現(xiàn)在的公立醫(yī)院改革,，讓陳怡霓有點急。

在這次全國政協(xié)會議上,，作為全國政協(xié)委員,、廣州市政協(xié)副主席、市衛(wèi)計委主任,，陳怡霓一口氣交了五份提案,，從不同側(cè)面為公立醫(yī)院改革建言獻(xiàn)策，她的焦慮無處不在：“試點一年了,，現(xiàn)在又要擴(kuò)大試點,，很急，希望這項改革能做得更好,、更圓滿,。”

羊城晚報特派北京記者 尹安學(xué)

去年,，國家推行縣級公立醫(yī)院改革試點,，取消藥品加成。按政策要求,，取消藥品加成政策后,，縣級醫(yī)院實際減少的收入，通過手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整,、財政投入和醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運行成本來解決,。

對這個補(bǔ)償機(jī)制,，陳怡霓調(diào)查發(fā)現(xiàn),，還有諸多問題需要解決：

——財政補(bǔ)償?shù)臏y算機(jī)制不合理。補(bǔ)償辦法中,，要求政府分擔(dān)藥品加成后,，醫(yī)院減少收入總額的20%。目前測算醫(yī)院減少收入的基數(shù)按前三年核定,，沒有考慮各地醫(yī)院業(yè)務(wù)量的年均增長率,，造成政府補(bǔ)償少于實際損失。

——一刀切的補(bǔ)償機(jī)制不合理,。陳怡霓說,，縣級公立醫(yī)院包括綜合型醫(yī)院和中醫(yī)、婦幼保健等?？祁愥t(yī)院,。改革前，中醫(yī)醫(yī)院以內(nèi)科病人為主,，收入構(gòu)成中藥占比相對其他醫(yī)院高,，而婦幼保健院以手術(shù)技術(shù)型治療為主。醫(yī)改價格調(diào)整后,，手術(shù)較少的中醫(yī)醫(yī)院受沖擊最明顯,，有些中醫(yī)院為了最大限度降低收入損失，盡量多使用不受藥品“零差率”影響的中藥飲片,，一些醫(yī)院使用儀器,、血液檢查明顯增加。

陳怡霓認(rèn)為,，現(xiàn)在對公立醫(yī)院的改革,，應(yīng)該在大數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上，按照每年醫(yī)院的經(jīng)營情況,，制定動態(tài)的補(bǔ)償比例,，對不同醫(yī)院應(yīng)該設(shè)立不同的財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。

在試點一年后,，今年國家擴(kuò)大了縣級公立醫(yī)院改革試點規(guī)模,，要實現(xiàn)“縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%以上，基本實現(xiàn)大病不出縣”,。

“要推進(jìn)這項改革,，配套措施必須跟上來?！标愨拚f,，一方面要醫(yī)院加強(qiáng)成本核算、節(jié)約運行成本，分擔(dān)10%藥品零差率補(bǔ)償,，一方面通過提高手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價格,，補(bǔ)償醫(yī)院損失，“那最終結(jié)果會是什么,？醫(yī)院在擔(dān)心補(bǔ)償不能彌補(bǔ)藥品減少的損失,，就會通過過度檢查、治療,，以提高醫(yī)院收入,，這種沖動不減！”

陳怡霓認(rèn)為,，衛(wèi)生部門應(yīng)該盡快制定公立醫(yī)院醫(yī)療行為監(jiān)管制度,，主要政策集中體現(xiàn)在“三控”——控制藥品使用目錄（制定縣域藥品總控目錄）、控制醫(yī)藥費用增長（實行均次醫(yī)藥費用零增長考核）,、控制抗生素使用（限制使用比例）,，推行處方點評制度，規(guī)范醫(yī)療行為,，提高醫(yī)療質(zhì)量,。

要建立對醫(yī)院醫(yī)療行為監(jiān)管制度以及醫(yī)院內(nèi)部績效考核制度，將加強(qiáng)成本核算,，節(jié)約運行成本等關(guān)鍵指標(biāo)納入考核體系中,，并與財政補(bǔ)助掛鉤。

陳怡霓發(fā)現(xiàn),，現(xiàn)在,，不少地方縣級公立醫(yī)院醫(yī)改，在成效評估時,，重政策制定輕成效評估——明顯側(cè)重按部就班的醫(yī)改政策制定,，但政策實施效果評估體系缺失，“這樣,，醫(yī)改試點醫(yī)院運行一年,，雖基層提出各種校正補(bǔ)償機(jī)制的建議，但各地醫(yī)改辦由于沒有充分依據(jù)做科學(xué)決策而無從下手,?！?/p>

沒有有效評估體系，對諸如藥品收入增長勢頭是否得到遏制,，技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)收入是否合理提高,，各類患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)是否減輕，縣級公立醫(yī)院就診率是否逐漸上升等,，沒有科學(xué)的評估意見,。

為此,，陳怡霓認(rèn)為，應(yīng)該盡快做好頂層設(shè)計,，科學(xué)評估醫(yī)改成效,。通過定期分析居民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān),，包括次均費用和個人付費兩大類指標(biāo)評估改革后居民是否能夠享受改革的紅利,；通過定期分析醫(yī)院運行情況，包括醫(yī)院藥品收入及藥占比,、醫(yī)院業(yè)務(wù)增減和收入情況等關(guān)鍵指標(biāo)評估改革后是否留住更多病人就近在縣域內(nèi)就醫(yī),，逐漸達(dá)到“大病不出縣”的最終醫(yī)改期望成效。

“目前醫(yī)改管理機(jī)構(gòu)運行機(jī)制不順,！”

陳怡霓說,，各地縣級醫(yī)改辦作為縣級政府醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組的辦事機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)為統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點工作,，是臨時機(jī)構(gòu)性質(zhì),。因醫(yī)改辦掛靠經(jīng)歷了從發(fā)改部門到衛(wèi)生部門的變遷，地級市的醫(yī)改辦目前大部分掛靠衛(wèi)生局,，有些縣級醫(yī)改辦則有的在衛(wèi)生局,，有的依舊在發(fā)改委，致使基層層級溝通困難,，效率大打折扣,。

陳怡霓說，縣級公立醫(yī)院改革將改變原有的管理體制,，需完善補(bǔ)償機(jī)制,、改革人事分配制度、建立法人治理結(jié)構(gòu)等,，將觸動固有政策和部門利益,，在衛(wèi)生部門內(nèi)設(shè)立的醫(yī)改辦作為協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，力度明顯不夠,，協(xié)調(diào)難度很大,。

她建議啟動市、縣級醫(yī)改辦聯(lián)動數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)測機(jī)制, 全面掌控醫(yī)改局面,。