2月11日，記者采訪獲悉,，針對湖北省出臺的《關(guān)于加強全省公立醫(yī)院藥房托管工作管理的指導(dǎo)意見(試行)》(以下簡稱“指導(dǎo)意見”)，湖北省內(nèi)超過300家中小醫(yī)藥生產(chǎn)和配送企業(yè)聯(lián)名上書,，表達反對意見,。目前，針對這場政府部門與被監(jiān)管企業(yè)之間的分歧,，仍在具體協(xié)商過程中,。

在中國醫(yī)藥行業(yè)，藥房托管模式已出現(xiàn)十余年，其作為中國公立醫(yī)院藥品采購的方式之一,，通過將公立醫(yī)院藥房的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離,，意欲借此切斷醫(yī)院和生產(chǎn)企業(yè)之間的灰色利益鏈條。此后,，這一模式被業(yè)內(nèi)在全國范圍內(nèi)或明或暗的推廣,，到目前為止，幾乎全國半數(shù)以上的醫(yī)院特別是縣級醫(yī)院都已施行或正在施行藥房托管,。

然而,，該模式是否真的能降低老百姓看病成本？至今卻仍無定論,，從國家法規(guī)層面也無法對其定性,。

“湖北省是全國范圍內(nèi)對藥房托管進行明文規(guī)定的省份?！弊鳛榉磳Ψ降拇?，湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會秘書長余凱雄對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，藥房托管這種采購方式與當(dāng)前中國的醫(yī)改精神存在違背之處,?！捌鋸哪撤N程度上來說，是一種變相的‘以藥養(yǎng)醫(yī)’,，容易導(dǎo)致權(quán)力尋租,、大型醫(yī)藥配送企業(yè)壟斷市場等后果，因此行業(yè)內(nèi)諸多中小企業(yè)表示反對,，目前湖北省明確委托協(xié)會表達反對意見的企業(yè)已有300多家”,。

針對這種質(zhì)疑，湖北省衛(wèi)生和計劃委員會(下稱“湖北衛(wèi)計委”)解釋道,，意見出臺的主要目的是為規(guī)范市場,，并非鼓勵藥房托管的實施和推廣?！半m然政策上并未明文規(guī)定,，但事實上，藥房托管已在行業(yè)內(nèi)悄然實施,，成為一種客觀存在的行業(yè)現(xiàn)象，將其予以規(guī)范,，更有利于行業(yè)的健康發(fā)展,。”,，“雖然政策上并未明文規(guī)定,，但事實上，藥房托管已在行業(yè)內(nèi)悄然實施，成為一種客觀存在的行業(yè)現(xiàn)象,，將其予以規(guī)范,，更有利于行業(yè)的健康發(fā)展?！痹诤笔⌒l(wèi)計委聯(lián)合工商局召集部分企業(yè)代表召開的商談會上,，衛(wèi)計委一位負責(zé)人士表示。

公開資料顯示,，全國范圍內(nèi),，約有半數(shù)以上的二級及以下的醫(yī)院已實施或計劃實施藥房托管。在中國醫(yī)療改革繼續(xù)加深的背景下,，藥房托管到底管還是放,？這一模式究竟是配送企業(yè)跑馬圈地的手段，還是降低老百姓看病貴的途徑之一,？

2月27日,，有醫(yī)藥行業(yè)資深觀察人士向記者指出：“由于公立醫(yī)療體系處于壟斷地位，即使政府出臺政策規(guī)范,，也難以阻止各種尋租行為,。更重要的是，扭曲的醫(yī)藥補償價值鏈條不改,，公立醫(yī)院也始終存在尋租的動機,。”

上述備受爭議的指導(dǎo)意見出臺時間為2014年11月,，由湖北省衛(wèi)計委、湖北省工商局,、湖北省物價局等六個部門聯(lián)合出臺,。

所謂藥房托管，就是醫(yī)療機構(gòu)通過公開招投標的形式,，在不改變公立醫(yī)院的藥房所有權(quán)的情況下,，將公立醫(yī)院的藥品供應(yīng)、配送,、管理等所有相關(guān)業(yè)務(wù)交給中標企業(yè)進行管理,，這些企業(yè)要求具備較強的經(jīng)營管理能力，并且能夠承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險,，企業(yè)對被托管的藥房進行有償經(jīng)營和管理,。

余凱雄指出，指導(dǎo)意見中明確,，“對藥房托管產(chǎn)生的藥品利潤,，由托管雙方在合同中明確分成比例”，這條規(guī)定違背國家關(guān)于新醫(yī)改的文件精神。

根據(jù)新醫(yī)改的精神要求,，國務(wù)院要求醫(yī)院藥品供應(yīng)實行零差率,，不得任意加成或在中標價的基礎(chǔ)上實行二次議價?！暗魑囊?guī)定藥房托管產(chǎn)生利潤,，并讓托管雙方明確分成比例。實際上就是將原來藥房托管試點階段的各種暗中讓利回扣明朗化,，將不合法的行為變?yōu)楹戏ㄐ袨榱?。”他說,。

一大型醫(yī)藥企業(yè)政策研究人員也對21世紀經(jīng)濟報道記者表示,，湖北省的《指導(dǎo)意見》雖然本意并非鼓勵藥房托管的實施，但也有可能造成變相的“二次議價”,。

藥房托管政策始于2001年,。彼時，三九醫(yī)藥集團對廣西省柳州市中醫(yī)院藥房進行托管,，成為全國首例藥房托管樣本,，當(dāng)時的“三九模式”是：醫(yī)療機構(gòu)和配送企業(yè)之間，將藥房的所有權(quán),、經(jīng)營權(quán)和監(jiān)督權(quán)進行分離,。其中，醫(yī)院方面保留所有權(quán)和人事權(quán),，但藥房的經(jīng)營權(quán),、管理權(quán)交給配送企業(yè)，雙方在藥房的藥品收入中,，根據(jù)協(xié)商進行按比例分成,。

此后3年的時間里，三九醫(yī)藥集團在廣東,、湖北和江蘇等省份推廣這一模式,，最終成功托管7家醫(yī)院的藥房或藥劑科。

“不過,，三九醫(yī)藥集團的試點并不成功,。”一位不愿具名的醫(yī)藥行業(yè)分析師向記者表示,，藥房托管模式是一種市場化的管理模式,，與醫(yī)院傳統(tǒng)的管理模式相沖突，且三九醫(yī)藥試點范圍擴大后,，資金鏈吃緊，三九醫(yī)藥集團退出藥房托管市場。

2003年8月,，南京醫(yī)藥(9.46, 0.00, 0.00%)托管南京(600713.SH)市內(nèi)一家區(qū)級二級醫(yī)院,，此后逐步推廣，到2008年,，已托管南京市屬9家三級醫(yī)療機構(gòu),，南京醫(yī)藥的藥房托管份額一度超過80%左右。這被認為是中國藥房托管過程中真正的首例成功案例,。

“但這種模式滋生的后果是,，醫(yī)院方面的胃口越來越大?！鄙鲜龇治鰩熤赋?，南京醫(yī)藥的模式與三九醫(yī)藥集團相比基本差不多，但在實施過程中,，醫(yī)藥配送企業(yè)的利潤空間卻被具有招標決定權(quán)的醫(yī)院方擠壓,，比如在合同中，雙方的分成比例一般是配送企業(yè)將藥房零售額的35%－45%左右的份額交給醫(yī)院,；此外,，醫(yī)院還需要承擔(dān)藥房人員的薪資福利、房屋及設(shè)施等各項開支,，配送企業(yè)在實際的運營過程中,，還可能遭遇虧損。

從2005年起,，南京醫(yī)藥也從已托管醫(yī)院中逐步退出來,。

盡管已有兩家企業(yè)試水先后敗北，但市場上藥房托管模式并未消失,，反而悄然在業(yè)內(nèi)擴散,。2014年初，國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)康美藥業(yè)(22.63, 1.12, 5.21%)(600518)公告稱,，托管的醫(yī)藥藥房已超過80家,，國藥控股(01099.HK)、九州通(24.52, 0.32, 1.32%)(600998)等諸多國內(nèi)巨頭醫(yī)藥企業(yè)也先后涉足藥房托管市場,。

湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會對湖北省內(nèi)諸多公立醫(yī)院進行了一項關(guān)于藥房托管實施情況的調(diào)查,。據(jù)余凱雄介紹，經(jīng)過協(xié)會統(tǒng)計,，到目前為止,，約有70多家醫(yī)院進行了藥房托管。在武漢市內(nèi),，包括同濟醫(yī)院和協(xié)和醫(yī)院等三級醫(yī)院也曾計劃實施藥房托管,，但因為湖北省出臺上述指導(dǎo)意見遭到反對后暫時擱置了,。

盡管有反對聲，也有企業(yè)試水失敗,，為何藥房托管依然盛行,？“這是中國當(dāng)前醫(yī)藥行業(yè)仍是單方的買方市場所決定的?！币晃会t(yī)藥行業(yè)分析人士指出,，中國醫(yī)藥消費市場中，醫(yī)院渠道的市場份額占比達到7成以上,，無論生產(chǎn)企業(yè)還是配送企業(yè),，無論企業(yè)大小，要在行業(yè)中生存,，必須搶占醫(yī)院市場,。因此，醫(yī)院的話語權(quán)仍然主導(dǎo)著藥品配送企業(yè),、生產(chǎn)企業(yè)的市場份額和利潤空間,。

“常規(guī)的藥房托管是由醫(yī)院通過招投標的方式，讓配送企業(yè)用公開透明的競標后采購,，如果其合法合規(guī)推行,，可以切斷以往的商業(yè)賄賂鏈條?！鄙鲜龇治鰩熤赋?，當(dāng)前，經(jīng)過系統(tǒng)整治后,，在醫(yī)藥行業(yè)仍然活躍著與醫(yī)生人數(shù)差不多的醫(yī)藥代表,，估計有200萬-300萬人，而醫(yī)生因為待遇低,，或在利益誘惑下,，存在接受醫(yī)藥代表變相賄賂的機會。比如在開設(shè)藥品時,，采用醫(yī)藥代表所推薦的藥品,，并多開或盡量開價格高的藥品，這部分私利被醫(yī)生私下收取,。

為了將這部分不合規(guī)的收入盡量擠壓出去,，醫(yī)院通過藥房托管對藥品銷售過程中的利潤進行明確分成，將醫(yī)生的私利空間壓縮,。

上述分析人士也坦言,，這部分收入以公開透明的方式，進入到醫(yī)院的公立賬戶上,，對抑制醫(yī)生盲目亂開藥,，反而是件好事,，其能夠盡量擠壓以往的灰色收入空間，從這個層面來看,，政府部門對藥房托管的行為進行規(guī)范,，并對相對透明公開的招投標方式對其進行規(guī)范,，反而能治理當(dāng)前藥房托管市場亂象,。在當(dāng)前醫(yī)改并未完全實施和完成的情況下，藥房托管存在仍然有一定的合理性,。

從2009年起,，全國范圍內(nèi)開始以各省份為單位，推行藥品集中采購,，“但政府主導(dǎo)采購,，定好配送企業(yè)的中標價后，具體哪家醫(yī)院何時采購,，以及是否按最初的用量采購等,，監(jiān)管方面執(zhí)行力并不強?！鄙鲜鋈耸恐赋?，政府按照招投標的方式采購，按照《中華人民共和國招投標法》的規(guī)定,，也應(yīng)有相應(yīng)的合同及履約方式,，但目前實施的藥品集中采購變相成為了政府針對藥品的變相定價機制。

在藥品集中采購的招投標過程中,，《國家藥品管理辦法》中只明確了藥品是否合格,，但并未按照上述藥品招標過程中，對產(chǎn)品質(zhì)量進行分類,。但在實際招投標過程中,，藥品按照質(zhì)量分層進行定價，比如某省招投標過程中1萬-2萬個單品,，按照藥品不同質(zhì)量層級定價,。

“在湖北省分4個層級?！鄙鲜鲅芯咳耸恐赋?，質(zhì)量一級、二級品規(guī)獨特,，基本沒有競爭對手,，是大型企業(yè)都愿意配送的藥品；但質(zhì)量3,、4級的藥品則幾乎接近市場價,，這些藥品沒有回扣空間,，在醫(yī)院根本賣不動。更值得關(guān)注的是,，每個省份對藥品質(zhì)量等級的劃分標準還不統(tǒng)一,，比如部分質(zhì)量很好的中成藥，在湖北省被列入質(zhì)量4層,，但在海南省屬于3層,，而在江西、內(nèi)蒙古等省份屬于質(zhì)量2層,，在四川省則位于質(zhì)量1層,。

對醫(yī)院來說，如何配送成了一個沒有明確界定的難題,，將其整體打包給配送企業(yè),，能在保證質(zhì)量的同時避免各種管理上的漏洞?！捌淙绻凑照７秶鷮嵤?，醫(yī)院可以甩掉包袱、生產(chǎn)企業(yè),、配送企業(yè)獲得穩(wěn)定銷售額,、消費者能獲得相對較低的藥價?！鄙鲜龇治鰩煴硎?，理論上來看，藥房托管具有其存在的合理性,，這也是其長期存在于市場的重要原因,。

一項理論上多方受益的政策,，為何引來諸多企業(yè)聯(lián)合抵制,？

“托管后醫(yī)院或者配送企業(yè)必然產(chǎn)生逐利行為?！庇鄤P雄解釋,，藥品配送企業(yè)會對藥品生產(chǎn)企業(yè)提出高額的扣率要求，比如湖北省內(nèi)已經(jīng)推行藥房托管的醫(yī)院中,，配送企業(yè)已明確向生產(chǎn)企業(yè)收取回扣,。

該協(xié)會就此統(tǒng)計的數(shù)據(jù)是：少則8%左右，最高的可達到43%左右,。其中,，本來就利潤不高的基藥也被收取，在這種扣率政策倒逼下,，生產(chǎn)企業(yè)若要保證收益率,，只能提高出廠價,，藥價仍然被抬高。這會使醫(yī)改中正在推行的低價藥的推行空間再度被壓縮,。

余凱雄指出,，當(dāng)前國家新醫(yī)改的背景下，首要的就是推行《國家基本藥物制度》,，其目的是為了老百姓獲得基本的醫(yī)療和用藥保障,，特別是在人口眾多、經(jīng)濟欠發(fā)達的中國實行低水平,、廣覆蓋的全民醫(yī)保,，是一項基本國策。但目前,，《國家基本藥物制度》所覆蓋的藥品已從以往的307個品種增至520多個品種，但這些品種均是毛利率僅8%－10%的低價藥,。國家對醫(yī)院所使用的藥品中,，基藥的使用占比予以明確規(guī)定，但監(jiān)管層面的實際約束力卻仍然不夠強,。也就是說,，托管企業(yè)在逐利的本性下，仍然會盡量減少基藥的使用比例,，加大高價藥的供應(yīng)份額,，如此一來，“看病貴”的問題依然存在,。

不僅如此,，2013年起，國家在全國范圍內(nèi)試點推行二級及以下醫(yī)院實現(xiàn)藥房采購藥品零差價政策,，一種行業(yè)的變相壟斷也可能會借機形成,。

“在當(dāng)前的藥房托管模式中，配送企業(yè)被要求繳納巨額保證金,?！鄙鲜龇治鰩熛?1世紀經(jīng)濟報道記者解釋，為保證藥品質(zhì)量和防范配送企業(yè)在托管藥房過程中出現(xiàn)的風(fēng)險,，醫(yī)療機構(gòu)在實施藥房托管模式的過程中,，需要配送企業(yè)繳納一筆保證金。在上述指導(dǎo)意見中的相關(guān)規(guī)定也明確：“委托方(即醫(yī)療機構(gòu))在簽訂托管合同(協(xié)議)時” ,，可以向受托方暫收履約(質(zhì)量,，下同)保證金，無論合同(協(xié)議)多少年,，保證金最高限額不得超過委托方上年度藥品銷售總金額的10%,。

“這是變相為某些大企業(yè)順利實現(xiàn)托管做鋪墊,。”余凱雄分析,，公立醫(yī)院收取的保證金金額非常高,，且在醫(yī)院的招標過程中，保證金是視為競標條件之一,，在整體競標中占比很高,。也就是說，誰的保證金繳納的越高,，誰中標的幾率更高,，這個門檻將諸多中小企業(yè)攔在門外。

余凱雄指出,，湖北省內(nèi)開始大規(guī)模的實施藥房托管則始于2012年前后,，此前繳納保證金的方式由醫(yī)院和企業(yè)之間協(xié)商，有的醫(yī)院收取的保證金額一度為藥房上一年度營收的200%－300%,，按此計算,，一家縣級醫(yī)院收取的保證金額能高達5千萬元左右，而三級以上醫(yī)院的保證金能達到1億元以上,。

這筆資金被打到醫(yī)院的賬戶上,，由醫(yī)院進行自由支配，但不需要向企業(yè)支付任何利息,?！斑@種成本模式下，諸多資金實力較弱的中小企業(yè)直接被排擠在外,，另外一種可能性則是,，諸多具備實力的大型企業(yè)通過這種保證金的方式，將中小企業(yè)排擠出市場后,，形成壟斷,。”

湖北一家年銷售額過億元的醫(yī)藥配送企業(yè)的負責(zé)人李凱告訴21世紀經(jīng)濟報道記者,，其公司曾是當(dāng)?shù)匾患铱h級醫(yī)院的多年配送合作企業(yè),，與其他約30家企業(yè)一起，負責(zé)該醫(yī)院的各類藥品配送,，其中,，公司與該醫(yī)院的年均合作金額達到400萬元左右。但2013年11月,，公司突然接到醫(yī)院方面通知,，要求停止配送藥品。

“醫(yī)院方面稱，今后醫(yī)院的藥品采購將采用藥房托管模式,，如需繼續(xù)合作,，需要通過公開的招投標方式競標?！崩顒P說,，隨后其購買了該醫(yī)院的標書，“但醫(yī)院設(shè)立的條件讓我們傻了眼,，其注冊資本要求1億元以上,，保證金也被列為重要的打分項?！币簿褪钦f,，當(dāng)時湖北省內(nèi)滿足這些要求的企業(yè)僅有三四家。在這種門檻下,，這些老合作伙伴都放棄了競標,。而藥房托管也在某種程度上變相成為大型企業(yè)才能玩的項目。

據(jù)記者了解,，這場關(guān)于藥房托管的博弈仍在湖北省內(nèi)進行,，余凱雄透露，其代表協(xié)會已上交取消上述指導(dǎo)意見的聯(lián)名信,，而湖北省衛(wèi)計委也聯(lián)合湖北省工商局召集了部分企業(yè)代表商談，目前雙方尚未達成一致意見,。