取消政府定價的新一輪藥品價格改革啟動后,，醫(yī)療機構(gòu)的藥品集中采購，成了控制和形成藥價過程中最直接的一道“關(guān)口”,。集中采購政策在落地執(zhí)行中肯定會遇到不少新的現(xiàn)實情況,，專家強調(diào)，僅僅倚重藥品集中采購來控制藥品價格和費用,，難免陷入避實就虛,、孤掌難鳴的境地。
招標采購重在真正落實“帶量”
《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》明確,，招標采購的藥品要落實帶量采購,，醫(yī)院按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃和預(yù)算，并具體到品種,、劑型和規(guī)格,，每種藥品采購的劑型原則上不超過3種，每種劑型對應(yīng)的規(guī)格原則上不超過2種,；省級藥品采購機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院用藥需求匯總情況,，編制公開招標采購的藥品清單,，合理確定每個競價分組的藥品采購數(shù)量。
專家表示,，這一部分藥品是醫(yī)院藥品集中采購中的“重頭戲”,，范圍如何界定、規(guī)模有多大,，都頗受各方關(guān)注,；而且真正落實帶量采購存在一定困難的也正是招標藥品。
北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文表示,，目前,，招標藥品還沒有實現(xiàn)真正意義上的帶量采購，現(xiàn)有規(guī)則只能把量具體到藥品品種上,，同一種劑型和規(guī)格的藥品可能有多家企業(yè)生產(chǎn)，企業(yè)無法獲得準確的采購量,，就無法根據(jù)市場信息進行分析給出合理報價,。“藥品的可替代性很強,，使用過程中可能存在誤差,，對于企業(yè)來說，現(xiàn)有采購規(guī)則下帶的量如何真正成為實量還有待探索,?！蹦呈⌒l(wèi)生計生委藥政處處長表達了同樣的觀點。
這也是以往的藥品集中招標采購中,，招采脫節(jié),、量價分離爭議的根源所在。有評論認為,，一個省份有大量醫(yī)療機構(gòu),，在藥品采購規(guī)模、配送距離及回款條件等方面存在巨大差異,，采購價格理應(yīng)有所不同,，要求全省按照同一價格采購藥品，有違背市場規(guī)律之虞,。
■醫(yī)療機構(gòu)將更多主導(dǎo)藥價形成
今年5月,，浙江省衛(wèi)生計生委會同省財政廳、人社廳,、物價局聯(lián)合制定《關(guān)于創(chuàng)新全省藥品集中采購機制的意見》,，并向社會公開征求意見?！凹胁少彽恼叻较蚴置鞔_,，我們需要做的是在流程設(shè)計和再造上下功夫,，在化虛為實、實現(xiàn)政策落地上下功夫,?！痹撌⌒l(wèi)生計生委藥政處處長吳朝暉說。
按照浙江省擬定的新規(guī),，在招標采購中,，藥品價格的確定將由醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)直接主導(dǎo)，按照“帶量采購,、以量換價,、成交確認”的原則、以醫(yī)保支付標準和全國最低價為依據(jù),，與藥品生產(chǎn)企業(yè)展開談判,。縣級及以上公立醫(yī)院可直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)進行價格談判,；鼓勵省級以下公立醫(yī)院組成采購共同體,，參加藥品采購的價格談判；允許省級公立醫(yī)院與相關(guān)市,、縣(市,、區(qū))公立醫(yī)院組成采購共同體進行價格談判；政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)原則上以縣(市,、區(qū))組成采購共同體進行價格談判,。采購共同體由醫(yī)療機構(gòu)自愿聯(lián)合組建，衛(wèi)生計生行政部門和相關(guān)部門加強監(jiān)督管理,，不介入具體采購事務(wù),。
專家指出，浙江新規(guī)有一個重要前提,，就是醫(yī)療機構(gòu)全部實行藥品零差率銷售,，在一定程度上實現(xiàn)了醫(yī)藥分開；而且醫(yī)保不再“缺位”,，明確了醫(yī)保支付標準的制定規(guī)則,。在醫(yī)保藥品按醫(yī)保支付標準銷售的前提下，醫(yī)療機構(gòu)議價產(chǎn)生的結(jié)余上繳財政,，用于考核后獎勵醫(yī)療機構(gòu),，如此一來，醫(yī)療機構(gòu)作為采購主體,，就有了主動壓低藥品價格的動力,。“這種方式在一定程度上契合了藥價改革的精神”。
■集中采購不能成為政策孤島
招標采購的藥品如何進行合理的競價分組,？談判定價的藥品由誰來談,、怎么談、談什么,？在藥品價格改革的進程中,，盡管還有不少細節(jié)問題有待明確和探索，但專家表示,，改革不能只見樹木不見森林,，以宏觀的視角協(xié)同推進整體醫(yī)改更為重要。
“一種售價10元的藥能治好病,，降價后處方里變成了2種6元的藥,，藥價是下來了，但藥費卻上去了,?！痹谝淮斡嘘P(guān)藥價改革的座談會上，北方某省一位縣級醫(yī)院院長直言,，“我們醫(yī)院的收入構(gòu)成中藥占比大約為40%,，其中25%來自沒有實際療效的輔助用藥?！?/p>
專家表示,，影響患者看病就醫(yī)感受的不只是藥品價格,，更重要的還是看病就醫(yī)費用,，如果費用很高，即使藥價再低老百姓也不會滿意,。史錄文說,，集中采購甚至藥價改革都不能成為政策孤島，必須真正實現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動,，注重醫(yī)療行為的監(jiān)管,，強化醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、規(guī)范用藥,；同時,，推行醫(yī)保支付方式改革，加強醫(yī)保支付與藥品采購的政策配合,。還要同步提高醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)收入,，‘騰籠’和‘換鳥’協(xié)同進行，才能保證騰出的空間不被其他利益擠占,。
此外,，在新的藥品價格形成機制中，醫(yī)保支付標準的制定是銜接醫(yī)療領(lǐng)域和藥品領(lǐng)域至關(guān)重要的一環(huán)，更加考驗各方智慧,。國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)藥政策室主任傅鴻鵬表示,，多數(shù)歐美國家的醫(yī)院沒有藥品零售，醫(yī)保支付標準是針對社會藥店而言的,，而醫(yī)保對公立醫(yī)院則實行按病種付費和預(yù)算管理,。“我國的醫(yī)院相當于國外‘醫(yī)院＋藥店’的雙重角色,，醫(yī)保支付標準的具體管理將會更為復(fù)雜,。”
