2015年，上海市醫(yī)改的五項(xiàng)重點(diǎn)在于：分級診療、醫(yī)藥分開,、薪酬分配,、社區(qū)服務(wù)和老年護(hù)理。其中分級診療和醫(yī)藥分開是重點(diǎn)中的關(guān)鍵,，那么這些改革政策的實(shí)行到底給藥企帶來哪些提示和商機(jī)呢,？
首先，分級診療已經(jīng)在浦東新農(nóng)合試點(diǎn)成功,，家庭醫(yī)生簽約制勢在必行,。
在新政策下，浦東新區(qū)將把服務(wù)區(qū)內(nèi)新農(nóng)合人數(shù)的一年預(yù)付總額按照季度劃撥到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，服務(wù)中心再把管理權(quán)限下放給全科醫(yī)師,。由全科醫(yī)師來管理簽約病人的健康和費(fèi)用，主動(dòng)與居民家庭建立“朋友”關(guān)系,。簽約居民首診必須在社區(qū),，家庭醫(yī)師有權(quán)利決定患者是否需要轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院以及轉(zhuǎn)診到哪家醫(yī)院。根據(jù)改革實(shí)行的經(jīng)驗(yàn),，患者愿意接受家庭醫(yī)師管理的前提是：醫(yī)師水平令人信服和轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用低,。而這樣一種“按人頭支付”和全科醫(yī)師家庭責(zé)任制的結(jié)合，將是今后區(qū)縣一二三級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的付費(fèi)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),。
其次,，醫(yī)藥分開,，上海醫(yī)改辦對此的解讀是分開不等于取消藥品加成，而是按照病種找出勞務(wù)費(fèi),、藥費(fèi),、材料費(fèi)等的最佳比例，把性價(jià)比降到最低,。
“因?yàn)槿∠幤芳映珊?，?huì)涉及到調(diào)價(jià)項(xiàng)目和幅度，北京選擇了零加成后增加醫(yī)師服務(wù)費(fèi)（2元變4元）,，而調(diào)整后這一項(xiàng)目收費(fèi)就出現(xiàn)了21倍的增長,。而上海則更加注重性價(jià)比,，“僅靠取消藥品加成無法徹底改變整個(gè)藥品在流通以及醫(yī)院購銷使用中的問題,，上海要探索比價(jià)關(guān)系的優(yōu)化，和采購模式的改革,?！贬t(yī)改辦主任付晨如是說。“如果按照國家要求把藥品加成取消,，再增加醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格,，這樣可以完成國家任務(wù)，但對于解決整個(gè)醫(yī)改中的問題,，我覺得意義不大”,。
上海在考慮把藥品加成剝離出醫(yī)院的收入，把藥品變成醫(yī)院的成本,，這樣的變化下,，醫(yī)院對藥品費(fèi)用的控制一定會(huì)加強(qiáng)，控制不合理用藥的動(dòng)力會(huì)更大,。單獨(dú)取消藥品加成一不能減輕老百姓的藥費(fèi)負(fù)擔(dān),，二不能優(yōu)化醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)，三不能解決藥品購銷中的不規(guī)范操作,，因此意義不是很大,。”
那么對付晨主任的這段話,，藥企該如何理解呢,？如果僅靠控制藥占比一項(xiàng)，醫(yī)生們就得一手拿手術(shù)刀,，一手拿計(jì)算器,，既要治病救人，還要控制藥占比,，一旦藥品價(jià)格高上去馬上就要想辦法增加非藥費(fèi)收入,，最后導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用并沒有因?yàn)樗幤芳觾r(jià)率的降低而減少。一家醫(yī)院的負(fù)責(zé)人說：“各家醫(yī)院都在做”小動(dòng)作“來控制藥占比不要超過主管部門的規(guī)定,，比如通過內(nèi)部收入調(diào)整,，把藥品收入從公立醫(yī)療收入中扣除，藥占比就自然降下來了,。畢竟,，誰也不愿意把到手的收入拱手讓人?！?/p>
筆者健康小楊在兩家三甲醫(yī)院和一家區(qū)中心醫(yī)院看到的情況,，都是人滿為患，各科室擠滿了來看病的人,，醫(yī)生忙于解答平衡來自上下游的各種問題,，累的不輕，忙的不行,。任憑你醫(yī)術(shù)再高,，醫(yī)德再好，一上午刷完200多個(gè)病人之后，換來的片刻休息和微薄的收入,，讓一顆濟(jì)世救人的心輕松不起來,。
基層醫(yī)院的醫(yī)生更疲憊，患者更多,，醫(yī)患矛盾還很突出,。小心翼翼的飛速忙碌著，既要治病還要監(jiān)控藥占比,，藥費(fèi)一高馬上要開檢查把費(fèi)用拉下來,，要么就開定點(diǎn)處方把藥費(fèi)分出去，工作量大大增加了,，大部分醫(yī)生連抬頭看你一眼的時(shí)間都沒有,；患者來回奔波，身心經(jīng)受著疾病,、等候,、化驗(yàn)、缺失的醫(yī)療信息服務(wù)等多重考驗(yàn),，還有臟亂差的環(huán)境,。10元屬于醫(yī)生的診療費(fèi)不貴，200多元檢查費(fèi)特高,，藥費(fèi)不高但單次就診費(fèi)卻不低,。
目前，上海的醫(yī)藥分開改革還有點(diǎn)滯后,，除了4家新建三級醫(yī)院開展醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)取消藥品加成外,，大部分公立醫(yī)院仍然存在藥品加成。而醫(yī)藥分開在上海的改革,，將不同于北京,、深圳、浙江和廣州,，不會(huì)取消藥品加成,，而是一方面由醫(yī)保推行政府主導(dǎo)的帶量采購，另一方面探索市場機(jī)制GPO采購,，通過第三方采購公司來服務(wù)所有醫(yī)院的藥品采購,，用團(tuán)購來降低成本?！巴ㄟ^集中藥品采購,，采購和物流成本都會(huì)下降，這部分占采購成本的8%-10%,?！鄙虾⒉扇u進(jìn)式取消藥品加成，優(yōu)化采購模式,，調(diào)整醫(yī)院收支結(jié)構(gòu),，監(jiān)管臨床用藥的合理性，建立多方信用管理體系,。
在上海各級醫(yī)院,，和臨床監(jiān)管對應(yīng)的將有多重控費(fèi)措施，比如：確定藥事管理委員會(huì)專管,，臨床各科室主任為第一負(fù)責(zé)人,，專人專管的措施。嚴(yán)格控制大處方,、控制貴重藥品的使用,。門診處方為1日用量，口服外用為3-7日用量,，慢性病15-30日用量,，急診處方不超過1日用量。臨床藥師負(fù)責(zé)審核分析每張?zhí)幏剿幤酚昧?，對超過200元的定義為大處方并張榜公布,。
針對劑型設(shè)限，中西藥注射劑每個(gè)品規(guī)每月使用上限不超過多少,，人均抗菌藥口服針劑門診住院費(fèi)用強(qiáng)制規(guī)定都必須下降,。實(shí)行藥品超常預(yù)警和動(dòng)態(tài)監(jiān)測制度，包括各科室排名前五的抗菌藥和非抗菌藥動(dòng)態(tài)監(jiān)控,，排名前十的抗菌藥和非抗菌藥重點(diǎn)監(jiān)控,，仔細(xì)分析，一旦發(fā)現(xiàn)濫用或非合理用藥,，立即提交藥事委員會(huì)停藥一月,。臨床藥學(xué)室爭取對門診處方進(jìn)行全點(diǎn)評，對抗菌藥使用量和使用率重點(diǎn)嚴(yán)控并實(shí)時(shí)通報(bào),。
筆者健康小楊認(rèn)為,，上海市的醫(yī)改藥改政策思路理性，方向清楚,，很有地方特色,。藥企可以從分級診療和醫(yī)藥分開為起點(diǎn)，利用自身優(yōu)勢展開特色的產(chǎn)品開發(fā),，把和患者的黏度提高上去,。比如，按人頭付費(fèi)和分級轉(zhuǎn)診制度,，OTC藥企可以從社區(qū)活動(dòng)介入,，把工作做到社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生,。沒有社區(qū)知名度的OTC藥企，其產(chǎn)品推廣困難程度可想而知,。以感冒病種為例,，藥企可以開發(fā)針對一個(gè)病種的系列藥品組合，比如對乙酰氨基酚片和右美沙芬甘油醚糖漿組合是常用經(jīng)典組合,，一個(gè)治療發(fā)熱頭痛,，一個(gè)舒張氣管止咳。藥企可以把這兩種藥品打包銷售,，加上介紹感冒的科普信息,，以患者為中心，提升就診體驗(yàn),。同時(shí),，開發(fā)針對感冒的其他系列產(chǎn)品，比如干咳無痰系列和咳嗽有痰系列,，推廣到社區(qū)醫(yī)院,。產(chǎn)品開發(fā)不能局限于傳統(tǒng)思維上的片劑膠囊等有形產(chǎn)品，而是消費(fèi)者體驗(yàn)如何,，信息服務(wù)和品牌建設(shè)是重點(diǎn),。
其次，上市藥企已經(jīng)開始行動(dòng),，介入公立醫(yī)院的資源整合,。公立醫(yī)院有著廣大的服務(wù)人群和收入，政府補(bǔ)貼逐年增加卻連年虧損,，原因何在,？上下游資源不共享，每個(gè)醫(yī)院弄一套自己的班子搞化驗(yàn)檢查,，既占編織又搞不好服務(wù),，效率低下而且采購大型醫(yī)療設(shè)備要消耗很多資本，也是其虧損的主要原因,。比如,，復(fù)星醫(yī)藥6月成立上海醫(yī)誠，以現(xiàn)金出資整合玉林公立醫(yī)院,，創(chuàng)下藥企以民營資本參與公立醫(yī)院改制的先例,。壟斷的醫(yī)療資源供應(yīng)和供不應(yīng)求的現(xiàn)狀，正是筆者此次調(diào)研的親身感受,。未來十幾年健康服務(wù)業(yè)的大門將全部向社會(huì)資本打開,，其中的機(jī)遇是不可限量的。
舉例來說,，分級診療和醫(yī)藥分開后,，居民都就近首診,，去社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行檢查拍片。醫(yī)療上下游資源可以共享,，醫(yī)院可以乘機(jī)剝離不良資產(chǎn),。按照地理位置劃分，幾個(gè)社區(qū)醫(yī)院共用一個(gè)檢查中心,，所有檢查在一個(gè)中心進(jìn)行,，規(guī)模效應(yīng),，更加專業(yè)化,，服務(wù)質(zhì)量大幅提高，藥企可以投資搞這種檢查中心,，比做藥還賺錢,，這也是國外醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)。任何一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生開好單子病人都可以在多點(diǎn)就近做檢查,，哪里服務(wù)好方便去哪里,，市場化競爭優(yōu)勢顯現(xiàn)。此次復(fù)興醫(yī)藥投資上海醫(yī)誠,，更準(zhǔn)備在條件成熟的情況下,，繼續(xù)投資建設(shè)高端醫(yī)院、?？漆t(yī)院,、健康醫(yī)療養(yǎng)生養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院，這種眼光和策略顯然是在呼應(yīng)上海市醫(yī)改藥改的新政策,。
最后,，一些上市藥企可能加大收購力度，橫向擴(kuò)展產(chǎn)品線,，以應(yīng)對醫(yī)改藥改復(fù)雜市場情況,，萬一招標(biāo)失敗，銷售下滑和產(chǎn)品微利帶來的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn),。比如沃華醫(yī)藥2015年以并購方式收購了康辰藥業(yè)和濟(jì)順制藥,。康辰主要從事中藥研發(fā)生產(chǎn),，主導(dǎo)產(chǎn)品骨疏康顆粒,；沃華醫(yī)藥主要產(chǎn)品心可舒片，治療冠心病,，兩者同為老年慢病管理細(xì)分市場,，產(chǎn)品線橫向擴(kuò)張優(yōu)勢明顯。新增的15個(gè)獨(dú)家產(chǎn)品可以形成協(xié)同效應(yīng),，在資源共享的基礎(chǔ)上擴(kuò)大企業(yè)的競爭優(yōu)勢,，減小運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn),。
目前國家出臺(tái)了很多醫(yī)藥改政策，非常有利于醫(yī)藥行業(yè)推進(jìn)外延式增長,。激烈競爭之后,，幸存下來的品種將在醫(yī)院內(nèi)占據(jù)更大的市場份額，這些企業(yè)將成為醫(yī)改藥改明天的贏家,。
作者健康小楊(微信號Wendy_Adelaide)現(xiàn)就讀于阿德萊德大學(xué)藥理學(xué)專業(yè),。澳大利亞八大名校之一阿德萊德大學(xué)(University of Adelaide)作為世界排名前1%的研究型高校，一直致力于提供高質(zhì)量的教育成果和出眾的學(xué)習(xí)研究環(huán)境,。阿德萊德大學(xué)有5位諾貝爾獎(jiǎng)獲得者,，104位獲得羅德獎(jiǎng)學(xué)金學(xué)者，培養(yǎng)了來自全球各地的無數(shù)優(yōu)秀校友,。
