雖然我也有幸通過參加基層衛(wèi)生綜合改革重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)項目,、縣級公立醫(yī)院改革案例編寫和督導(dǎo)工作等活動接觸到不少“醫(yī)改進(jìn)行時”在不同地區(qū)不同程度上各具特色的實(shí)踐，但由于可獲得的有全國代表性,、真正有價值的數(shù)據(jù)和資料還非常有限,，目前還無法對中國過去五年的醫(yī)改做出一個全面的、負(fù)責(zé)任的評判,。但作為一名“衛(wèi)生體系學(xué)”的學(xué)者（詳見中國MOOC大學(xué)衛(wèi)生體系學(xué)網(wǎng)上公開課）,，我的專業(yè)和責(zé)任所在，是將全球范圍內(nèi)醫(yī)改的理論研究和實(shí)踐探索所發(fā)現(xiàn)的一些重要的,、規(guī)律性的東西加以總結(jié),，供中國的決策者參考?？v觀全球醫(yī)改的理論和實(shí)踐,，以下三個基本結(jié)論應(yīng)該是需要決策者牢牢把握的。

作為一種“生理,、心理、社會的完好狀態(tài)”（世界衛(wèi)生組織對健康的定義）,，健康是人類永恒追求的重要目標(biāo),。我們應(yīng)該清楚地認(rèn)識到并牢牢記住：人民對健康和長壽的期盼是深化醫(yī)改所有活動的原動力,！之所以出現(xiàn)“看病難,、看病貴”的問題，首先是因?yàn)椤盎疾《?、需求高”,。所以，深化醫(yī)改應(yīng)該緊緊圍繞如何更好地修復(fù),、維護(hù),、促進(jìn)人民的健康而動員、規(guī)范,、協(xié)調(diào)各方面的資源,，形成合力，保障可持續(xù),。

健康為何重要,？首先,，健康是人民幸福之根。正如習(xí)總書記最近所指出的：“沒有全民健康,，就沒有全面小康”,。沒有健康的身體，不僅我們不能好好享受自己的勞動成果（人們常說：財富是一連串的0,，如果沒有健康這個1,，再多的財富也毫無意義），而且很可能花很多的時間和金錢在治病上面,，“小康小康,，一場大病全泡湯！”其次,，健康是國家強(qiáng)盛之基,。很難想象，如果國家的建設(shè)者和保衛(wèi)者們沒有強(qiáng)健的體魄,，他們能夠擔(dān)負(fù)起讓經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展,、讓社會長治久安的責(zé)任。再則,，健康是經(jīng)濟(jì)發(fā)展之源,。這不僅僅因?yàn)榻?jīng)濟(jì)的發(fā)展離不開有著健康生理和心理素質(zhì)的體力和腦力勞動者，還因?yàn)榻】捣?wù)業(yè)本身在整個宏觀經(jīng)濟(jì)里面所占的位置越來越重要,。國務(wù)院40號文指出：“健康服務(wù)業(yè)覆蓋面廣,，產(chǎn)業(yè)鏈長。加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè),，是深化醫(yī)改,、改善民生、提升全民健康素質(zhì)的必然要求,，是進(jìn)一步擴(kuò)大內(nèi)需,、促進(jìn)就業(yè)、轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的重要舉措,，對穩(wěn)增長,、調(diào)結(jié)構(gòu)、促改革,、惠民生,，全面建成小康社會具有重要意義?！?/p>

然而,，“世上沒有免費(fèi)的午餐”。既然健康是如此的重要,，那么,，我們對健康領(lǐng)域必要投入的持續(xù)增加就要有充分的思想準(zhǔn)備和制度保障,。隨著人均GDP的增加，人均醫(yī)療費(fèi)用不僅絕對數(shù)增加,，而且占GDP的比重也在不斷增加，甚至增長速度在相當(dāng)長一段時間里超過總體經(jīng)濟(jì)增長速度,，這是世界各國所面臨的一個較為普遍的現(xiàn)象,。從20世紀(jì)70年代到2010年，OECD國家人均GDP翻了一番,，醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比重也剛好翻了一番,，從5%左右增加到10%左右。國際上大量研究表明：影響醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素包括“供應(yīng)拉動”,，如：科技創(chuàng)新,，“供方誘導(dǎo)需求”等；但主要還是“需求驅(qū)動”,，包括“人越有錢命越值錢”所反映的人們保健意識增強(qiáng)和伴隨著人口老齡化,、疾病譜轉(zhuǎn)變（我國現(xiàn)在85%以上的疾病負(fù)擔(dān)都是由非傳染性疾病、特別是慢性病造成的）所產(chǎn)生的對健康服務(wù)的“剛性需要”在上升,。

我國目前總的衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重約為5.2%,，隨著人口迅速老齡化、病程長和治療成本高的慢性病發(fā)病率的不斷攀升（生病的人越來越多,，當(dāng)然看病的人自熱就多,，總的花費(fèi)也就越多），再加上人們對安全有效的衛(wèi)生保健服務(wù)的需求也越來越高,，可以預(yù)期未來5-10年將是我國醫(yī)療保健需求和醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用（包括個人支出的醫(yī)療費(fèi)用）快速增長期,。我們最近在對中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒所發(fā)表的數(shù)據(jù)做了仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)：醫(yī)改前后的2008-2012年間，我國綜合醫(yī)院的年均住院費(fèi)用（住院費(fèi)用是醫(yī)療支出的主要構(gòu)成）增加了144.5%,，其中87%歸因于住院人數(shù)增加,，57.5%歸因于次均住院費(fèi)增加。也就是說,，住院總費(fèi)用增加主要是由于住院人數(shù)的增加（需要和需求增加）造成的,，而不是服務(wù)價格膨脹。特別是三級醫(yī)院,，住院總費(fèi)用增加了153.4%,，但123.7%歸因于住院人數(shù)的增加，只有29.7%歸因于次均費(fèi)用的增加,。因此,，“談費(fèi)色變”，寄希望于采取各種手段強(qiáng)行控制醫(yī)療費(fèi)用的增長（有些地方甚至將醫(yī)療費(fèi)用零增長當(dāng)成了醫(yī)改成功的標(biāo)志）都是置客觀需求增加于不顧,，違背了客觀世界發(fā)展的規(guī)律,。

面對現(xiàn)在和今后一個時期醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲,，我們一方面要想方設(shè)法“節(jié)流”（下面還會談到），更應(yīng)該想方設(shè)法“開源”,。醫(yī)療成本的實(shí)際分?jǐn)偡绞阶钅芊从骋粋€國家醫(yī)療衛(wèi)生體制的本質(zhì)特征,。雖然名義上有個別國家實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”，但沒有哪個國家能夠真正做到老百姓一分錢不花就能“看得上病,、看得好病”,。所以，我們應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是地讓老百姓樹立起正確的生命觀,、健康觀,、就醫(yī)觀和責(zé)任意識，隨著收入的增加在力所能及的范圍內(nèi)適當(dāng)增加其在保費(fèi)和一定服務(wù)上的投入在所難免,、理所應(yīng)當(dāng),。但另一方面由于醫(yī)療保健直接與人的生命相關(guān)，加上從個人的角度看,，患病和花費(fèi)方面存在很大的不確定性和不可控性,，絕大多數(shù)國家為了提高公平和效率而讓“第三方”（區(qū)別于供、需方的政府財政,、社保,、商保等）成為醫(yī)療服務(wù)的主要籌資來源，并且不少衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為：兼顧公平和效率的醫(yī)療費(fèi)用在需方和“第三方”之間的分?jǐn)偙壤龖?yīng)該是“三七開”,，即所謂的“黃金分割點(diǎn)”,。這就意味著，我們的“第三方”必須好好研究有效,、可持續(xù)的“開源”辦法,。可供我們借鑒的國際經(jīng)驗(yàn)包括：（1）依法按個人實(shí)際收入（而不是按社平工資）的一定比例繳納醫(yī)保費(fèi),，實(shí)際收入越高的個人,，其本人和用人單位（如果有的話）所繳納的保費(fèi)額就越大，并且嚴(yán)密控制“漏繳”現(xiàn)象,；（2）開征醫(yī)療保障“專項稅”,，可以考慮開設(shè)“健康福利彩票”、提高香煙消費(fèi)附加稅,、征收公務(wù)艙票價“公益性醫(yī)療基金”附加費(fèi)等,。

“以健康為核心目標(biāo)”意味著我們要認(rèn)識到：雖然解決好“看病”這個“戰(zhàn)術(shù)問題”的確是實(shí)際而又緊迫的問題，但更為重要,、卻更容易被忽視的問題是“防病”這個“戰(zhàn)略問題”,，即如何讓老百姓“不生病、晚生病、不生大病”,，身心真正健康起來,。1990年至2010年中國疾病的模式已經(jīng)發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，各年齡組傳染病,、孕產(chǎn)婦疾病,、新生兒疾病和營養(yǎng)障礙的傷殘調(diào)整壽命年（DALY）的下降；心血管疾病,、肺癌,、慢性阻塞性肺疾病（COPD）,、道路傷害以及導(dǎo)致慢性傷殘的精神疾病和骨骼肌肉疾病的疾病負(fù)擔(dān)的加重，疾病的模式逐漸由兒童傳染病風(fēng)險向成人慢性病風(fēng)險轉(zhuǎn)變,。而這些問題背后的主要危險因素（環(huán)境污染,、不安全食品、過度吸煙,、過量飲酒,、不良飲食習(xí)慣、缺乏運(yùn)動）都是可控可防的,。除了加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)隊伍在疾病防控中的作用以外,，最為關(guān)鍵的是開展廣泛的社會動員，“將健康融入所有政策”（世界衛(wèi)生組織提倡）,，充分發(fā)揮好每個單位,、每個家庭、每個個體的“健康聯(lián)合生產(chǎn)者”的積極作用,，實(shí)現(xiàn)“全民健康,，全民參與”！最新的調(diào)查顯示：我國城鄉(xiāng)居民具備基本健康素養(yǎng)能力的人不足10%,。因此,，通過加大健康教育投入、規(guī)范健康教育內(nèi)容,、創(chuàng)新健康教育手段從而實(shí)現(xiàn)“國民基本健康素養(yǎng)全覆蓋”,，是在實(shí)現(xiàn)了“基本醫(yī)療保障制度全覆蓋”之后新的、意義重大的深化醫(yī)改和增進(jìn)健康的戰(zhàn)略舉措,。

圍繞同一個深化醫(yī)改的目標(biāo)，可以采用不同的手段,；深化醫(yī)改也的確千頭萬緒,，但我們認(rèn)為：在市場經(jīng)濟(jì)條件下，深化醫(yī)改最關(guān)鍵的切入點(diǎn)和著力點(diǎn)應(yīng)該是支付制度改革，因?yàn)樗苯由婕暗焦┬桦p方的切身利益,，因而行為反應(yīng)就最為靈敏,。不同的支付方式各有利弊，我們可以根據(jù)不同類型的服務(wù),、機(jī)構(gòu)和特定的績效目標(biāo)采用不同的支付方式和由各種支付方式組合而成的支付制度,。

支付方式就是服務(wù)購買方與服務(wù)提供方的結(jié)算方式。不同的支付方式反映在所采用的不同付費(fèi)單元（如：以每一項服務(wù)為單元還是每一個住院天為單元）和每一個單元的付費(fèi)額度（就是價格）,。支付方式為什么重要,，是因?yàn)樗瑫r具有成本補(bǔ)償功能（決定在多大程度上讓服務(wù)過程中所發(fā)生的總成本得到合理的補(bǔ)償），風(fēng)險分?jǐn)偣δ埽Q定在實(shí)際成本超過預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)時由誰來承擔(dān)主要的財務(wù)風(fēng)險）,，經(jīng)濟(jì)激勵功能（決定怎樣提供以及提供什么樣的服務(wù)可以得到更多補(bǔ)償）,。支付制度就是各種支付方式的制度性組合，支付制度的設(shè)計者需要清楚地了解各種支付方式的優(yōu)缺點(diǎn),。

目前世界上主要有三種支付方式：

（1） 按項目付費(fèi),。這是一種典型的“后付制”，即在服務(wù)發(fā)生以后服務(wù)購買方按照事先定下來的價格和服務(wù)的數(shù)量予以結(jié)算,。采取這種支付方式,，財務(wù)風(fēng)險基本上由購買方承擔(dān)，服務(wù)提供方就會盡量多提供價格定得相對較高的項目（“有利可圖”）,，甚至是不必要的服務(wù)（“過度醫(yī)療”）,，而盡量少提供價格低的項目。當(dāng)我們的物價部門將服務(wù)價格定得低于成本,，而讓你賣藥可以加價銷售的時候,，出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)” 的“價格扭曲”問題就不難理解了?？傊?，如果政策目標(biāo)是刺激供方提供需大于供的服務(wù)，那么按項目付費(fèi)就是幫助實(shí)現(xiàn)這一政策目標(biāo)的有效手段,，帶來的問題則可能是供應(yīng)過度,。

（2）總額預(yù)付。 這是一種典型的“預(yù)付制”,，即在服務(wù)發(fā)生之前服務(wù)購買方按照事先定下來的標(biāo)準(zhǔn)（或者以一個機(jī)構(gòu),、或者以一個服務(wù)對象為測算單元）將相對固定的一筆經(jīng)費(fèi)撥付給服務(wù)的提供方。無論是按照一個機(jī)構(gòu)過去歷史上所發(fā)生的總成本為依據(jù)實(shí)行真正意義上的總額預(yù)付,，還是實(shí)行“按人頭付費(fèi)”基礎(chǔ)上的總額預(yù)付（總額=人頭費(fèi)×人頭數(shù)）,，財務(wù)風(fēng)險都轉(zhuǎn)移到了服務(wù)的提供方。這時候,，服務(wù)提供方就會有最大動力節(jié)約成本,，甚至出現(xiàn)“挑選”患者、減少必要服務(wù)等問題。例如：不少地區(qū)的社保部門為了保證醫(yī)?；鸩弧按┑住倍鴮︶t(yī)院采取低定額的次均費(fèi)用或年度總費(fèi)用控制,、超支不付這種粗暴、粗放式的支付方式,，使得很多醫(yī)院當(dāng)支出臨近控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時（通常在每年的10月份左右）,，就會出現(xiàn)推諉社保病人的現(xiàn)象?？傊?，如果政策目標(biāo)是控制醫(yī)療費(fèi)用，那么總額預(yù)付不失為一種有效手段,，但帶來的問題則可能是服務(wù)不足,。

（3）按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRG）。這種支付方式下,，一旦所患疾病有了明確診斷,，服務(wù)購買方就按照事先定下來的基于不同疾病診斷相關(guān)的成本分級分組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（通常是按診斷相關(guān)組測算的全國或地區(qū)的平均成本）而撥付給供方。這是一種有條件的預(yù)付制,，財務(wù)風(fēng)險由服務(wù)的提供方和購買方共同承擔(dān)。采取這種支付方式,，由于是根據(jù)治療不同種類疾病的不同投入成本而設(shè)定不同的付費(fèi)額度,，所以服務(wù)提供方雖然也會有動力和壓力控制成本，但其節(jié)約成本的壓力不像總額預(yù)付情況下那么大,，有效的監(jiān)管也可以防止和減少“診斷造假”和“挑選”病輕患者,、拒絕病重患者的現(xiàn)象，從而讓供方兼顧控制費(fèi)用和保證質(zhì)量,。這種支付方式最早是在20世紀(jì)80年代由美國的科學(xué)家研制出來并由社保部門用來作為跟醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算的主要方式,。在不斷得到完善后，這種支付方式被很多國家和地區(qū)采納,，目前所覆蓋的疾病診斷相關(guān)組達(dá)700多種,。我國不少地區(qū)雖然也在探索“按病種付費(fèi)”，但由于地方的技術(shù)力量有限,、所覆蓋的病種有限等原因,，真正意義上的按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRG）的技術(shù)并沒有得到廣泛和有效地應(yīng)用。

綜上所述,，支付制度改革是整個醫(yī)改的“牽牛鼻子”工程,，因?yàn)橹挥性诩m正了“扭曲的支付制度”后，其它的包括公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革在內(nèi)的一系列改革措施才能奏效,。

所以我們首先建議國家設(shè)立一個重大專項,，組織精兵強(qiáng)將，在充分借鑒國際經(jīng)驗(yàn)、緊密結(jié)合國情的基礎(chǔ)上,，積極大膽探索基于醫(yī)學(xué)價值激勵（提高質(zhì)量,、控制成本）為核心的、具有中國特色的（有效,、可行）新的醫(yī)療服務(wù)支付制度,，并拿出在不同地區(qū)實(shí)施支付制度改革的可操作性強(qiáng)的指導(dǎo)性意見。這項復(fù)雜的技術(shù)工作是不能指望靠地方的自發(fā)性實(shí)驗(yàn)來完成的,，而必須當(dāng)成一個全國性的重大公共產(chǎn)品由中央政府調(diào)動最優(yōu)質(zhì)的智力資源來研發(fā),、攻關(guān)和提供。

其二,，針對住院服務(wù),，建立健全以按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRG）方式為基礎(chǔ)，以按項目付費(fèi),、按績效付費(fèi)方式為補(bǔ)充的新的復(fù)合型支付制度,。這不僅是由于DRG可以促使供方兼顧成本和質(zhì)量，還由于DRG的推行可以倒逼醫(yī)院為了獲得基于真實(shí)明確的診斷以及合理的成本測算的補(bǔ)償所必須開展的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑和信息化建設(shè),，反過來又會幫助支付方更加客觀,、科學(xué)、精準(zhǔn),、動態(tài)地調(diào)整付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施有效監(jiān)管,。相反，在需求和成本快速增加的發(fā)展階段,，我們不主張大面積,、機(jī)械地采用“總額預(yù)付”這種支付方式，因?yàn)樗苋菀自斐稍摰玫椒?wù)的人得不到服務(wù)的問題,，從而有可能加劇已經(jīng)非常緊張的醫(yī)患矛盾,。

其三，針對基本公共衛(wèi)生服務(wù),，建立健全以按項目付費(fèi)方式為主,、以按績效付費(fèi)方式為補(bǔ)充的新的復(fù)合型支付制度?！盎竟残l(wèi)生服務(wù)均等化”是深化醫(yī)改,、惠及全民的一項重要舉措，國家按服務(wù)人頭所撥付的經(jīng)費(fèi)逐年增加（目前中央財政撥款達(dá)到人均40元）,。然而,，這筆經(jīng)費(fèi)如果繼續(xù)按照大部分地區(qū)所采用的辦法直接作為工資補(bǔ)貼撥給基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，所產(chǎn)生的效益會很有限,。誠然,，很多地區(qū)是“吃飯財政”,，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員經(jīng)費(fèi)確實(shí)不足。但我國在長期的扶貧工作中所獲得的“以工代賑”的成功經(jīng)驗(yàn),，應(yīng)該也完全可以用來幫助我們提高“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”專項經(jīng)費(fèi)使用效率,。如果實(shí)行有監(jiān)督、有評估基礎(chǔ)上的按項目付費(fèi)的支付方式,，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員就會有動力和壓力去提供以突出預(yù)防為主,、強(qiáng)化健康管理為特征的包括慢病管理在內(nèi)的43項“基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目”。與基本醫(yī)療服務(wù)不同（老百姓主動上門來求醫(yī)問藥）,，很多“基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目”（如：產(chǎn)后訪視,、健康教育等）是需要基層衛(wèi)生人員積極主動地提供服務(wù)的。因此,，如果不采取像按項目付費(fèi)這樣的激勵措施,，“干多干少一個樣”，專項經(jīng)費(fèi)撥下去了就可能 “石沉大?！?，這是改預(yù)付制為后付制（干了活再拿錢）的必要性和重要性所在。當(dāng)然,，前提條件是各級政府必須履行其起碼的公共投入責(zé)任,，讓基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員具備基本的服務(wù)條件和能力。

三,、深化醫(yī)改最強(qiáng)大的同盟軍是醫(yī)務(wù)工作者

無論是深化醫(yī)改的遠(yuǎn)期目標(biāo)（健康水平提高）還是近期目標(biāo)（讓老百姓“看得起病,，看得好病”）的實(shí)現(xiàn)，都離不開醫(yī)務(wù)工作者工作效率和技術(shù)服務(wù)水平的提高,。因此，如果沒有廣大醫(yī)務(wù)工作者的積極參與,，沒有他們專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德的加強(qiáng),，深化醫(yī)改不僅不可能成功，而且還會遭遇到無形的阻力,，這已被眾多的國際醫(yī)改實(shí)踐所證明,。例如：韓國政府曾經(jīng)在配套措施不明確的情況下試圖強(qiáng)行推進(jìn)“醫(yī)藥分家”，遭到了整個醫(yī)療行業(yè)的強(qiáng)烈反對,，甚至出現(xiàn)了醫(yī)生集體罷工的事件,。如果我們充分認(rèn)識到了醫(yī)務(wù)工作者參與醫(yī)改的重要作用，我們就不會動不動將醫(yī)療行業(yè)妖魔化,，而是會將是否有助于調(diào)動醫(yī)務(wù)工作者的積極性,、是否有助于激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任心、是否有助于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動價值當(dāng)成檢驗(yàn)每項改革措施可行性和有效性的 “試金石 ”,。

我在另一篇文章中將醫(yī)療行業(yè)的特殊性歸納為六大特點(diǎn)：社會責(zé)任重,，服務(wù)內(nèi)容廣,，成才周期長，工作負(fù)荷大,，職業(yè)風(fēng)險多,，知識更新快。正是因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)是個生命攸關(guān),、技術(shù)復(fù)雜的行業(yè),，從外部、由外行進(jìn)行監(jiān)管非常困難,，所以培育,、規(guī)范、依靠行業(yè)自律的力量就成為世界各國越來越重視的醫(yī)改措施,。行業(yè)自律的作用不僅表現(xiàn)在其相對較強(qiáng)的專業(yè)判斷能力,，還在于獲得同行的認(rèn)可是醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)發(fā)展追求的主要目標(biāo)之一，這也是為什么將醫(yī)生的處方行為在內(nèi)部予以公布并且加以排序就會帶來明顯行為變化的原因所在,。因此,，如果我們緊緊圍繞如何充分激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者的積極性、充分發(fā)揮醫(yī)療行業(yè)的自治自律作用而采取一系列有效措施,，就可以指望廣大醫(yī)務(wù)工作者切實(shí)遵循人民所期盼的 “四項基本原則”（Professionalism）:

第一,，掌握特殊的知識技能并持續(xù)改進(jìn)；

第二,，建立有效的行業(yè)自治并不斷完善,；

第三，保護(hù)合理的患者利益并始終不渝,；

第四,，推動公益的社會規(guī)范并身體力行。

加強(qiáng)專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德教育固然重要,，但我們應(yīng)該客觀地認(rèn)識到：醫(yī)務(wù)工作者是人不是神,，不可能自動地將上述原則作為自己行為的準(zhǔn)則。作為“自然人”,，他就會有“七情六欲”,；作為“經(jīng)濟(jì)人”，他就會在市場經(jīng)濟(jì)條件下追求一定的經(jīng)濟(jì)利益,；而作為“社會人”他又會具有一定的社會責(zé)任感,。所以，從大量國際經(jīng)驗(yàn)來看,，“社會契約”需要雙方遵守,，缺一不可! 也就是說, 如果社會（甲方）要求醫(yī)務(wù)工作者（乙方）履行醫(yī)務(wù)工作者神圣的上述“四項基本原則”，那么,，社會（甲方）就必須履行三項重要承諾：（1）給予乙方穩(wěn)定而較高的經(jīng)濟(jì)收入（2）賦予乙方充分的行業(yè)自主權(quán)（3）對乙方樹立崇高的社會尊重,。

總之,，深化醫(yī)改要想取得突破和成功，關(guān)鍵之一是要更加充分地尊重和更加實(shí)際地發(fā)揮廣大醫(yī)務(wù)工作者的積極性和創(chuàng)造性,，特別是增強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)協(xié)會在醫(yī)藥價格形成中的談判地位,，在運(yùn)營管理、薪酬設(shè)計中的自主作用,，以及在醫(yī)療行為監(jiān)管中的自律作用,。如果設(shè)計、落實(shí)得好,，這些措施將很有可能為深化醫(yī)改核心目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供一攬子“事半而功倍”的解決方案,。