新醫(yī)改6年,，有很多問題待解?；鶎?a href="http://hnhlg.com/news/" target="_blank">醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性沒有被完全激發(fā),，基本藥物制度導(dǎo)致了價(jià)格機(jī)制和供應(yīng)體系的變形，公立醫(yī)院遠(yuǎn)談不上破冰,。是“公益性”的方向出了問題,，還是改革不徹底所致？就這些問題,，本刊專訪了國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲,。

《南風(fēng)窗》： 從2013年下半年開始,，中央層面的醫(yī)改新政發(fā)布頻率明顯較前一年有所提高，從鼓勵社會辦醫(yī),，到商業(yè)保險(xiǎn)介入,，再到解禁處方藥網(wǎng)售,，政策導(dǎo)向是否轉(zhuǎn)向更市場，公益性為主導(dǎo)的第一階段的醫(yī)改是否已經(jīng)遇到了瓶頸,？

李玲： 我不太認(rèn)同這是向市場化轉(zhuǎn)向,。新醫(yī)改到現(xiàn)在6年了，總體來說還是有所進(jìn)步的,，基層的老百姓最受益,，新醫(yī)改之前，大部分基層老百姓沒有醫(yī)療保險(xiǎn),，都是靠自付?，F(xiàn)在醫(yī)改的覆蓋面已經(jīng)超過了96%，大部分人都可以得到部分風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān),，這是一個(gè)非常大的進(jìn)步,。

2013年以后，醫(yī)改總體推進(jìn)確實(shí)是放慢的,，原因之一是十八大換屆,，從中央到省市縣主管醫(yī)改的人都換了，但總體上談不上是醫(yī)改的轉(zhuǎn)向,，而且也不可能轉(zhuǎn),。2009年的方案很明確，新醫(yī)改要符合社會主義大國的定位,、中國醫(yī)改最需要解決的是基層醫(yī)療,，這不是靠社會資本辦醫(yī)能解決的。

中國私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量在世界上已經(jīng)是最高的,，超過了50%,，北京要達(dá)到60%。但是它能起的作用主要是補(bǔ)缺,，主力軍還是公立醫(yī)院,，公立醫(yī)院數(shù)量占比盡管在50%以下，但是80%以上的門診,、近90%的住院還是公立醫(yī)院在提供,。

我覺得2009年開始的新醫(yī)改走到今天不應(yīng)該分成政府主導(dǎo)和市場化兩個(gè)階段，可能應(yīng)該分成“擴(kuò)面”和“攻堅(jiān)克難”兩個(gè)階段,。相信下一步反腐的深入,，會成為醫(yī)改的推動力。

《南風(fēng)窗》： 新醫(yī)改后的幾年,，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用占比雖然在下降,，但是個(gè)人絕對支出快速增長。政府投入越多，為什么醫(yī)療趨利機(jī)制反而越膨脹,？

李玲： 我覺得這是我們國家的宏觀治理出了問題,，醫(yī)改走到今天實(shí)際上考驗(yàn)的就是國家治理體系和治理能力。醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家制度中一個(gè)非常重要的組成部分,。進(jìn)入現(xiàn)代社會,，無論是德國的全民社會保險(xiǎn)模式、前蘇聯(lián)的免費(fèi)醫(yī)療模式還是歐洲國家的福利制度,，以及發(fā)展中國家的醫(yī)療保障,，都反映國際共識：保障老百姓的健康是政府的責(zé)任。這幾年的醫(yī)改反映出的不僅是醫(yī)院,、醫(yī)療體系的問題,，而是整個(gè)國家治理體系和治理能力的問題。

從治理體系來說,，我們盡管設(shè)定了醫(yī)改方案,，但是沒有總操盤手。2009到2012年實(shí)際上是有總操盤手的,，就是李克強(qiáng)直接領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)改辦,，但是十八大后機(jī)構(gòu)調(diào)整把醫(yī)改辦并到衛(wèi)計(jì)委了?？傞_關(guān)沒有了,，現(xiàn)在都是分開關(guān)，社保一塊,，醫(yī)療一塊,，為什么醫(yī)療費(fèi)用會上漲，就是因?yàn)獒t(yī)療,、保險(xiǎn)和藥沒有聯(lián)動,，各唱各的調(diào)。政府拼命擴(kuò)保險(xiǎn),，但這個(gè)錢都被藥給吞掉了,。新醫(yī)改之前醫(yī)療費(fèi)用只有1.2萬億，那時(shí)我們做的模擬仿真測算,，國家投6000億就能解決免費(fèi)醫(yī)療,，現(xiàn)在已經(jīng)投了3萬多億，卻離免費(fèi)醫(yī)療越來越遠(yuǎn),。這些年的醫(yī)改一直在縮小藥占比,，要破除以藥養(yǎng)醫(yī)，三甲醫(yī)院的藥占比都要控制在50%以下,，這個(gè)政策會有效嗎,？控制藥占比的目的是控制費(fèi)用,，但是如果對總費(fèi)用不控制，醫(yī)院肯定會多檢查,，做大分母。醫(yī)療總費(fèi)用上漲這一塊現(xiàn)在沒人管,，衛(wèi)生部管不了,，人社部和財(cái)政部也管不了。所以我們一直呼吁國家要有一個(gè)更高層面的健康委員會進(jìn)行統(tǒng)籌,，為百姓健康負(fù)責(zé),。

《南風(fēng)窗》： 現(xiàn)在醫(yī)保部門也在嘗試跟醫(yī)院談判控制費(fèi)用，有些醫(yī)院反映醫(yī)保部門對費(fèi)用的管制和支付還是比較嚴(yán)格的,，目前這個(gè)談判機(jī)制是對等的嗎,？

李玲：醫(yī)保部門現(xiàn)在缺乏談判的能力。第一,，醫(yī)保部門的首要目標(biāo)是多收錢少花錢,，只要不超支，它就覺得目標(biāo)完成了,；第二,，醫(yī)院、醫(yī)生是信息的主導(dǎo)者,，醫(yī)保部門很難有效控制住醫(yī)院,，醫(yī)院總有招來應(yīng)對；第三,，醫(yī)保部門的控制力太低,，現(xiàn)在平均報(bào)銷率不超過50%，還有一大部分要靠自付,，怎么能控制醫(yī)療費(fèi)用,？唯一能做的就是國家控制醫(yī)院，但我們現(xiàn)在走的是相反的路,，反而在放開價(jià)格,。所以說，醫(yī)改走到今天尷尬的局面是因?yàn)槲覀儗ΜF(xiàn)代國家治理體系不清楚,，對政府該干什么,、怎么干認(rèn)識不清，能力不足,。英國1948年建立的免費(fèi)醫(yī)療體系一直持續(xù)到今天,，2013年被評為全球性價(jià)比最高的醫(yī)療體系，人均醫(yī)療費(fèi)用只有美國的1/3,，就是因?yàn)樗幸惶追浅＞珳?zhǔn)的管理體系,，環(huán)環(huán)相扣,。中國應(yīng)該按照這個(gè)方向走。

《南風(fēng)窗》： 近兩年“安徽模式”似乎出現(xiàn)了“市場化”的傾向,，基本藥物制度和“收支兩條線”都出現(xiàn)了松動,，而以私有化著稱的宿遷模式也開始興建公立醫(yī)院，應(yīng)該怎么看待這種現(xiàn)象,？

李玲： 從各個(gè)方面的數(shù)據(jù)來看,，宿遷模式是失敗了的，老百姓不滿意,，政府不滿意,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有得到發(fā)展，宿遷的老百姓都到外地去看病,。仇和的落馬表明以他為代表之一的瞎改革的路走到頭了,。醫(yī)療是一個(gè)嚴(yán)重市場失靈的領(lǐng)域，所有的市場手段在醫(yī)療領(lǐng)域都是起反作用的,，靠市場結(jié)果就是醫(yī)療費(fèi)用一路上漲,。

這些年的醫(yī)改，國家投了大量的錢,，各個(gè)地方醫(yī)療服務(wù)的水平,、能力都在改善。宿遷醫(yī)院私有化之后,，得不到國家的財(cái)政補(bǔ)貼,，所以它的發(fā)展是節(jié)節(jié)后退的，人才留不住,，技術(shù)水平也沒有提高,，所以政府意識到不行了，宿遷早就開始策劃辦公立醫(yī)院,，但重建公立醫(yī)院的成本非常大,。他們最初想把原來賣掉的醫(yī)院再買回來，當(dāng)時(shí)宿遷最大的人民醫(yī)院以7000萬賣給了金陵藥業(yè),，宿遷政府后來出10億,、20億都買不回來，現(xiàn)在金陵藥業(yè)主要的收入就是來自宿遷人民醫(yī)院,。宿遷政府只好在離市區(qū)十幾公里的地方重新建醫(yī)院,，現(xiàn)在已經(jīng)投入了近20億，建成可能需要不止這個(gè)數(shù),。

宿遷公立醫(yī)院是不是也存在超前的問題,，一個(gè)550多萬人的小城市建有2000張床位的大型醫(yī)院，會不會是對醫(yī)療資源的浪費(fèi),？李玲：嚴(yán)格來說,，宿遷不缺醫(yī)療資源,，現(xiàn)在的問題是政府對醫(yī)療資源沒有任何掌控力。沒有哪個(gè)國家的政府手上沒有公立醫(yī)院,，假設(shè)禽流感來了,，派誰上去？有一個(gè)例子特別值得關(guān)注,，最近中國派第三批醫(yī)療隊(duì)到塞拉利昂援助抗擊埃博拉,，埃博拉肆虐的時(shí)候，美國出2000美元一天都雇不到人,，沒有人愿意去，中國派去了軍醫(yī),、公立醫(yī)院的醫(yī)生,，而且真的把病控制住了。這背后還有一個(gè)故事,，中國政府曾經(jīng)給塞拉利昂援建了一座非常好的醫(yī)院,，有些官員覺得公立醫(yī)院沒有效率，醫(yī)院建好了以后讓中國的一家民營醫(yī)院去運(yùn)行,，但是埃博拉一來,，醫(yī)院關(guān)了，人全部都走了,。中國派去軍醫(yī)和公立醫(yī)院的醫(yī)生,，首先是把那個(gè)關(guān)掉的醫(yī)院啟動。這就是為什么宿遷政府必須回頭辦公立醫(yī)院的原因,。

其實(shí),，醫(yī)療和部隊(duì)、消防,、警察類似,，就是用來防范風(fēng)險(xiǎn)的，平時(shí)可能感覺不到,。公立醫(yī)院的起源就是慈善,、教會，醫(yī)院是人類創(chuàng)造出來的最復(fù)雜的社會組織,，它兼具教堂,、慈善、政府,、學(xué)校,、軍隊(duì)、企業(yè),、服務(wù)業(yè),、警察,、心理方方面面各種功能，所有社會組織要有的功能,，都能在醫(yī)院找到,。所以國際上都是以非營利醫(yī)院為主，最市場的美國,，營利性醫(yī)院也不到15%,。我們是要鼓勵民營資本，但它不應(yīng)該是改革的大局,。民營資本辦醫(yī)在國際上就是兩種形態(tài)：一個(gè)是捐贈,，像洛克菲勒那樣捐錢但是不插手，或者直接捐到公立醫(yī)院,；另一種就是像王永慶那樣,，完成了資本的原始積累后來做慈善，他的長庚醫(yī)院就是非營利的,。

《南風(fēng)窗》： 新醫(yī)改的這幾年最重要的工作是強(qiáng)基層,，以基層醫(yī)療為抓手的“安徽模式”在全國推廣之后，財(cái)政包攬基層醫(yī)療,、收支兩條線雖然改善了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件,，但醫(yī)務(wù)人員以崗定編、固定薪酬的考核方式,，使其服務(wù)積極性和能力不升反降,。為什么會發(fā)生這種情況？

李玲： “安徽模式”起到了為全國醫(yī)改探路的作用,，如果沒有“安徽模式”,，醫(yī)改絕對不是今天這個(gè)樣子。安徽在基層將整個(gè)舊的制度破掉,，建了一個(gè)新的制度,。舊的制度就是掙錢。所以醫(yī)改的核心就是政府要承擔(dān)辦醫(yī),、管醫(yī)的責(zé)任,。安徽在基層把這條路給探出來了，政府如何辦醫(yī),、如何管醫(yī),，人事制度的改革、激勵制度,、招標(biāo)采購制度,、怎么給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥款的保障制度，這是一個(gè)系統(tǒng)性的改革,，建立了一個(gè)新的公益性的制度,。而且,，“安徽模式”實(shí)際上沒有財(cái)政包攬，這是一個(gè)誤解,，安徽是一個(gè)窮省,，他們的改革是逼出來的，只不過是把醫(yī),、藥,、保險(xiǎn)聯(lián)動了，政府沒有多花錢,。改革的第二年,，收上來的錢就已經(jīng)大于支出了，所有財(cái)政投入打通了,，然后按照績效撥款,，等于把蛋糕重新切，總量控住了?，F(xiàn)在如果真正能按照“安徽模式”做，投入的3萬多億就可以把全國老百姓的免費(fèi)醫(yī)療解決了,。

但是實(shí)事求是地說,，安徽醫(yī)改已變樣了。改革主導(dǎo)者孫志剛離開安徽到醫(yī)改辦任職后,，安徽醫(yī)改又在走回頭路,。很多人都把回頭原因歸結(jié)于基層醫(yī)務(wù)人員沒有積極性了，但其實(shí)安徽醫(yī)改之初是有相關(guān)的人事制度改革的,。2011年,，“安徽模式”開始推向全國，推了不到一年就停滯了,，很少有地方學(xué)到了安徽醫(yī)改真正的核心,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)最重要的是人，安徽醫(yī)改讓2萬多不合格的基層醫(yī)療人員分流下崗,，其他地方哪里有這樣的,？安徽的招標(biāo)采購制度也是真動，其他地方也沒有學(xué)到,。

有人批評基層醫(yī)改使得人都沒有積極性了,，因此否定收支兩條線，我們要弄清楚是改革導(dǎo)致的,，還是改革不到位,。其次，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是弱勢群體,，它頂多是個(gè)改革的突擊隊(duì),，打開缺口后大部隊(duì)要上去,，否則基層是守不住的。設(shè)想一下,，如果2012年公立醫(yī)院改革全部鋪開,，現(xiàn)在可能會是一個(gè)完全不同的局面。這些年縣級以上的醫(yī)院拼命掙錢,，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲,，憑什么基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)窮著，他們怎么守得??？基層成了改革孤島。

《南風(fēng)窗》： 安徽醫(yī)改跟改革主導(dǎo)者的離開固然有關(guān)系,，但它最初的制度設(shè)計(jì)本身是不是也有問題,，為什么安徽新農(nóng)合病人向上級醫(yī)院和省外醫(yī)院外流趨勢增加明顯？

李玲： 任何一個(gè)制度設(shè)計(jì)都有它的不足,，所以在運(yùn)行中需要不斷鞏固和完善,，安徽醫(yī)改顯然后續(xù)沒有跟上。安徽醫(yī)改之初要建立的新制度實(shí)際上是在跟人性作斗爭,。過去大撒把慣了,，政府不管，不光不管,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是它的小金庫,。醫(yī)改之后需要治理整合，而且把他們掙錢的渠道堵死了,。如果對基層的考核,、監(jiān)管跟不上的話，就會催生新的賺錢方式,，現(xiàn)在他們的做法是把病人轉(zhuǎn)上去,，上面的醫(yī)院給回扣。其實(shí)這些都是有辦法監(jiān)管的,，當(dāng)年安徽搞得好的地方,，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有詳細(xì)的考核，工資并不是固定的,，而是優(yōu)勞優(yōu)得,，如果干不干都發(fā)錢，一定是這樣一個(gè)結(jié)果,。

其實(shí)安徽的基層醫(yī)改,，讓基層更多不是看病，而是預(yù)防，這是最重要的,。我們現(xiàn)在就是看病看多了,，去年全國的住院量是2億，門診量是76億,，人均看5次病,，超過美國,。安徽恰好是要把這個(gè)改過來,，它的方向肯定是沒有錯的，但是操作上有很多問題,，是改革不完善,，環(huán)境不配套所致。

《南風(fēng)窗》： 地方探索一直處于比較活躍的狀態(tài),，但大多側(cè)重于某一個(gè)方面,，并沒有形成綜合改革，“安徽模式”之后并沒有形成一個(gè)可復(fù)制地方模式的原因是什么,？

李玲： 綜合改革一定需要當(dāng)?shù)匾话咽值闹С?。仇和賣醫(yī)院卻一路升遷，這在地方起了非常壞的作用,。我在地方做調(diào)研的時(shí)候,，不止一個(gè)縣委書記跟我講，給老百姓提供免費(fèi)醫(yī)療完全做得到,，但我們看到的是郭寶成那么做了卻“被貶”，從神木縣委書記到了榆林市人大常委會副主任,，明升暗降,。官員看的是仕途，對比一下郭寶成和仇和,，他們就會做出選擇,。所以，很多綜合改革都是有“烈士”心態(tài)的官員在推,。還有一個(gè)改得比較好的地方是云南玉溪,，當(dāng)時(shí)的市委書記孔祥庚也是因?yàn)榭焱肆耍砰_始動醫(yī)療,。所以,，醫(yī)改做得好的都不是有錢的地方，就看地方主官是不是真的把老百姓的利益放在心上,。

《南風(fēng)窗》： 很多學(xué)者認(rèn)為基本藥物制度是一個(gè)失敗的制度,，集中招標(biāo)采購、零差價(jià)造成了低價(jià)藥短缺，你怎么評價(jià)基本藥物制度,？

李玲： 當(dāng)年設(shè)計(jì)國家基本藥物制度的出發(fā)點(diǎn)是以國家的信譽(yù)給老百姓定心丸,。不能說它是一個(gè)失敗的制度，我們從來就沒有建立起基本藥物制度,，在新醫(yī)改方案出臺之前,，基本藥物制度就被利益集團(tuán)給推翻了。2008年10月掛在發(fā)改委網(wǎng)站上的方案才算是一個(gè)制度,，從生產(chǎn),、流通、使用到支付是一整套,，但2009年方案出臺就全變了,。所以我覺得說基本藥物制度失敗是無稽之談，因?yàn)閴焊蜎]有出生,。

醫(yī)改就是跟利益集團(tuán)作斗爭,，醫(yī)改的背后是整個(gè)制藥產(chǎn)業(yè)的一地雞毛。哪有一個(gè)大國是全世界買藥吃的,？即使要買也不應(yīng)該付世界最高藥價(jià),。本來13億人的市場跟跨國公司談判可以拿到白菜價(jià)的進(jìn)口藥，但是我們在宏觀層面沒有這個(gè)治理能力,。

安徽的招標(biāo)制度以一個(gè)省為單位,，但跨國公司絕對不會在一個(gè)省降價(jià)。英國所有的藥都由國家統(tǒng)一招標(biāo)采購,，跟跨國公司談判,。英國一旦定了價(jià)，歐洲都跟著它走,。政府要以整個(gè)市場換價(jià)格,，我跟跨國藥企談過這個(gè)問題，他們是愿意降價(jià)的,，不過要有一個(gè)量的承諾,，否則營銷成本高，降價(jià)就是把營銷成本給降下來,。藥是個(gè)特殊產(chǎn)品,，一旦研發(fā)出來，生產(chǎn)一片藥的成本是很低的,，什么價(jià)都可以談,。我們在國家層面上沒有人去宏觀治理，以省為單位起不到作用,，醫(yī)院更談不下來,。