在從外延式擴(kuò)張轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式建設(shè)的道路上，大醫(yī)院應(yīng)該“大”在哪里?好醫(yī)院又該“好”在哪里?一年一度的“中國(guó)最佳醫(yī)院綜合排行榜”不僅逐漸贏得了業(yè)內(nèi)認(rèn)可,，也成為越來(lái)越多患者看病就醫(yī)的風(fēng)向標(biāo),。在這張由復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所組織評(píng)選的“榜單”上，位列前茅的知名醫(yī)院,，靠的都是學(xué)科建設(shè),、臨床技術(shù)和科研水平。

由于政府投入缺位,，醫(yī)院為了生存,，難免會(huì)有逐利傾向。一家大型醫(yī)院的院長(zhǎng)說(shuō),，院長(zhǎng)們見(jiàn)面總是熱衷談?wù)摚骸澳銈冡t(yī)院去年收入多少?”要改變這種狀況,，政府必須給公立醫(yī)院營(yíng)造一個(gè)更關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量的外部環(huán)境,。

上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任金春林認(rèn)為，目前,，評(píng)價(jià)醫(yī)院和院長(zhǎng),，對(duì)現(xiàn)有資源利用效率等內(nèi)涵性指標(biāo)的關(guān)注還不夠，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制必須轉(zhuǎn)變,，政策指揮棒應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)院遵照規(guī)劃,、回歸公益性。

一位醫(yī)改專家對(duì)記者說(shuō),，要控制公立醫(yī)院規(guī)模,，政府一要管住“名”，二要管住“利”,。

對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō),，最重要的“名”就是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審。這位專家認(rèn)為,，要引導(dǎo)醫(yī)院注重內(nèi)涵建設(shè),，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審就不能光看門(mén)診量、住院量多少,，而要看開(kāi)展的手術(shù)技術(shù)含量,、對(duì)基層人才培養(yǎng)的支持力度有多大。相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)院,，復(fù)雜手術(shù)比例必須達(dá)標(biāo),，如果簡(jiǎn)單手術(shù)做得越多、評(píng)級(jí)越低,，醫(yī)院還會(huì)熱衷擴(kuò)床嗎?

據(jù)記者了解，目前,，我國(guó)一些三甲醫(yī)院雖然擁有幾千張床位,，卻連一個(gè)國(guó)家重點(diǎn)專科都沒(méi)有,，在床位大量增加的同時(shí),，醫(yī)務(wù)人員尤其是護(hù)士人手并沒(méi)有相應(yīng)增加。

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院院長(zhǎng)孟威宏認(rèn)為,，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)更加強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè),、手術(shù)質(zhì)量、感染率控制等指標(biāo),，把院長(zhǎng)的興奮點(diǎn)引導(dǎo)到對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的追求上,。

在醫(yī)保基金日益成為公立醫(yī)院主要收入的情況下,，上述醫(yī)改專家認(rèn)為,，醫(yī)保制度作為最有“利”的經(jīng)濟(jì)手段,，應(yīng)該在提高基金的使用效率上有所作為。當(dāng)前,，醫(yī)保制度的關(guān)注點(diǎn)不是精細(xì)化管理,，而是如何籌措資金、確?；鸢踩?，這就使得按病種付費(fèi)的地區(qū)，醫(yī)院必須“走量”,、盡量多收輕病人,，按項(xiàng)目收費(fèi)的地方，醫(yī)院則難免會(huì)開(kāi)大處方,、濫檢查、多住院,。

“醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)該盡快納入醫(yī)保賠付標(biāo)準(zhǔn),。”孟威宏建議,，醫(yī)保制度應(yīng)鼓勵(lì)大醫(yī)院看別的醫(yī)院看不了的病,，如果醫(yī)院感染率上升、住院時(shí)間延長(zhǎng),、并發(fā)癥增多,，醫(yī)保應(yīng)該少付甚至拒付。

在“中國(guó)最佳醫(yī)院綜合排行榜”上,，連續(xù)多年名列榜首的北京協(xié)和醫(yī)院,，即便在2012年新大樓建成后，床位數(shù)也僅為2200張,。該院一位醫(yī)生告訴記者,，協(xié)和醫(yī)院內(nèi)部也有爭(zhēng)論，有人擔(dān)心,，如果規(guī)模不夠大,，在競(jìng)爭(zhēng)中會(huì)處于不利位置。但醫(yī)院還是頂住了壓力,，因?yàn)樵凇皡f(xié)和人”看來(lái),，評(píng)價(jià)一家醫(yī)院的好壞，拼的不是床位,，而是能不能引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展,。

如果把協(xié)和現(xiàn)有床位再擴(kuò)大一倍，也能住得滿,，但不同層次的醫(yī)院分工不同,，對(duì)于協(xié)和這樣級(jí)別的醫(yī)院,，應(yīng)該做的是別人做不了的事情，協(xié)和的醫(yī)生也不應(yīng)該只是忙忙碌碌給病人看病,，而是要拿出一定時(shí)間去思考,、總結(jié)、研究,，不斷創(chuàng)造新的治療方法,，引領(lǐng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展?！胺駝t協(xié)和擴(kuò)得再大,，又能看多少病人?”

“優(yōu)質(zhì)的綜合醫(yī)院越來(lái)越注重多學(xué)科合作?！睆埛畲赫f(shuō),，當(dāng)遇到多系統(tǒng)損傷等危重病人時(shí)，需要的是多學(xué)科的支持和合作,，這樣的實(shí)力僅靠單純?cè)黾哟参皇遣荒軗碛械摹?/p>

據(jù)記者了解,，目前，華西醫(yī)院等待住院的入院證有8000多張,，床位仍是供不應(yīng)求,。但華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)石應(yīng)康告訴記者，早在2010年,，華西醫(yī)院就提出口號(hào)：不做人人喊打的大象,。在達(dá)到一定規(guī)模后，作為疑難危重治療中心,，華西醫(yī)院要專注于學(xué)科建設(shè),、多學(xué)科協(xié)作、疑難復(fù)雜病癥治療以及精細(xì)化管理,?！拔覀冇辛私饎傘@，要攬的是瓷器活,，而不再做簡(jiǎn)單的陶器了,。”

石應(yīng)康說(shuō),，病床多了,，成本也隨之提高了，必須通過(guò)管理實(shí)現(xiàn)資源的充分利用,，降低成本,。在美國(guó)，60%的非急診手術(shù),、選擇性手術(shù)都是在日間完成的,，這一數(shù)字在丹麥更是達(dá)到89%,，也就是說(shuō)大部分手術(shù)病人24小時(shí)就可以出院，不用住院治療,。近年來(lái),，華西醫(yī)院充分發(fā)展日間手術(shù),，僅有30張病床的日間手術(shù)中心,，一年能完成1萬(wàn)多臺(tái)手術(shù),。

對(duì)于緊急叫停令，一些公立醫(yī)院院長(zhǎng)還有疑問(wèn)：大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)人才淤積,，教學(xué)醫(yī)院更是不缺學(xué)科帶頭人和優(yōu)秀人才,，醫(yī)院規(guī)模太小，人才怎么施展?優(yōu)質(zhì)資源怎么釋放?

盡管周邊大醫(yī)院不斷擴(kuò)張床位,，現(xiàn)有1800張床位的鄭州市中心醫(yī)院并沒(méi)有走擴(kuò)張之路,，而是聯(lián)合鄭州市區(qū)及周邊縣40多家醫(yī)院、衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診,、遠(yuǎn)程醫(yī)療，幫助基層提高醫(yī)療技術(shù),。

該院院長(zhǎng)郝義彬?qū)τ浾哒f(shuō),，病人能否留在基層，大醫(yī)院說(shuō)了不算,，但也不是一點(diǎn)忙都幫不上,。大醫(yī)院技術(shù)強(qiáng)、服務(wù)好,，患者愿意來(lái),，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體，在急性控制期治療完成后,，我們會(huì)鼓勵(lì)患者,，回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)，醫(yī)院的專家會(huì)去查房,、跟蹤治療,，對(duì)于基層的重病人，我們也會(huì)和基層醫(yī)院協(xié)商,，轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院,。

隨著醫(yī)改的深入，我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源依然匱乏的問(wèn)題日益突出,，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委所屬衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院改革與管理研究室副主任黃二丹對(duì)記者說(shuō),，正是為了將高度密集的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源釋放出來(lái),，醫(yī)改政策才會(huì)鼓勵(lì)公立醫(yī)院和社會(huì)資本合作，支持大醫(yī)院在郊區(qū)和資源缺乏的地方建新院,、分院,，或是聯(lián)合基層組建醫(yī)聯(lián)體，實(shí)際上是給優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源釋放開(kāi)了一個(gè)口子,。

浙江省衛(wèi)生計(jì)生委副主任馬偉杭認(rèn)為,，大醫(yī)院的大應(yīng)該體現(xiàn)在帶動(dòng)基層、輻射基層,。對(duì)于強(qiáng)調(diào)公益性的大型公立醫(yī)院來(lái)講,，應(yīng)該更多承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，不是把基層醫(yī)院的病人給搶走,，而是要帶動(dòng)基層,，把所在地區(qū)的醫(yī)療力量帶動(dòng)起來(lái)，實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展,。

遼寧省衛(wèi)生計(jì)生委主任王大南表示,，暫停公立醫(yī)院過(guò)快擴(kuò)張只是第一步，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉才是關(guān)鍵,。下一步,，遼寧省將探索建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，分析外轉(zhuǎn)病人結(jié)構(gòu),，提高基層醫(yī)院外傳病人較多的科室的診療水平;改革職稱晉升辦法,，落實(shí)城市大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員晉升高級(jí)職稱前到基層服務(wù)半年的政策，促進(jìn)高層次人才培養(yǎng)和衛(wèi)生人力資源向基層合理流動(dòng),，充分發(fā)揮大醫(yī)院的管理,、技術(shù)、人才優(yōu)勢(shì),，加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng),，最大限度地提高幫扶效能。