“以價值為基礎的報銷”的核心之一是把患者在醫(yī)院接受醫(yī)療服務的價值指標化,、數(shù)據(jù)化。政府在收集數(shù)據(jù),、比較數(shù)據(jù)的基礎上對于“績效”好的醫(yī)院給予獎勵,，“績效”不好的醫(yī)院給予懲罰?！耙詢r值為基礎的報銷”的一部分初衷是為了提高部分醫(yī)院的“績效”,，希望利用這種財務激勵的手段讓醫(yī)院為患者提供更高的醫(yī)療服務質(zhì)量。往往政府認為這些“醫(yī)療質(zhì)量”欠缺的醫(yī)院為“安全網(wǎng)醫(yī)院”,。

那么,，什么是美國的“安全網(wǎng)醫(yī)院”？雖然對于“安全網(wǎng)醫(yī)院”沒有嚴格的定義,，美國“安全網(wǎng)醫(yī)院”特指醫(yī)院服務的患者人群大部分是低保,、無保險或美國救助保險（Medicaid）的醫(yī)院?！鞍踩W(wǎng)醫(yī)院”與醫(yī)院的屬性,、所有制結(jié)構(gòu)以及是否為教學醫(yī)院無關(guān),，完全決定于醫(yī)院本身服務的患者人群。與“非安全網(wǎng)醫(yī)院”相比,，“安全網(wǎng)醫(yī)院”更可能是教學醫(yī)院,。

學者用更加定量的方式定義哪些醫(yī)院屬于“安全網(wǎng)醫(yī)院”。其中兩個重要的指標是“老年保險收入不成比例指標”（Medicare Disproportionate Share）和“老年保險不報銷服務數(shù)額”(Medicare Uncompensated Care),。由于以上兩個指標的計算和使用過于學術(shù),，我們在本文中不予過多的介紹?？偠灾?，學者和政府決定醫(yī)院是否為“安全網(wǎng)醫(yī)院”的依據(jù)就是這家醫(yī)院內(nèi)是否大部分收入來自低收入、低保,、無保險人群,。所以，反過來看,，“安全網(wǎng)醫(yī)院”承擔者絕大多數(shù)低保,、低收入或者無保險人群的醫(yī)療服務，這也是“安全網(wǎng)醫(yī)院”名稱的由來,。

奧巴馬醫(yī)改對于醫(yī)院財務沖擊最大的就是“安全網(wǎng)醫(yī)院”,。奧巴馬醫(yī)改在醫(yī)院收入方面對于“安全網(wǎng)醫(yī)院”的影響主要來自兩個方面。

首先,，“安全網(wǎng)醫(yī)院”受到影響的是付款方式,。在醫(yī)改前，“安全網(wǎng)醫(yī)院”如果為無保險人群服務,，則可以收到政府對于服務的補貼,。但奧巴馬醫(yī)改的一個主要目標就是為每個無保人購買保險，“安全網(wǎng)醫(yī)院”也就不能再得到政府對于這些無保人群服務的補貼,，而是得到這些服務的基本保險報銷,。許多研究表明，“安全網(wǎng)醫(yī)院”為新加入保險的人群提供服務獲得的報銷金額比醫(yī)改前獲得的政府補貼要少,。

醫(yī)改對于“安全網(wǎng)醫(yī)院”第二大影響就是“以價值為基礎的報銷”,。雖然“以價值為基礎的報銷”名義上一視同仁，所有醫(yī)院都在一個起跑線上競爭,，但由于歷史原因,，在“安全網(wǎng)醫(yī)院”就醫(yī)的患者往往貧窮，社會經(jīng)濟地位較低,，教育背景也較差,，這些因素都影響著“以價值為基礎的報銷”的指標。

通常“安全網(wǎng)醫(yī)院”的“流程指標”成績較差,，“患者經(jīng)歷指標”成績也較差,，但是“結(jié)果指標”卻成績相同，甚至好于“非安全網(wǎng)醫(yī)院”,。在2013年和2014年,，流程指標和結(jié)果指標分別占“以價值為基礎的報銷”指標比重的100%和75%。從2015年開始,，兩個指標的影響降低到50%,。這也從側(cè)面證明醫(yī)院流程指標不能直接反映最終的診療結(jié)果。

艾默里公共衛(wèi)生學院的貝克教授和他的團隊研究發(fā)現(xiàn),，按照前文闡述的學者定義“安全網(wǎng)醫(yī)院”的兩種方法,，“安全網(wǎng)醫(yī)院”將承受18400美金或12348美金的處罰，非“安全網(wǎng)醫(yī)院”則收到5491美金或3974美金的獎勵,。

除了上述的“流程指標”,，“結(jié)果指標”和“患者經(jīng)歷指標”外，涵蓋“重新入院率”指標的“重新入院率減少項目”也是“以價值為基礎的報銷”的一部分,。學者對于安全網(wǎng)醫(yī)院受到“重新入院率減少項目”的影響顧慮更大。

對于“重新入院率減少項目”的計算雖然調(diào)整了“疾病的嚴重程度”,，但是沒有調(diào)整“社會經(jīng)濟情況”,。“社會經(jīng)濟情況”與患者出院后居住,、康復,、營養(yǎng)、和健康狀況密不可分,。所以,，許多學者堅信在計算“重新入院率減少項目”時，應該把“社會經(jīng)濟情況”考慮在內(nèi),，否則就相當于對于服務于窮人的醫(yī)院進行不公平的懲罰,。

同樣，貝克教授和他的團隊也計算評估“重新入院率”對于“安全網(wǎng)醫(yī)院”的影響,，發(fā)現(xiàn)在上述兩種不同的定義下,，“安全網(wǎng)醫(yī)院”比較非“安全網(wǎng)醫(yī)院”可能多付出28200美金或80900美金的罰款。

患者的收入,、社會經(jīng)濟基礎,、教育背景和素質(zhì)往往可能決定這個患者對于醫(yī)院的滿意度的影響（也就是醫(yī)院的“患者經(jīng)歷指標”），以及出院后康復和健康等因素造成的“重新入院率”,。在考慮使用指標對于醫(yī)院進行獎賞或者懲罰的時候,，政策制定者不僅僅需要考慮這些指標是否全面地反映醫(yī)療質(zhì)量和患者獲得的價值，更要考慮到這些指標和標準是否會受到醫(yī)院患者疾病輕重程度、社會經(jīng)濟情況,、教育背景和文化程度的影響,。

如果醫(yī)院的患者大部分為疾病較重、收入低,、教育文化較低的患者,，醫(yī)院本身就肩負著為這些處在社會底層的人群進行醫(yī)療服務的重任。這些患者可能不能對醫(yī)院的財務收入貢獻很多,。如果政策還由于醫(yī)院為這些患者提供服務而對醫(yī)院進行處罰,，不僅會進一步惡化這些醫(yī)院的財政收入，還可能造成醫(yī)院不希望繼續(xù)接收貧窮患者,。