日前,，學(xué)生前來(lái)咨詢論文開(kāi)題事宜，我給了她們一道題：請(qǐng)結(jié)合最近國(guó)務(wù)院關(guān)于城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)意見(jiàn)整理一下你們對(duì)“藥占比”的認(rèn)識(shí),，寫(xiě)一篇論述文或以此作為論文的方向,。以下的是他們眼中的“藥占比”，畢竟她們閱歷尚淺,，沒(méi)有醫(yī)院的經(jīng)歷,，能夠?qū)懗鏊齻兊睦硇哉J(rèn)識(shí)，難能可貴,。

它,，不僅僅是經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，更是反映出整個(gè)系統(tǒng)的漏洞,。若說(shuō)“以藥補(bǔ)醫(yī)”是中國(guó)醫(yī)療體制的短板之一,，那么，“藥占比”應(yīng)該是長(zhǎng)板上的“空洞”,。這個(gè)長(zhǎng)板就是醫(yī)院一直在追求的經(jīng)濟(jì)目標(biāo),，而且這個(gè)目標(biāo)不斷在“增高”。而這個(gè)“洞”在“長(zhǎng)板”上的位置受到政策的影響,，可深可淺,，可大可小，可控性很強(qiáng),。堵塞辦法就是使藥品成為“成本源”,，合理用藥。合理用藥不在“藥占比”對(duì)藥量的行政控制,，而是根據(jù)病情的合理需要,，不應(yīng)與服務(wù)費(fèi)用較量。高血壓病人的藥占比該多少,？如果為了降低“藥占比”而把不該住院的病人住院了,，不該檢查的檢查了,，不該手術(shù)的手術(shù)了……所有的“不該”都成了“藥占比”的墊腳石。

大凡一個(gè)醫(yī)生看病治療,，對(duì)癥是第一原則,，不應(yīng)該受其他政治、經(jīng)濟(jì)和人文因素影響,。如果要考慮第二因素的話,，當(dāng)然就是病人可否承擔(dān)。當(dāng)年的白求恩大夫提出“最需要醫(yī)療的人,，正是出不起醫(yī)療費(fèi)的人,，這些人往往等到病得積重難返的時(shí)候才來(lái)看病,！”這是政府和社會(huì)要考慮的醫(yī)療保障問(wèn)題,。為什么中國(guó)要在醫(yī)療體制上把降低“藥占比”提出來(lái)呢？單純的“藥占比”下降有意義么,？作為政策制定者必須思考,！

為逐步緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題,，近年來(lái),，黨中央國(guó)務(wù)院一直鼎力地推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，各地衛(wèi)生主管部門(mén)也在積極實(shí)踐,，探索改革新路子,、新舉措。其中首當(dāng)其沖的就是要改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀,，壓縮藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)空間,，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，減輕老百姓看病的負(fù)擔(dān),。日前國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出,，2015年進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，力爭(zhēng)到2017年,，試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%左右,。

“藥占比”是當(dāng)下醫(yī)改中的熱門(mén)詞匯，各地衛(wèi)生行政部門(mén)把藥占比作為考核醫(yī)院的一項(xiàng)重要指標(biāo),，而“藥占比”作為一個(gè)管理概念,，也是衡量醫(yī)院綜合管理水平的核心要素。所謂“藥占比”是指藥品收入占醫(yī)院總收入的比例,，其計(jì)算方法為：藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例=藥品收入/(醫(yī)療收入+藥品收入+其他收入),。提出控制藥占比的方法作為解決群眾藥品費(fèi)用偏高問(wèn)題的一個(gè)嘗試，不可否認(rèn)其初衷是好的,，但在其在基層執(zhí)行的效果如何,？

自實(shí)施藥占比指標(biāo)控制以來(lái),，經(jīng)常有醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比下降的報(bào)道，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間交流幾乎必談藥占比,。據(jù)筆者調(diào)查,，襄陽(yáng)市兩家三級(jí)綜合醫(yī)院的藥占比實(shí)際為38.4%和36.2%，一家三級(jí)中醫(yī)院為38.4%,，包括本院在內(nèi)的三家二級(jí)綜合醫(yī)院分別為35%,、31%和21%，從以上數(shù)據(jù)大致可以了解到,，各地在推行藥占比控制方面采取了相當(dāng)嚴(yán)格的措施,，達(dá)標(biāo)率也喜人，甚至有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)據(jù)上遠(yuǎn)低于《意見(jiàn)》中的指標(biāo),。但更多的調(diào)查顯示，百姓對(duì)此并不買(mǎi)帳,，因?yàn)閷?shí)際上百姓看病貴的問(wèn)題仍然未能得到有效解決,。相反，藥占比指標(biāo)的弊端正逐步暴露出來(lái),，甚至演化為另一個(gè)極端,。

其實(shí)，醫(yī)院要控制藥占比一點(diǎn)都不困難,。比如多開(kāi)一些檢查,像神經(jīng)外科病人會(huì)做CT,，核磁共振等一系列檢查，這些檢查費(fèi)用都相對(duì)比較高,，無(wú)形中就降低了藥占比,。藥占比管制可能產(chǎn)生檢查需求誘導(dǎo)，與管制前相比,，患者檢查數(shù)量及檢查支出都增加,，并且檢查需求誘導(dǎo)將隨著管制強(qiáng)度的增大（即管制所要求的藥占比變小）而增加,?；蛘撸瑸槭顾幷急冗_(dá)標(biāo),，醫(yī)生可以通過(guò)開(kāi)“小處方”來(lái)實(shí)現(xiàn),，鼓勵(lì)患者自備藥物、憑處方到藥店買(mǎi)藥等辦法,，這樣藥品使用量將可能被迫過(guò)度減少,，此時(shí)患者將極有可能處于“用藥不足”（即實(shí)際用藥量低于臨床最優(yōu)的用藥水平）?！斑^(guò)度檢查”和“用藥不足”無(wú)疑都將給患者造成無(wú)謂的傷害（負(fù)效用）,，并帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。假如不綜合考慮總費(fèi)用，不強(qiáng)化對(duì)診療合理性的評(píng)估，不改良醫(yī)保付費(fèi)方式,，只是機(jī)械地考核藥占比,，醫(yī)院則有太多辦法來(lái)應(yīng)對(duì)。

再如,，有些醫(yī)院了不斷降低藥占比，一方面采取各種辦法增加醫(yī)療等非藥品收入,，另一方面,，在藥品采購(gòu)、藥品公示,、藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)控,、抗菌藥物分級(jí)管理等環(huán)節(jié)制訂了一系列相應(yīng)管理制度，采取了綜合管理措施,，同臨床各科室負(fù)責(zé)人簽訂了責(zé)任狀,，確保對(duì)藥占比的綜合管控。實(shí)行藥占比控制考核,，醫(yī)院規(guī)定各科室的具體藥占比指標(biāo),，外科系統(tǒng)定位40%，內(nèi)科45%,，而腫瘤內(nèi)科,、感染科等以藥物治療為主的科室為50%。對(duì)臨床各科的用藥比例核定基數(shù)按月考核,，并將藥占比與績(jī)效分配掛鉤,。對(duì)于超過(guò)藥占比基數(shù)的科室，按超過(guò)水平加倍扣績(jī)效獎(jiǎng),，藥占比每超1%,，扣除科室績(jī)效獎(jiǎng)2%；同時(shí),，對(duì)未按醫(yī)保用藥規(guī)定的醫(yī)師,，藥占比超標(biāo)而造成醫(yī)院被罰現(xiàn)象，直接從當(dāng)事人績(jī)效獎(jiǎng)中等額扣除,。這樣把藥占比考核與績(jī)效獎(jiǎng)掛鉤,，最終只會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)生的行為偏離純粹的對(duì)癥下藥，變成對(duì)“政”下藥,，結(jié)果患者的病沒(méi)有得到最好或者說(shuō)最恰當(dāng)?shù)闹委?，從而又加劇了看病難的窘境。

所以說(shuō),，對(duì)醫(yī)院而言,，藥占比管制政策雖然在某些情況下對(duì)藥品支出和醫(yī)療費(fèi)用有所抑制,，但它本身是低效率的，其根源在于管制產(chǎn)生了新的醫(yī)療行為扭曲,，管制本身并未改變醫(yī)院的行為目標(biāo)——利潤(rùn),，而只是改變了其行為面臨的約束——藥占比上限。為了達(dá)到管制要求并盡量維持豐厚的藥品利潤(rùn),，醫(yī)院的理性選擇是適度減少分子（藥品銷售）同時(shí)盡量擴(kuò)大分母（誘導(dǎo)檢查需求）,，這就是管制導(dǎo)致行為扭曲的內(nèi)在機(jī)制。因此,，藥占比管制并不能從根本上解決醫(yī)療供給誘導(dǎo)需求和醫(yī)療費(fèi)用控制問(wèn)題,，反而使醫(yī)院陷入越“管”行為越扭曲，患者福利越“管”可能越低的窘境,。筆者認(rèn)為,，片面地強(qiáng)調(diào)藥占比管制政策不僅不值得提倡，反而應(yīng)該深入反思和調(diào)整,。