今年政府工作報(bào)告提出，在100個(gè)地級(jí)以上城市進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn),，破除以藥補(bǔ)醫(yī),，降低虛高藥價(jià)，通過(guò)醫(yī)保支付等方式平衡費(fèi)用,，努力減輕群眾負(fù)擔(dān),。就此醫(yī)改課題，多名代表委員認(rèn)為,，衡量醫(yī)改是否成功的一個(gè)重要指標(biāo),，就是看百姓是否減輕了負(fù)擔(dān)，獲得了實(shí)惠,。全國(guó)政協(xié)委員,、北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任凌峰提出，為減輕群眾負(fù)擔(dān),，必須破除以藥補(bǔ)醫(yī),，徹底杜絕過(guò)度醫(yī)療，讓醫(yī)療回歸服務(wù)的本質(zhì),。全國(guó)人大代表,、武漢協(xié)和醫(yī)院院長(zhǎng)王國(guó)斌說(shuō)，這幾年政府對(duì)醫(yī)療的投入每年都在大幅增長(zhǎng),，但藥價(jià)上升速度更快,，即使報(bào)銷額度提升，患者自費(fèi)的部分也沒(méi)有明顯減少,，大部分人仍覺(jué)得沒(méi)有從政府投入中得到實(shí)惠,。

從2009年出臺(tái)新醫(yī)改方案算起，本輪醫(yī)改已進(jìn)行五年,，取消藥品加成,，破除以藥養(yǎng)醫(yī)等措施從試點(diǎn)到擴(kuò)大，從初步探索到深入推進(jìn),，帶來(lái)的變化有目共睹,。然而，如一些代表委員所說(shuō),，政府加大醫(yī)療投入并未讓百姓感覺(jué)獲得了實(shí)惠,，從而影響了百姓對(duì)醫(yī)改評(píng)價(jià)，這已經(jīng)成為一個(gè)越來(lái)越突出的問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì),，2009年至2013年,，全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計(jì)達(dá)30682億元，年均增長(zhǎng)24.4%,，醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政比重從2008年的4.4%提高到2013年的5.9%,；2008年至2012年，全國(guó)居民個(gè)人衛(wèi)生支出從5875.86億元上升到9654.55億元,，上漲64.31%,。居民對(duì)“看病貴”的實(shí)際感受，主要緣于個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的逐年增長(zhǎng),，盡管這個(gè)增長(zhǎng)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶動(dòng)的收入增長(zhǎng)和物價(jià)上漲有一定關(guān)系,，但居民盤(pán)點(diǎn)自己的“醫(yī)療賬”時(shí)，自然會(huì)把這一層關(guān)系算進(jìn)去,。不少人發(fā)現(xiàn),，自己醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)超過(guò)了收入和物價(jià)的漲幅，于是“看病貴”的感受仍然揮之不去,，甚至日益強(qiáng)烈,。

與其他很多領(lǐng)域的改革一樣，醫(yī)改的動(dòng)力和效益也主要來(lái)自兩個(gè)方面,，一方面是存量利益的重組和調(diào)整,，另一方面是增量利益的注入和擴(kuò)大。通過(guò)對(duì)存量利益進(jìn)行重組和調(diào)整,，可以協(xié)調(diào)相關(guān)利益群體之間的關(guān)系,，激發(fā)一些利益主體的積極性和創(chuàng)新活力，降低交易成本和無(wú)謂的內(nèi)耗,；而通過(guò)增量利益的注入和擴(kuò)大，可以推動(dòng),、促進(jìn)存量利益的重組和調(diào)整,，拓展醫(yī)改的范圍和空間，把改革效益的蛋糕做得更大,。所以,，注入和擴(kuò)大醫(yī)改的增量利益，往往比醫(yī)改存量利益的重組和調(diào)整更重要也更有效,。

一定意義上說(shuō),，醫(yī)改的主要內(nèi)容，就是要在涉及醫(yī)改的相關(guān)群體之間進(jìn)行利益調(diào)整和再分配,。這些群體主要包括政府（含醫(yī)保機(jī)構(gòu)）,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以及藥品企業(yè)）、居民三部分。醫(yī)改五年來(lái),，對(duì)存量利益進(jìn)行重組和調(diào)整的工作,，主要體現(xiàn)為在公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，改革以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制,，切斷公立醫(yī)院（以及醫(yī)務(wù)人員）與藥品利潤(rùn)的利益關(guān)系,；規(guī)范藥品(以及醫(yī)療器械)生產(chǎn)和銷售環(huán)節(jié)，控制藥品價(jià)格過(guò)快增長(zhǎng),，遏制藥品暴利,；擴(kuò)大醫(yī)保范圍，提高醫(yī)保的實(shí)際保障水平,，等等,。總體上看,，這些改革的初衷應(yīng)當(dāng)是“損醫(yī)藥以補(bǔ)患者”,，即減少公立醫(yī)院和藥品企業(yè)的收益，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān),。

“損有余以補(bǔ)不足”式的改革有點(diǎn)像“拆東墻補(bǔ)西墻”,，如果只在存量利益的盤(pán)子里拆來(lái)補(bǔ)去，必不能持久,。在醫(yī)改涉及的三個(gè)群體中,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以及藥品企業(yè)）包括公立醫(yī)院是要掙錢的，對(duì)非公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,，掙錢更是一個(gè)迫切的現(xiàn)實(shí)目標(biāo),。居民看病則希望盡量少花錢，同時(shí)醫(yī)保盡量多給報(bào)銷,，如果把省錢視為掙錢,，那么可以說(shuō)“掙錢”也是居民的一個(gè)目標(biāo)。必須強(qiáng)調(diào),，唯有政府不能把“掙錢”作為主要目標(biāo),，相反，政府必須考慮加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入,，加大醫(yī)療投入在財(cái)政總支出中的比重,，提高政府醫(yī)療投入的水平和效益，使政府醫(yī)療投入成為注入和擴(kuò)大醫(yī)改增量利益的最重要手段,。

在這個(gè)語(yǔ)境下,，我們追問(wèn)政府加大醫(yī)療投入為何未能減輕居民負(fù)擔(dān)，為何居民對(duì)政府大量投入“沒(méi)感覺(jué)”,，實(shí)際上就是追問(wèn),，政府逐年增加的醫(yī)療投入到底都投到哪里去了,。按專家分析，“財(cái)政新增投入的大部分被浪費(fèi)掉了,，流向了醫(yī)院,、醫(yī)生、藥房和制藥企業(yè)……”這里,，既有政府醫(yī)療支出所注入和擴(kuò)大的增量利益分配不合理的矛盾,，主要表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品企業(yè)得到的份額仍然過(guò)大，普通居民得到的份額仍然偏??；也有相關(guān)群體內(nèi)部資源和利益分配不合理的矛盾，如公立醫(yī)院得到政府投入較多,，民營(yíng)醫(yī)院得到政府投入偏少（包括不能平等獲得醫(yī)保定點(diǎn)資格,，提供的公益性醫(yī)療服務(wù)不能平等獲得政府投入等）。

若百姓未得實(shí)惠,，醫(yī)改就不算成功,。要讓百姓從醫(yī)改中獲得實(shí)惠，需要進(jìn)一步廣泛動(dòng)員社會(huì)各界的力量,，強(qiáng)化公眾,、患者對(duì)醫(yī)改決策、政府投入的參與和監(jiān)督,，提高社會(huì)辦醫(yī)力量在醫(yī)改中的博弈能力,。這樣才能充分發(fā)揮政府醫(yī)療投入的主導(dǎo)引領(lǐng)作用，促進(jìn)醫(yī)改增量利益與存量利益有機(jī)結(jié)合,，形成改革合力和良性循環(huán),。