī)藥行業(yè)仍是單方的買方市場(chǎng)所決定的,。”一位醫(yī)藥行業(yè)分析人士指出,，中國(guó)醫(yī)藥消費(fèi)市場(chǎng)中,，醫(yī)院渠道的市場(chǎng)份額占比達(dá)到7成以上，無論生產(chǎn)企業(yè)還是配送企業(yè),，無論企業(yè)大小，要在行業(yè)中生存,，必須搶占醫(yī)院市場(chǎng),。因此，醫(yī)院的話語權(quán)仍然主導(dǎo)著藥品配送企業(yè),、生產(chǎn)企業(yè)的市場(chǎng)份額和利潤(rùn)空間,。

“常規(guī)的藥房托管是由醫(yī)院通過招投標(biāo)的方式，讓配送企業(yè)用公開透明的競(jìng)標(biāo)后采購(gòu),，如果其合法合規(guī)推行,，可以切斷以往的商業(yè)賄賂鏈條?！鄙鲜龇治鰩熤赋?，當(dāng)前，經(jīng)過系統(tǒng)整治后,，在醫(yī)藥行業(yè)仍然活躍著與醫(yī)生人數(shù)差不多的醫(yī)藥代表,，估計(jì)有200萬-300萬人，而醫(yī)生因?yàn)榇龅?，或在利益誘惑下,，存在接受醫(yī)藥代表變相賄賂的機(jī)會(huì)。比如在開設(shè)藥品時(shí),，采用醫(yī)藥代表所推薦的藥品,，并多開或盡量開價(jià)格高的藥品，這部分私利被醫(yī)生私下收取,。

為了將這部分不合規(guī)的收入盡量擠壓出去,，醫(yī)院通過藥房托管對(duì)藥品銷售過程中的利潤(rùn)進(jìn)行明確分成，將醫(yī)生的私利空間壓縮。

上述分析人士也坦言,，這部分收入以公開透明的方式,，進(jìn)入到醫(yī)院的公立賬戶上，對(duì)抑制醫(yī)生盲目亂開藥,，反而是件好事,，其能夠盡量擠壓以往的灰色收入空間，從這個(gè)層面來看,，政府部門對(duì)藥房托管的行為進(jìn)行規(guī)范,，并對(duì)相對(duì)透明公開的招投標(biāo)方式對(duì)其進(jìn)行規(guī)范，反而能治理當(dāng)前藥房托管市場(chǎng)亂象,。在當(dāng)前醫(yī)改并未完全實(shí)施和完成的情況下,，藥房托管存在仍然有一定的合理性。

從2009年起,，全國(guó)范圍內(nèi)開始以各省份為單位,，推行藥品集中采購(gòu)，“但政府主導(dǎo)采購(gòu),，定好配送企業(yè)的中標(biāo)價(jià)后,，具體哪家醫(yī)院何時(shí)采購(gòu)，以及是否按最初的用量采購(gòu)等,，監(jiān)管方面執(zhí)行力并不強(qiáng),。”上述人士指出,，政府按照招投標(biāo)的方式采購(gòu),，按照《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》的規(guī)定，也應(yīng)有相應(yīng)的合同及履約方式,，但目前實(shí)施的藥品集中采購(gòu)變相成為了政府針對(duì)藥品的變相定價(jià)機(jī)制,。

在藥品集中采購(gòu)的招投標(biāo)過程中，《國(guó)家藥品管理辦法》中只明確了藥品是否合格,，但并未按照上述藥品招標(biāo)過程中,，對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行分類。但在實(shí)際招投標(biāo)過程中,，藥品按照質(zhì)量分層進(jìn)行定價(jià),，比如某省招投標(biāo)過程中1萬-2萬個(gè)單品，按照藥品不同質(zhì)量層級(jí)定價(jià),。

“在湖北省分4個(gè)層級(jí),。”上述研究人士指出,，質(zhì)量一級(jí),、二級(jí)品規(guī)獨(dú)特,，基本沒有競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，是大型企業(yè)都愿意配送的藥品,；但質(zhì)量3,、4級(jí)的藥品則幾乎接近市場(chǎng)價(jià)，這些藥品沒有回扣空間,，在醫(yī)院根本賣不動(dòng),。更值得關(guān)注的是，每個(gè)省份對(duì)藥品質(zhì)量等級(jí)的劃分標(biāo)準(zhǔn)還不統(tǒng)一,，比如部分質(zhì)量很好的中成藥,，在湖北省被列入質(zhì)量4層，但在海南省屬于3層,，而在江西,、內(nèi)蒙古等省份屬于質(zhì)量2層，在四川省則位于質(zhì)量1層,。

對(duì)醫(yī)院來說,，如何配送成了一個(gè)沒有明確界定的難題，將其整體打包給配送企業(yè),，能在保證質(zhì)量的同時(shí)避免各種管理上的漏洞,。“其如果按照正常范圍實(shí)施,，醫(yī)院可以甩掉包袱,、生產(chǎn)企業(yè),、配送企業(yè)獲得穩(wěn)定銷售額,、消費(fèi)者能獲得相對(duì)較低的藥價(jià)?！鄙鲜龇治鰩煴硎?，理論上來看，藥房托管具有其存在的合理性,，這也是其長(zhǎng)期存在于市場(chǎng)的重要原因,。

一項(xiàng)理論上多方受益的政策,，為何引來諸多企業(yè)聯(lián)合抵制,？

“托管后醫(yī)院或者配送企業(yè)必然產(chǎn)生逐利行為?！庇鄤P雄解釋,，藥品配送企業(yè)會(huì)對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)提出高額的扣率要求，比如湖北省內(nèi)已經(jīng)推行藥房托管的醫(yī)院中,，配送企業(yè)已明確向生產(chǎn)企業(yè)收取回扣,。

該協(xié)會(huì)就此統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)是：少則8%左右,，最高的可達(dá)到43%左右。其中,，本來就利潤(rùn)不高的基藥也被收取,，在這種扣率政策倒逼下，生產(chǎn)企業(yè)若要保證收益率,，只能提高出廠價(jià),，藥價(jià)仍然被抬高。這會(huì)使醫(yī)改中正在推行的低價(jià)藥的推行空間再度被壓縮,。

余凱雄指出,，當(dāng)前國(guó)家新醫(yī)改的背景下，首要的就是推行《國(guó)家基本藥物制度》,，其目的是為了老百姓獲得基本的醫(yī)療和用藥保障,，特別是在人口眾多、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的中國(guó)實(shí)行低水平,、廣覆蓋的全民醫(yī)保,，是一項(xiàng)基本國(guó)策。但目前,，《國(guó)家基本藥物制度》所覆蓋的藥品已從以往的307個(gè)品種增至520多個(gè)品種,，但這些品種均是毛利率僅8%－10%的低價(jià)藥。國(guó)家對(duì)醫(yī)院所使用的藥品中,，基藥的使用占比予以明確規(guī)定,，但監(jiān)管層面的實(shí)際約束力卻仍然不夠強(qiáng)。也就是說,，托管企業(yè)在逐利的本性下,，仍然會(huì)盡量減少基藥的使用比例，加大高價(jià)藥的供應(yīng)份額,，如此一來,，“看病貴”的問題依然存在。

不僅如此,，2013年起,，國(guó)家在全國(guó)范圍內(nèi)試點(diǎn)推行二級(jí)及以下醫(yī)院實(shí)現(xiàn)藥房采購(gòu)藥品零差價(jià)政策，一種行業(yè)的變相壟斷也可能會(huì)借機(jī)形成,。

“在當(dāng)前的藥房托管模式中,，配送企業(yè)被要求繳納巨額保證金?！鄙鲜龇治鰩熛?1世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者解釋,，為保證藥品質(zhì)量和防范配送企業(yè)在托管藥房過程中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施藥房托管模式的過程中,，需要配送企業(yè)繳納一筆保證金,。在上述指導(dǎo)意見中的相關(guān)規(guī)定也明確：“委托方(即醫(yī)療機(jī)構(gòu))在簽訂托管合同(協(xié)議)時(shí)” ,，可以向受托方暫收履約(質(zhì)量，下同)保證金,，無論合同(協(xié)議)多少年,，保證金最高限額不得超過委托方上年度藥品銷售總金額的10%。

“這是變相為某些大企業(yè)順利實(shí)現(xiàn)托管做鋪墊,?！庇鄤P雄分析，公立醫(yī)院收取的保證金金額非常高,，且在醫(yī)院的招標(biāo)過程中,，保證金是視為競(jìng)標(biāo)條件之一，在整體競(jìng)標(biāo)中占比很高,。也就是說,，誰的保證金繳納的越高，誰中標(biāo)的幾率更高,，這個(gè)門檻將諸多中小企業(yè)攔在門外,。

余凱雄指出，湖北省內(nèi)開始大規(guī)模的實(shí)施藥房托管則始于2012年前后,，此前繳納保證金的方式由醫(yī)院和企業(yè)之間協(xié)商,，有的醫(yī)院收取的保證金額一度為藥房上一年度營(yíng)收的200%－300%，按此計(jì)算,，一家縣級(jí)醫(yī)院收取的保證金額能高達(dá)5千萬元左右,，而三級(jí)以上醫(yī)院的保證金能達(dá)到1億元以上。

這筆資金被打到醫(yī)院的賬戶上,，由醫(yī)院進(jìn)行自由支配,，但不需要向企業(yè)支付任何利息?！斑@種成本模式下,，諸多資金實(shí)力較弱的中小企業(yè)直接被排擠在外,，另外一種可能性則是,，諸多具備實(shí)力的大型企業(yè)通過這種保證金的方式，將中小企業(yè)排擠出市場(chǎng)后,，形成壟斷,。”

湖北一家年銷售額過億元的醫(yī)藥配送企業(yè)的負(fù)責(zé)人李凱告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者,，其公司曾是當(dāng)?shù)匾患铱h級(jí)醫(yī)院的多年配送合作企業(yè),，與其他約30家企業(yè)一起，負(fù)責(zé)該醫(yī)院的各類藥品配送,，其中,，公司與該醫(yī)院的年均合作金額達(dá)到400萬元左右,。但2013年11月，公司突然接到醫(yī)院方面通知,，要求停止配送藥品,。

“醫(yī)院方面稱，今后醫(yī)院的藥品采購(gòu)將采用藥房托管模式,，如需繼續(xù)合作,，需要通過公開的招投標(biāo)方式競(jìng)標(biāo)?！崩顒P說,，隨后其購(gòu)買了該醫(yī)院的標(biāo)書，“但醫(yī)院設(shè)立的條件讓我們傻了眼,，其注冊(cè)資本要求1億元以上,，保證金也被列為重要的打分項(xiàng)?！币簿褪钦f,，當(dāng)時(shí)湖北省內(nèi)滿足這些要求的企業(yè)僅有三四家。在這種門檻下,，這些老合作伙伴都放棄了競(jìng)標(biāo),。而藥房托管也在某種程度上變相成為大型企業(yè)才能玩的項(xiàng)目。

據(jù)記者了解,，這場(chǎng)關(guān)于藥房托管的博弈仍在湖北省內(nèi)進(jìn)行,，余凱雄透露，其代表協(xié)會(huì)已上交取消上述指導(dǎo)意見的聯(lián)名信,，而湖北省衛(wèi)計(jì)委也聯(lián)合湖北省工商局召集了部分企業(yè)代表商談,，目前雙方尚未達(dá)成一致意見。