新醫(yī)改6年,，有很多問題待解,。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性沒有被完全激發(fā),，基本藥物制度導(dǎo)致了價格機(jī)制和供應(yīng)體系的變形,，公立醫(yī)院遠(yuǎn)談不上破冰。是“公益性”的方向出了問題,，還是改革不徹底所致,？就這些問題，本刊專訪了國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員,、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲,。

《南風(fēng)窗》： 從2013年下半年開始，中央層面的醫(yī)改新政發(fā)布頻率明顯較前一年有所提高,，從鼓勵社會辦醫(yī),，到商業(yè)保險介入，再到解禁處方藥網(wǎng)售,，政策導(dǎo)向是否轉(zhuǎn)向更市場,，公益性為主導(dǎo)的第一階段的醫(yī)改是否已經(jīng)遇到了瓶頸？

李玲： 我不太認(rèn)同這是向市場化轉(zhuǎn)向,。新醫(yī)改到現(xiàn)在6年了,，總體來說還是有所進(jìn)步的，基層的老百姓最受益,，新醫(yī)改之前,，大部分基層老百姓沒有醫(yī)療保險，都是靠自付?，F(xiàn)在醫(yī)改的覆蓋面已經(jīng)超過了96%,，大部分人都可以得到部分風(fēng)險分擔(dān),，這是一個非常大的進(jìn)步。

2013年以后,，醫(yī)改總體推進(jìn)確實(shí)是放慢的,，原因之一是十八大換屆，從中央到省市縣主管醫(yī)改的人都換了,，但總體上談不上是醫(yī)改的轉(zhuǎn)向,，而且也不可能轉(zhuǎn)。2009年的方案很明確,，新醫(yī)改要符合社會主義大國的定位,、中國醫(yī)改最需要解決的是基層醫(yī)療，這不是靠社會資本辦醫(yī)能解決的,。

中國私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量在世界上已經(jīng)是最高的,，超過了50%，北京要達(dá)到60%,。但是它能起的作用主要是補(bǔ)缺,，主力軍還是公立醫(yī)院，公立醫(yī)院數(shù)量占比盡管在50%以下,，但是80%以上的門診,、近90%的住院還是公立醫(yī)院在提供。

我覺得2009年開始的新醫(yī)改走到今天不應(yīng)該分成政府主導(dǎo)和市場化兩個階段,，可能應(yīng)該分成“擴(kuò)面”和“攻堅(jiān)克難”兩個階段,。相信下一步反腐的深入，會成為醫(yī)改的推動力,。

《南風(fēng)窗》： 新醫(yī)改后的幾年,，個人醫(yī)療費(fèi)用占比雖然在下降，但是個人絕對支出快速增長,。政府投入越多,，為什么醫(yī)療趨利機(jī)制反而越膨脹？

李玲： 我覺得這是我們國家的宏觀治理出了問題,，醫(yī)改走到今天實(shí)際上考驗(yàn)的就是國家治理體系和治理能力,。醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家制度中一個非常重要的組成部分。進(jìn)入現(xiàn)代社會,，無論是德國的全民社會保險模式,、前蘇聯(lián)的免費(fèi)醫(yī)療模式還是歐洲國家的福利制度，以及發(fā)展中國家的醫(yī)療保障,，都反映國際共識：保障老百姓的健康是政府的責(zé)任,。這幾年的醫(yī)改反映出的不僅是醫(yī)院,、醫(yī)療體系的問題,，而是整個國家治理體系和治理能力的問題,。

從治理體系來說，我們盡管設(shè)定了醫(yī)改方案,，但是沒有總操盤手,。2009到2012年實(shí)際上是有總操盤手的，就是李克強(qiáng)直接領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)改辦,，但是十八大后機(jī)構(gòu)調(diào)整把醫(yī)改辦并到衛(wèi)計委了,。總開關(guān)沒有了,，現(xiàn)在都是分開關(guān),，社保一塊，醫(yī)療一塊,，為什么醫(yī)療費(fèi)用會上漲,，就是因?yàn)獒t(yī)療、保險和藥沒有聯(lián)動,，各唱各的調(diào),。政府拼命擴(kuò)保險，但這個錢都被藥給吞掉了,。新醫(yī)改之前醫(yī)療費(fèi)用只有1.2萬億,，那時我們做的模擬仿真測算，國家投6000億就能解決免費(fèi)醫(yī)療,，現(xiàn)在已經(jīng)投了3萬多億,，卻離免費(fèi)醫(yī)療越來越遠(yuǎn)。這些年的醫(yī)改一直在縮小藥占比,，要破除以藥養(yǎng)醫(yī),，三甲醫(yī)院的藥占比都要控制在50%以下，這個政策會有效嗎,？控制藥占比的目的是控制費(fèi)用,，但是如果對總費(fèi)用不控制，醫(yī)院肯定會多檢查,，做大分母,。醫(yī)療總費(fèi)用上漲這一塊現(xiàn)在沒人管，衛(wèi)生部管不了,，人社部和財政部也管不了,。所以我們一直呼吁國家要有一個更高層面的健康委員會進(jìn)行統(tǒng)籌，為百姓健康負(fù)責(zé),。

《南風(fēng)窗》： 現(xiàn)在醫(yī)保部門也在嘗試跟醫(yī)院談判控制費(fèi)用,，有些醫(yī)院反映醫(yī)保部門對費(fèi)用的管制和支付還是比較嚴(yán)格的，目前這個談判機(jī)制是對等的嗎？

李玲：醫(yī)保部門現(xiàn)在缺乏談判的能力,。第一,，醫(yī)保部門的首要目標(biāo)是多收錢少花錢，只要不超支,，它就覺得目標(biāo)完成了,；第二，醫(yī)院,、醫(yī)生是信息的主導(dǎo)者,，醫(yī)保部門很難有效控制住醫(yī)院，醫(yī)院總有招來應(yīng)對,；第三,，醫(yī)保部門的控制力太低，現(xiàn)在平均報銷率不超過50%,，還有一大部分要靠自付,，怎么能控制醫(yī)療費(fèi)用？唯一能做的就是國家控制醫(yī)院,，但我們現(xiàn)在走的是相反的路,，反而在放開價格。所以說,，醫(yī)改走到今天尷尬的局面是因?yàn)槲覀儗ΜF(xiàn)代國家治理體系不清楚,，對政府該干什么、怎么干認(rèn)識不清,，能力不足,。英國1948年建立的免費(fèi)醫(yī)療體系一直持續(xù)到今天，2013年被評為全球性價比最高的醫(yī)療體系,，人均醫(yī)療費(fèi)用只有美國的1/3,，就是因?yàn)樗幸惶追浅＞珳?zhǔn)的管理體系，環(huán)環(huán)相扣,。中國應(yīng)該按照這個方向走,。

《南風(fēng)窗》： 近兩年“安徽模式”似乎出現(xiàn)了“市場化”的傾向，基本藥物制度和“收支兩條線”都出現(xiàn)了松動,，而以私有化著稱的宿遷模式也開始興建公立醫(yī)院,，應(yīng)該怎么看待這種現(xiàn)象？

李玲： 從各個方面的數(shù)據(jù)來看,，宿遷模式是失敗了的,，老百姓不滿意，政府不滿意,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有得到發(fā)展,，宿遷的老百姓都到外地去看病。仇和的落馬表明以他為代表之一的瞎改革的路走到頭了。醫(yī)療是一個嚴(yán)重市場失靈的領(lǐng)域,，所有的市場手段在醫(yī)療領(lǐng)域都是起反作用的,，靠市場結(jié)果就是醫(yī)療費(fèi)用一路上漲。

這些年的醫(yī)改,，國家投了大量的錢,，各個地方醫(yī)療服務(wù)的水平,、能力都在改善,。宿遷醫(yī)院私有化之后，得不到國家的財政補(bǔ)貼,，所以它的發(fā)展是節(jié)節(jié)后退的,，人才留不住，技術(shù)水平也沒有提高,，所以政府意識到不行了,，宿遷早就開始策劃辦公立醫(yī)院，但重建公立醫(yī)院的成本非常大,。他們最初想把原來賣掉的醫(yī)院再買回來,，當(dāng)時宿遷最大的人民醫(yī)院以7000萬賣給了金陵藥業(yè)，宿遷政府后來出10億,、20億都買不回來,，現(xiàn)在金陵藥業(yè)主要的收入就是來自宿遷人民醫(yī)院。宿遷政府只好在離市區(qū)十幾公里的地方重新建醫(yī)院,，現(xiàn)在已經(jīng)投入了近20億,，建成可能需要不止這個數(shù)。

宿遷公立醫(yī)院是不是也存在超前的問題,，一個550多萬人的小城市建有2000張床位的大型醫(yī)院,，會不會是對醫(yī)療資源的浪費(fèi)？李玲：嚴(yán)格來說,，宿遷不缺醫(yī)療資源,，現(xiàn)在的問題是政府對醫(yī)療資源沒有任何掌控力。沒有哪個國家的政府手上沒有公立醫(yī)院,，假設(shè)禽流感來了,，派誰上去？有一個例子特別值得關(guān)注,，最近中國派第三批醫(yī)療隊(duì)到塞拉利昂援助抗擊埃博拉,，埃博拉肆虐的時候，美國出2000美元一天都雇不到人,，沒有人愿意去,，中國派去了軍醫(yī)、公立醫(yī)院的醫(yī)生，而且真的把病控制住了,。這背后還有一個故事,，中國政府曾經(jīng)給塞拉利昂援建了一座非常好的醫(yī)院，有些官員覺得公立醫(yī)院沒有效率,，醫(yī)院建好了以后讓中國的一家民營醫(yī)院去運(yùn)行,，但是埃博拉一來，醫(yī)院關(guān)了,，人全部都走了,。中國派去軍醫(yī)和公立醫(yī)院的醫(yī)生，首先是把那個關(guān)掉的醫(yī)院啟動,。這就是為什么宿遷政府必須回頭辦公立醫(yī)院的原因,。

其實(shí)，醫(yī)療和部隊(duì),、消防,、警察類似，就是用來防范風(fēng)險的,，平時可能感覺不到,。公立醫(yī)院的起源就是慈善、教會,，醫(yī)院是人類創(chuàng)造出來的最復(fù)雜的社會組織,，它兼具教堂、慈善,、政府,、學(xué)校、軍隊(duì),、企業(yè),、服務(wù)業(yè)、警察,、心理方方面面各種功能,，所有社會組織要有的功能，都能在醫(yī)院找到,。所以國際上都是以非營利醫(yī)院為主,，最市場的美國，營利性醫(yī)院也不到15%,。我們是要鼓勵民營資本,，但它不應(yīng)該是改革的大局。民營資本辦醫(yī)在國際上就是兩種形態(tài)：一個是捐贈,，像洛克菲勒那樣捐錢但是不插手,，或者直接捐到公立醫(yī)院,；另一種就是像王永慶那樣，完成了資本的原始積累后來做慈善,，他的長庚醫(yī)院就是非營利的,。

《南風(fēng)窗》： 新醫(yī)改的這幾年最重要的工作是強(qiáng)基層，以基層醫(yī)療為抓手的“安徽模式”在全國推廣之后,，財政包攬基層醫(yī)療,、收支兩條線雖然改善了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件，但醫(yī)務(wù)人員以崗定編,、固定薪酬的考核方式,，使其服務(wù)積極性和能力不升反降。為什么會發(fā)生這種情況,？

李玲： “安徽模式”起到了為全國醫(yī)改探路的作用,，如果沒有“安徽模式”,，醫(yī)改絕對不是今天這個樣子,。安徽在基層將整個舊的制度破掉，建了一個新的制度,。舊的制度就是掙錢,。所以醫(yī)改的核心就是政府要承擔(dān)辦醫(yī)、管醫(yī)的責(zé)任,。安徽在基層把這條路給探出來了,，政府如何辦醫(yī)、如何管醫(yī),，人事制度的改革,、激勵制度、招標(biāo)采購制度,、怎么給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥款的保障制度,，這是一個系統(tǒng)性的改革，建立了一個新的公益性的制度,。而且,，“安徽模式”實(shí)際上沒有財政包攬，這是一個誤解,，安徽是一個窮省,，他們的改革是逼出來的，只不過是把醫(yī),、藥,、保險聯(lián)動了，政府沒有多花錢,。改革的第二年,，收上來的錢就已經(jīng)大于支出了,，所有財政投入打通了，然后按照績效撥款,，等于把蛋糕重新切,，總量控住了。現(xiàn)在如果真正能按照“安徽模式”做,，投入的3萬多億就可以把全國老百姓的免費(fèi)醫(yī)療解決了,。

但是實(shí)事求是地說，安徽醫(yī)改已變樣了,。改革主導(dǎo)者孫志剛離開安徽到醫(yī)改辦任職后,，安徽醫(yī)改又在走回頭路。很多人都把回頭原因歸結(jié)于基層醫(yī)務(wù)人員沒有積極性了,，但其實(shí)安徽醫(yī)改之初是有相關(guān)的人事制度改革的,。2011年，“安徽模式”開始推向全國,，推了不到一年就停滯了,，很少有地方學(xué)到了安徽醫(yī)改真正的核心。醫(yī)療機(jī)構(gòu)最重要的是人,，安徽醫(yī)改讓2萬多不合格的基層醫(yī)療人員分流下崗,，其他地方哪里有這樣的？安徽的招標(biāo)采購制度也是真動,，其他地方也沒有學(xué)到,。

有人批評基層醫(yī)改使得人都沒有積極性了，因此否定收支兩條線,，我們要弄清楚是改革導(dǎo)致的,，還是改革不到位。其次,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是弱勢群體,，它頂多是個改革的突擊隊(duì)，打開缺口后大部隊(duì)要上去,，否則基層是守不住的,。設(shè)想一下，如果2012年公立醫(yī)院改革全部鋪開,，現(xiàn)在可能會是一個完全不同的局面,。這些年縣級以上的醫(yī)院拼命掙錢，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲,，憑什么基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)窮著,，他們怎么守得住,？基層成了改革孤島,。

《南風(fēng)窗》： 安徽醫(yī)改跟改革主導(dǎo)者的離開固然有關(guān)系,，但它最初的制度設(shè)計本身是不是也有問題，為什么安徽新農(nóng)合病人向上級醫(yī)院和省外醫(yī)院外流趨勢增加明顯,？

李玲： 任何一個制度設(shè)計都有它的不足,，所以在運(yùn)行中需要不斷鞏固和完善，安徽醫(yī)改顯然后續(xù)沒有跟上,。安徽醫(yī)改之初要建立的新制度實(shí)際上是在跟人性作斗爭,。過去大撒把慣了，政府不管,，不光不管,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是它的小金庫。醫(yī)改之后需要治理整合,，而且把他們掙錢的渠道堵死了,。如果對基層的考核、監(jiān)管跟不上的話,，就會催生新的賺錢方式,，現(xiàn)在他們的做法是把病人轉(zhuǎn)上去，上面的醫(yī)院給回扣,。其實(shí)這些都是有辦法監(jiān)管的,，當(dāng)年安徽搞得好的地方,，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有詳細(xì)的考核,，工資并不是固定的，而是優(yōu)勞優(yōu)得,，如果干不干都發(fā)錢,，一定是這樣一個結(jié)果。

其實(shí)安徽的基層醫(yī)改,，讓基層更多不是看病,，而是預(yù)防，這是最重要的,。我們現(xiàn)在就是看病看多了,，去年全國的住院量是2億，門診量是76億,，人均看5次病,，超過美國。安徽恰好是要把這個改過來,，它的方向肯定是沒有錯的,，但是操作上有很多問題，是改革不完善,，環(huán)境不配套所致,。

《南風(fēng)窗》： 地方探索一直處于比較活躍的狀態(tài),，但大多側(cè)重于某一個方面，并沒有形成綜合改革,，“安徽模式”之后并沒有形成一個可復(fù)制地方模式的原因是什么,？

李玲： 綜合改革一定需要當(dāng)?shù)匾话咽值闹С帧３鸷唾u醫(yī)院卻一路升遷,，這在地方起了非常壞的作用,。我在地方做調(diào)研的時候，不止一個縣委書記跟我講,，給老百姓提供免費(fèi)醫(yī)療完全做得到,，但我們看到的是郭寶成那么做了卻“被貶”，從神木縣委書記到了榆林市人大常委會副主任,，明升暗降,。官員看的是仕途，對比一下郭寶成和仇和,，他們就會做出選擇,。所以，很多綜合改革都是有“烈士”心態(tài)的官員在推,。還有一個改得比較好的地方是云南玉溪,，當(dāng)時的市委書記孔祥庚也是因?yàn)榭焱肆耍砰_始動醫(yī)療,。所以,，醫(yī)改做得好的都不是有錢的地方，就看地方主官是不是真的把老百姓的利益放在心上,。

《南風(fēng)窗》： 很多學(xué)者認(rèn)為基本藥物制度是一個失敗的制度,，集中招標(biāo)采購、零差價造成了低價藥短缺,，你怎么評價基本藥物制度,？

李玲： 當(dāng)年設(shè)計國家基本藥物制度的出發(fā)點(diǎn)是以國家的信譽(yù)給老百姓定心丸。不能說它是一個失敗的制度,，我們從來就沒有建立起基本藥物制度,，在新醫(yī)改方案出臺之前，基本藥物制度就被利益集團(tuán)給推翻了,。2008年10月掛在發(fā)改委網(wǎng)站上的方案才算是一個制度,，從生產(chǎn)、流通,、使用到支付是一整套,，但2009年方案出臺就全變了。所以我覺得說基本藥物制度失敗是無稽之談,，因?yàn)閴焊蜎]有出生,。

醫(yī)改就是跟利益集團(tuán)作斗爭,，醫(yī)改的背后是整個制藥產(chǎn)業(yè)的一地雞毛。哪有一個大國是全世界買藥吃的,？即使要買也不應(yīng)該付世界最高藥價,。本來13億人的市場跟跨國公司談判可以拿到白菜價的進(jìn)口藥，但是我們在宏觀層面沒有這個治理能力,。

安徽的招標(biāo)制度以一個省為單位,，但跨國公司絕對不會在一個省降價。英國所有的藥都由國家統(tǒng)一招標(biāo)采購,，跟跨國公司談判,。英國一旦定了價，歐洲都跟著它走,。政府要以整個市場換價格,，我跟跨國藥企談過這個問題，他們是愿意降價的,，不過要有一個量的承諾,，否則營銷成本高，降價就是把營銷成本給降下來,。藥是個特殊產(chǎn)品,，一旦研發(fā)出來，生產(chǎn)一片藥的成本是很低的,，什么價都可以談,。我們在國家層面上沒有人去宏觀治理，以省為單位起不到作用,，醫(yī)院更談不下來,。