“以價(jià)值為基礎(chǔ)的報(bào)銷”的核心之一是把患者在醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值指標(biāo)化,、數(shù)據(jù)化,。政府在收集數(shù)據(jù),、比較數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上對于“績效”好的醫(yī)院給予獎(jiǎng)勵(lì),，“績效”不好的醫(yī)院給予懲罰?！耙詢r(jià)值為基礎(chǔ)的報(bào)銷”的一部分初衷是為了提高部分醫(yī)院的“績效”,，希望利用這種財(cái)務(wù)激勵(lì)的手段讓醫(yī)院為患者提供更高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。往往政府認(rèn)為這些“醫(yī)療質(zhì)量”欠缺的醫(yī)院為“安全網(wǎng)醫(yī)院”,。

那么,，什么是美國的“安全網(wǎng)醫(yī)院”？雖然對于“安全網(wǎng)醫(yī)院”沒有嚴(yán)格的定義,，美國“安全網(wǎng)醫(yī)院”特指醫(yī)院服務(wù)的患者人群大部分是低保,、無保險(xiǎn)或美國救助保險(xiǎn)（Medicaid）的醫(yī)院?！鞍踩W(wǎng)醫(yī)院”與醫(yī)院的屬性,、所有制結(jié)構(gòu)以及是否為教學(xué)醫(yī)院無關(guān)，完全決定于醫(yī)院本身服務(wù)的患者人群,。與“非安全網(wǎng)醫(yī)院”相比,，“安全網(wǎng)醫(yī)院”更可能是教學(xué)醫(yī)院。

學(xué)者用更加定量的方式定義哪些醫(yī)院屬于“安全網(wǎng)醫(yī)院”,。其中兩個(gè)重要的指標(biāo)是“老年保險(xiǎn)收入不成比例指標(biāo)”（Medicare Disproportionate Share）和“老年保險(xiǎn)不報(bào)銷服務(wù)數(shù)額”(Medicare Uncompensated Care),。由于以上兩個(gè)指標(biāo)的計(jì)算和使用過于學(xué)術(shù)，我們在本文中不予過多的介紹?？偠灾?，學(xué)者和政府決定醫(yī)院是否為“安全網(wǎng)醫(yī)院”的依據(jù)就是這家醫(yī)院內(nèi)是否大部分收入來自低收入、低保,、無保險(xiǎn)人群,。所以，反過來看,，“安全網(wǎng)醫(yī)院”承擔(dān)者絕大多數(shù)低保,、低收入或者無保險(xiǎn)人群的醫(yī)療服務(wù)，這也是“安全網(wǎng)醫(yī)院”名稱的由來,。

奧巴馬醫(yī)改對于醫(yī)院財(cái)務(wù)沖擊最大的就是“安全網(wǎng)醫(yī)院”,。奧巴馬醫(yī)改在醫(yī)院收入方面對于“安全網(wǎng)醫(yī)院”的影響主要來自兩個(gè)方面。

首先,，“安全網(wǎng)醫(yī)院”受到影響的是付款方式,。在醫(yī)改前，“安全網(wǎng)醫(yī)院”如果為無保險(xiǎn)人群服務(wù),，則可以收到政府對于服務(wù)的補(bǔ)貼,。但奧巴馬醫(yī)改的一個(gè)主要目標(biāo)就是為每個(gè)無保人購買保險(xiǎn)，“安全網(wǎng)醫(yī)院”也就不能再得到政府對于這些無保人群服務(wù)的補(bǔ)貼,，而是得到這些服務(wù)的基本保險(xiǎn)報(bào)銷,。許多研究表明，“安全網(wǎng)醫(yī)院”為新加入保險(xiǎn)的人群提供服務(wù)獲得的報(bào)銷金額比醫(yī)改前獲得的政府補(bǔ)貼要少,。

醫(yī)改對于“安全網(wǎng)醫(yī)院”第二大影響就是“以價(jià)值為基礎(chǔ)的報(bào)銷”,。雖然“以價(jià)值為基礎(chǔ)的報(bào)銷”名義上一視同仁，所有醫(yī)院都在一個(gè)起跑線上競爭,，但由于歷史原因,，在“安全網(wǎng)醫(yī)院”就醫(yī)的患者往往貧窮，社會經(jīng)濟(jì)地位較低,，教育背景也較差,，這些因素都影響著“以價(jià)值為基礎(chǔ)的報(bào)銷”的指標(biāo)。

通?！鞍踩W(wǎng)醫(yī)院”的“流程指標(biāo)”成績較差,，“患者經(jīng)歷指標(biāo)”成績也較差，但是“結(jié)果指標(biāo)”卻成績相同,，甚至好于“非安全網(wǎng)醫(yī)院”,。在2013年和2014年，流程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)分別占“以價(jià)值為基礎(chǔ)的報(bào)銷”指標(biāo)比重的100%和75%,。從2015年開始,，兩個(gè)指標(biāo)的影響降低到50%,。這也從側(cè)面證明醫(yī)院流程指標(biāo)不能直接反映最終的診療結(jié)果。

艾默里公共衛(wèi)生學(xué)院的貝克教授和他的團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn),，按照前文闡述的學(xué)者定義“安全網(wǎng)醫(yī)院”的兩種方法,，“安全網(wǎng)醫(yī)院”將承受18400美金或12348美金的處罰，非“安全網(wǎng)醫(yī)院”則收到5491美金或3974美金的獎(jiǎng)勵(lì),。

除了上述的“流程指標(biāo)”,，“結(jié)果指標(biāo)”和“患者經(jīng)歷指標(biāo)”外，涵蓋“重新入院率”指標(biāo)的“重新入院率減少項(xiàng)目”也是“以價(jià)值為基礎(chǔ)的報(bào)銷”的一部分,。學(xué)者對于安全網(wǎng)醫(yī)院受到“重新入院率減少項(xiàng)目”的影響顧慮更大,。

對于“重新入院率減少項(xiàng)目”的計(jì)算雖然調(diào)整了“疾病的嚴(yán)重程度”，但是沒有調(diào)整“社會經(jīng)濟(jì)情況”,?！吧鐣?jīng)濟(jì)情況”與患者出院后居住,、康復(fù),、營養(yǎng)、和健康狀況密不可分,。所以,，許多學(xué)者堅(jiān)信在計(jì)算“重新入院率減少項(xiàng)目”時(shí)，應(yīng)該把“社會經(jīng)濟(jì)情況”考慮在內(nèi),，否則就相當(dāng)于對于服務(wù)于窮人的醫(yī)院進(jìn)行不公平的懲罰,。

同樣，貝克教授和他的團(tuán)隊(duì)也計(jì)算評估“重新入院率”對于“安全網(wǎng)醫(yī)院”的影響,，發(fā)現(xiàn)在上述兩種不同的定義下,，“安全網(wǎng)醫(yī)院”比較非“安全網(wǎng)醫(yī)院”可能多付出28200美金或80900美金的罰款。

患者的收入,、社會經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),、教育背景和素質(zhì)往往可能決定這個(gè)患者對于醫(yī)院的滿意度的影響（也就是醫(yī)院的“患者經(jīng)歷指標(biāo)”），以及出院后康復(fù)和健康等因素造成的“重新入院率”,。在考慮使用指標(biāo)對于醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)賞或者懲罰的時(shí)候,，政策制定者不僅僅需要考慮這些指標(biāo)是否全面地反映醫(yī)療質(zhì)量和患者獲得的價(jià)值，更要考慮到這些指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)是否會受到醫(yī)院患者疾病輕重程度,、社會經(jīng)濟(jì)情況,、教育背景和文化程度的影響。

如果醫(yī)院的患者大部分為疾病較重,、收入低,、教育文化較低的患者，醫(yī)院本身就肩負(fù)著為這些處在社會底層的人群進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的重任,。這些患者可能不能對醫(yī)院的財(cái)務(wù)收入貢獻(xiàn)很多,。如果政策還由于醫(yī)院為這些患者提供服務(wù)而對醫(yī)院進(jìn)行處罰，不僅會進(jìn)一步惡化這些醫(yī)院的財(cái)政收入，還可能造成醫(yī)院不希望繼續(xù)接收貧窮患者,。