自2009年以來(lái),，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)不但沒(méi)有得到合理控制，反而增速更快,。根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒對(duì)醫(yī)院門(mén)診和住院費(fèi)用的統(tǒng)計(jì),，從新一輪醫(yī)改方案實(shí)行以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用按人均計(jì)算5年內(nèi)幾乎翻了一番（2009年為784元,；2013年為1467元）,，平均年增長(zhǎng)率為17%。雖然政府大幅度增加了對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的投入,，但醫(yī)療費(fèi)用的高速增長(zhǎng)抵消了政府投入的效果,。新農(nóng)合在2009年～2013年之間人均保費(fèi)支出增長(zhǎng)了252元，是2009年的2.27倍,，可是同期人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)了625元,，相當(dāng)于新農(nóng)合5年人均支出增長(zhǎng)了2.5倍，也就是說(shuō)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)大大超出了新農(nóng)合保費(fèi)支出的增長(zhǎng),。而醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人群的影響則完全由醫(yī)保承擔(dān),。該人群人均醫(yī)療費(fèi)用從2009年～2013年增長(zhǎng)了755元，而同期城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人均保費(fèi)支出增長(zhǎng)了849元,。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合保障水平近似,，由此我們可以得出一個(gè)結(jié)論：從2009年新一輪醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，對(duì)于占人口近80%的新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人群,，個(gè)人承擔(dān)了2/3的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng),，醫(yī)保承擔(dān)了1/3，難怪大多數(shù)居民感覺(jué)到醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越貴。費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快 內(nèi)因外因兼有內(nèi)因——把私人企業(yè)經(jīng)營(yíng)的“自負(fù)盈虧”激勵(lì)機(jī)制用在了公立醫(yī)院,。政府把辦醫(yī)院的財(cái)務(wù)責(zé)任完全交給了院長(zhǎng),，職工薪酬和醫(yī)院發(fā)展取決于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，效益好的醫(yī)院自留,，效益差的政府不會(huì)讓醫(yī)院倒閉,，但也沒(méi)有客觀補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，政府財(cái)政不對(duì)醫(yī)院職工的收入水平負(fù)責(zé),，醫(yī)院的凈收入（收入減支出）是職工薪酬和醫(yī)院發(fā)展的主要資金來(lái)源,。這種辦醫(yī)方式的基本思路是希望通過(guò)結(jié)余自留的機(jī)制鼓勵(lì)醫(yī)院提高運(yùn)營(yíng)效率。但是,，我們忽略了醫(yī)療服務(wù)資源配置效率中生產(chǎn)效率,、治療效率和健康效率3個(gè)層次的內(nèi)涵差異和社會(huì)意義。對(duì)于公立醫(yī)院,，除了生產(chǎn)效率外,，還要關(guān)注治療效率。生產(chǎn)效率的目標(biāo)是以最低成本提供每一項(xiàng)服務(wù),；治療效率的目標(biāo)是以最低成本治療每一個(gè)疾病,。醫(yī)院只有同時(shí)關(guān)注這兩個(gè)效率，醫(yī)療費(fèi)用才能合理控制,。但是“自負(fù)盈虧”的激勵(lì)機(jī)制僅僅刺激生產(chǎn)效率,，對(duì)治療效率反而起反作用，因?yàn)橛米畹统杀局委熂膊⊥瑑羰杖胱畲蠡脑\療方案相互矛盾,。外因——公立醫(yī)院改革政策不治本也不配套,。公立醫(yī)院改革沒(méi)有從解決“自負(fù)盈虧”的運(yùn)營(yíng)機(jī)制著手，而是以解決以藥補(bǔ)醫(yī)為切入點(diǎn),，試圖通過(guò)擠掉所有服務(wù)項(xiàng)目的盈利空間來(lái)改變逐利行為,，降低費(fèi)用增長(zhǎng)。同時(shí)也希望通過(guò)提高人工服務(wù)價(jià)格,，解決價(jià)格扭曲問(wèn)題來(lái)改變醫(yī)院診療行為,。但是這兩項(xiàng)改革措施并不能引導(dǎo)醫(yī)院用最低成本治療疾病（提高治療效率）,，原因在于：第一,，在“自負(fù)盈虧”機(jī)制不變的情況下,，擠壓盈利空間會(huì)導(dǎo)致費(fèi)用上升更快,。擠掉醫(yī)院盈利空間的政策是多頭的，但人工服務(wù)價(jià)格調(diào)整沒(méi)有同時(shí)跟上,。醫(yī)改政策除了藥品加成下調(diào)外,，還有醫(yī)保按病種付費(fèi)、總額控制、次均醫(yī)療費(fèi)用控制,、基本藥物優(yōu)先使用等政策,，目的是減少醫(yī)院盈利空間?？墒侨斯し?wù)價(jià)格調(diào)整在多數(shù)地區(qū)都不到位,，也沒(méi)有同步進(jìn)行。在“自負(fù)盈虧”的運(yùn)營(yíng)機(jī)制下,，醫(yī)院必須保證職工薪酬的穩(wěn)定增長(zhǎng),，當(dāng)盈利空間被擠壓后，醫(yī)院不得不從兩個(gè)方面進(jìn)行調(diào)整：一是提高生產(chǎn)效率,，增加人均工作量,；二是調(diào)整結(jié)構(gòu)，增加“含金量”高的服務(wù),。但是靠增加人均工作量降低醫(yī)療成本是有極限的,，人均工作量不斷增加使醫(yī)生勞累不堪，醫(yī)療質(zhì)量下降,，醫(yī)患矛盾激化,。而增加“含金量”高的服務(wù)再次提升了治療費(fèi)用。第二,，在“自負(fù)盈虧”機(jī)制不變的情況下,，調(diào)整價(jià)格也不解決問(wèn)題。即使是所有藥品材料,，檢查檢驗(yàn),，和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)都按照成本收費(fèi)，只要“自負(fù)盈虧”機(jī)制不變,，醫(yī)院仍會(huì)忽略治療效率,，或以低于平均值成本的方式使用人工和藥品材料，或以低風(fēng)險(xiǎn)高成本的方式組織診療方案來(lái)追求凈收入的最大,，因?yàn)槊恳晃辉洪L(zhǎng)都希望把自己的醫(yī)院做大做強(qiáng),，都會(huì)以各種方式提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，其結(jié)果還是推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升,。第三,，由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性，醫(yī)院調(diào)整診療手段的余地總是存在,，以治表的方式控制醫(yī)療費(fèi)用很難成功,。筆者曾研究了2007年藥品加成嚴(yán)格限制在15%的政策對(duì)十幾家大型三甲綜合醫(yī)院的影響。研究結(jié)果顯示,，政策實(shí)施前一年,，各醫(yī)院藥品加成在30%左右,，藥品差價(jià)收入在政策實(shí)施當(dāng)年銳減22%，相當(dāng)于人員支出的20%被蒸發(fā)了,，醫(yī)院普遍虧損,。但是，在加成率保持在15%的情況下,，藥品加成收入在第2年開(kāi)始回升,，第3年就超過(guò)了原先在30%加成率時(shí)帶來(lái)的凈收入。藥品加成的增量一部分來(lái)自于門(mén)診量和住院人數(shù)的上升（提高人均門(mén)急診次數(shù)和床位周轉(zhuǎn)率增加運(yùn)營(yíng)效率）,，另外一部分則來(lái)自于 “調(diào)結(jié)構(gòu)”（增加手術(shù)等住院患者比例）,、增加檢查檢驗(yàn)、增加高價(jià)藥品使用等診療方式,。3年之后,，醫(yī)院轉(zhuǎn)虧為盈?？刂瀑M(fèi)用提高效率是首要目標(biāo)在我國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)下行的新趨勢(shì)下,，近幾年醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)已經(jīng)嚴(yán)重超出了群眾、企業(yè)和政府的承受力,，控制醫(yī)療費(fèi)用提高治療效率應(yīng)該是公立醫(yī)院管理的首要目標(biāo),，改革可以從3個(gè)方面入手。首先,，公立醫(yī)院要徹底放棄院長(zhǎng)負(fù)責(zé)下的“自負(fù)盈虧”運(yùn)營(yíng)機(jī)制,，實(shí)行規(guī)劃、預(yù)算和績(jī)效管理,，政府要承擔(dān)起辦醫(yī)院的財(cái)務(wù)責(zé)任,，不能讓醫(yī)院自己去“掙錢(qián)”發(fā)展和生存?；驹瓌t就是按照醫(yī)院提供的服務(wù)量,，保證運(yùn)營(yíng)所需要的經(jīng)費(fèi)。而醫(yī)院,，特別是我國(guó)大城市的大型醫(yī)院也要放棄多掙多得的理念,。只有在這種機(jī)制下，我們才能要求醫(yī)院按照社會(huì)的目標(biāo)提供醫(yī)療服務(wù),。其次,，辦醫(yī)單位要實(shí)行院長(zhǎng)績(jī)效考核制，考核指標(biāo)要包括生產(chǎn)和治療兩個(gè)效率,。在院長(zhǎng)績(jī)效考核的同時(shí)也要改變醫(yī)院內(nèi)部院,、科兩級(jí)的分配方案，要放棄過(guò)去與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤的模式,。?？浦g，醫(yī)生,、醫(yī)技和護(hù)士等崗位之間的薪酬差異應(yīng)該尊重勞動(dòng)力市場(chǎng)的規(guī)律和工作績(jī)效,，而不是創(chuàng)收能力。第三,，醫(yī)保部門(mén)要改變管理目標(biāo),，從費(fèi)用控制轉(zhuǎn)換到為患者購(gòu)買成本效益好的醫(yī)療服務(wù)。人社部應(yīng)該建立國(guó)家診療手段和藥品使用評(píng)估中心,，為全國(guó)醫(yī)保部門(mén)提供指導(dǎo)意見(jiàn),。各地醫(yī)保部門(mén)要以成本效益為原則，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的診療手段進(jìn)行有效管理,，以當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平為參考制定合理的報(bào)銷項(xiàng)目和藥品目錄,，為患者購(gòu)買性價(jià)比好的服務(wù)，努力排除過(guò)度診療手段,。對(duì)醫(yī)保部門(mén)要實(shí)行績(jī)效考核制度,，要把上述目標(biāo)納入績(jī)效考核指標(biāo)體系。第四,，公立醫(yī)療系統(tǒng)要以最低成本提供療效很好,、但價(jià)格昂貴又沒(méi)有類似替代品的診療手段和藥品。我國(guó)目前的經(jīng)濟(jì)水平還難以承擔(dān)世界先進(jìn)診療手段和新藥品的高昂費(fèi)用,，但是能夠讓危重癥患者得到最好的治療是社會(huì)的期望,。此外，近年來(lái)我國(guó)大型公立醫(yī)院的檢查檢驗(yàn)設(shè)備和藥品材料使用都已達(dá)到了發(fā)達(dá)國(guó)家的水平,，而這些設(shè)備和藥品的應(yīng)用也同時(shí)在需方（患者）形成了治療習(xí)慣,。改革不能倒退，公立醫(yī)院要承擔(dān)起以最低成本提供先進(jìn)診療手段和新藥品的責(zé)任,，政府要通過(guò)各種手段把每一個(gè)環(huán)節(jié)的成本降下來(lái),。公立醫(yī)院也要積極展開(kāi)科學(xué)研究，讓成本效益好的先進(jìn)診療手段和藥品盡快國(guó)產(chǎn)化,，以降低使用成本,。科學(xué)和客觀地進(jìn)行控費(fèi)改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成功要有政治決心,，但同時(shí)也需要科學(xué)和客觀的態(tài)度,，有3個(gè)方面值得關(guān)注。一是管理體制轉(zhuǎn)換需要學(xué)習(xí)培訓(xùn)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),。從“自負(fù)盈虧”轉(zhuǎn)向預(yù)算和績(jī)效管理時(shí),，政府辦醫(yī)部門(mén)和醫(yī)院管理部門(mén)都要學(xué)習(xí)預(yù)算的制定與監(jiān)督管理、績(jī)效指標(biāo)體系的制定與考核獎(jiǎng)懲方法,，同時(shí)要建立配套的數(shù)據(jù)采集和核算體系,。二是改變?cè)\療方案不僅是醫(yī)生的問(wèn)題,，也包括患者的習(xí)慣。美國(guó)佛羅里達(dá)州老年醫(yī)療保險(xiǎn)人均費(fèi)用幾十年一直是明尼蘇達(dá)州的2倍左右,，這種現(xiàn)象很難講是醫(yī)生誘導(dǎo)還是患者就醫(yī)文化的差異,。對(duì)于我們目前已經(jīng)形成的就醫(yī)習(xí)慣，要研究?jī)?nèi)因,，以疏導(dǎo)為主,。三是要強(qiáng)調(diào)政府執(zhí)行力。我們很多規(guī)章制度都具備,，問(wèn)題是不落實(shí),。因此，要建立落實(shí)改革政策的問(wèn)責(zé)機(jī)制,，要把政策實(shí)施中有決策權(quán)力的各個(gè)部門(mén)都納入績(jī)效考核之中,，包括對(duì)辦醫(yī)部門(mén)在醫(yī)院規(guī)劃、預(yù)算管理,、院長(zhǎng)績(jī)效考核等方面的成效,，對(duì)醫(yī)保部門(mén)為患者購(gòu)買服務(wù)的成效，對(duì)財(cái)政,、價(jià)格等部門(mén)政策制定中應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任是否履行等都應(yīng)該有問(wèn)責(zé)機(jī)制,。我們的公立醫(yī)院是在一個(gè)不好的運(yùn)營(yíng)機(jī)制下偏離了社會(huì)公共目標(biāo)，政府各個(gè)相關(guān)部門(mén)對(duì)這樣一個(gè)機(jī)制是要負(fù)責(zé)任的,。在改革中曾經(jīng)培養(yǎng)了一批能在市場(chǎng)上博弈的“企業(yè)家院長(zhǎng)”,，今后則需要一批以社會(huì)責(zé)任為首要目標(biāo)的管理英才。