毫不意外， 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革又成為今年兩會代表,、 委員熱議的話題。

對醫(yī)療保險制度改革,， 無論是 《政府工作報告》 還是兩會代表的意見建議,， 沒有像以往提免費醫(yī)療制度那樣對醫(yī)保制度提出“顛覆性” 意見， 大多數(shù)是建設(shè)性和工作改進性的意見,。 比如,，進一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標準,、 建立異地結(jié)算機制、 推動大病醫(yī)保,、 調(diào)整藥品目錄,、 完善醫(yī)療救濟， 等等,。 這些建議主要涉及的是提高待遇和方便就醫(yī),， 而且是對重點人群、 重點問題和重點工作,。

這表明,， 我國對醫(yī)療保險作為全民醫(yī)保體系的基本制度模式保持了定力， 在集中社會民意的兩會中形成了共識,， 并沒有受到前段時間全民免費醫(yī)療的影響,，體現(xiàn)了我國繼續(xù)堅持社會醫(yī)療保險模式的制度自信和道路自信；完善醫(yī)療保險制度政策,， 主要是以問題為導(dǎo)向,， 針對問題解決問題， 強調(diào)政策的精準性,， 而不是政策的大手筆,； 設(shè)定醫(yī)保工作目標任務(wù)， 體現(xiàn)了量力而行,、 盡力而為的務(wù)實態(tài)度,， 以適應(yīng)經(jīng)濟新常態(tài)對全民醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的新要求,。

值得關(guān)注的是,， 社會比較關(guān)心的整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度， 特別是統(tǒng)一的醫(yī)保管理體制問題,，部分代表,、 委員提出了意見， 但沒有成為熱議的話題,， 在 《政府工作報告》 中也沒有提及,。 這與2014年 《政府工作報告》 中提出的 “鞏固全民基本醫(yī)保， 通過改革整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度” 的堅決態(tài)度有明顯的區(qū)別,。全民醫(yī)保管理體制問題,， 已成為當(dāng)前醫(yī)療保險制度改革的一塊“硬骨頭”， 也是完善全民醫(yī)保政策,、 提升管理的 “攔路石”,。 如何搬掉這塊大石頭， 讓業(yè)界有了此地?zé)o銀三百兩的猜想。 我們是繞道走,， 清除石頭下的泥土為推動石頭創(chuàng)造條件,， 還是各地方自己搬掉自己的石頭？值得推敲,。

對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,， 在《政府工作報告》、 相關(guān)部門負責(zé)人的發(fā)言,， 以及兩會代表,、 委員的意見建議中， 既有交集也有分歧,， 且關(guān)注的重點有所不同,。《政府工作報告》 體現(xiàn)了既有擴大醫(yī)改方案的工作范圍和延伸領(lǐng)域,。比如,， 公立醫(yī)院改革從2014年的縣級試點， 到今年在縣級全面推開,， 和在100個地級以上城市試點,， 并且提到開展省級深化醫(yī)改綜合試點。 對醫(yī)療管理體制改革提到的 “鼓勵醫(yī)生到基層多點執(zhí)業(yè),， 發(fā)展社會辦醫(yī)” 的工作要求,， 基本是去年 《政府工作報告》的延續(xù)。

兩會代表,、 委員的意見建議涉及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各個方面,， 回歸公立醫(yī)院的公益性和發(fā)揮市場機制的作用成為分歧點，使代表,、 委員提出的建議出現(xiàn)了截然不同的政策價值取向,。 而較為矚目的是， 一些代表,、 委員提出的醫(yī)改不能成為藥改的呼聲,，以及醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)和放開社會辦醫(yī)管制的意見。 相關(guān)部門負責(zé)人在兩會期間引人關(guān)注的聲音,， 一個是藥品招標的唯低價論,， 一個是醫(yī)藥價格體系改革向地市級放權(quán)的思路。 相關(guān)部門的聲音與一些代表,、 委員的意見似乎不在一個層面,，關(guān)注焦點不同。

這表明,， 一是對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革存在著基本理論依據(jù)的分歧,， 政府主導(dǎo)改革與發(fā)揮市場機制仍然沒有實現(xiàn)有機統(tǒng)一,， 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將在矛盾沖突中艱難前行。

二是對下一步改革在政策操作層面仍然存在指向性不強和重點錯位的問題,。 比如， 醫(yī)療價格改革到底是政府上下級之間的權(quán)利下放,， 還是在政府強化監(jiān)管下把價格形成權(quán)放開給市場,？ 公立醫(yī)院改革到底是改革醫(yī)療服務(wù)體系的行政管制， 還是破除以藥養(yǎng)醫(yī),、 降低虛高藥價,、 合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格， 僅僅在價格高低上做文章,？

三是隨著改革的不斷推進,，特別是一些新改革措施引發(fā)的新問題和不良后果， 使部分代表,、委員對醫(yī)療衛(wèi)生體制核心問題的認知更加深入,。 比如， 醫(yī)生執(zhí)業(yè)管制是全科醫(yī)生制度和分級診療體系難以建立的體制障礙,， 政府壟斷辦醫(yī)阻礙了社會辦醫(yī)的發(fā)展,， 等等。 我們有信心期待,， 通過抽絲剝繭的改革探索,， 社會共識會逐步聚焦， 改革終將直面醫(yī)藥衛(wèi)生體制的核心問題,。

2014年的 《政府工作報告》寫道： “為了人民的身心健康和家庭幸福,， 我們一定要堅定不移推進醫(yī)改， 用中國式辦法解決好這個世界性難題,?！?這表達了新一屆政府推進醫(yī)改的信心和決心。

今年的 《政府工作報告》 寫道： “健康是群眾的基本需求,，我們要不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生水平,，打造健康中國?！?這是對醫(yī)改出發(fā)點和落腳點的升華,， 將醫(yī)改目標納入中國夢的內(nèi)涵， 為各項改革措施賦予了更崇高的意義,。 崇高的醫(yī)改目標需要務(wù)實的改革措施去實現(xiàn),， 而務(wù)實的改革措施是要直面醫(yī)改中最核心的問題。

對醫(yī)療保險來講,， 當(dāng)前的核心問題是理順全民醫(yī)保的行政管理體制,； 對醫(yī)藥衛(wèi)生來講， 當(dāng)前最核心的問題是解決政府對醫(yī)療服務(wù)市場要素的壟斷管制。 這些體制機制問題繞不開,， 也不能視而不見,。