2016年春節(jié)過后，北京市衛(wèi)計委發(fā)布以掛號制度改革為主要內(nèi)容醫(yī)改新政,，共包括八項內(nèi)容，北京市衛(wèi)計委主任方來英表示,，這是一套以打擊號販子為窗口期,，推出的醫(yī)改組合拳,。
新政的主要目的在于阻止黃牛倒號并推進分級診療，包括非急診全面預約掛號,、建立醫(yī)療機構(gòu)間層級轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡,、推出知名專家團隊服務模式、取消醫(yī)生個人手工加號等措施,。
這些措施有助于緩解目前局面,，但由于并未觸及諸多實質(zhì)性問題，最終仍難免在“魔高一尺道高一丈”圈子中繼續(xù)打轉(zhuǎn),。
僅舉一例就可知道號販子還有市場,，按照北京市規(guī)定，患者可到醫(yī)院自助掛號機排隊取號,，這與此前的窗口排隊沒有本質(zhì)區(qū)別,，人多勢眾的號販子仍然可以排到最靠前的位置。
人們?yōu)槭裁磿贿h千里到大城市,、大醫(yī)院看病,，號販子為什么會屢禁不止，主要是由于醫(yī)療市場供需嚴重不平衡所致,，與政府部門的一系列醫(yī)療管制政策也有關系,。
號販子的利潤來源
“號販子”之所以產(chǎn)生，是因為醫(yī)療服務的真實價格和現(xiàn)價之間存在著巨額差價和利潤,。
醫(yī)生們最常說的一句話是,，“我們提供醫(yī)療服務的真實價值應該與號販子倒號的價格差不多?！?/p>
根據(jù)各地醫(yī)療價格規(guī)定,，普通門診的醫(yī)生掛號費不超過10元左右，專家掛號費不高于14元,，但號販子手中的專家號往往可達到數(shù)百至數(shù)千元,，中間存在巨額差價，就必然會產(chǎn)生“號販子”這一為了得到這部分利益而出現(xiàn)的群體,。
事實上,，號販子價格除了包括專家真實的服務價格外，還包括患者排隊以及住宿等成本,。部分患者認為,，從號販子手中買號可以節(jié)省自己的排隊時間和食宿等費用，從號販子手里買高價號還是合算的,。
除了體現(xiàn)在掛號費上,，醫(yī)療服務的真實價格也可在“走穴”中體現(xiàn)。走穴獲得的勞務報酬一般遠高于在醫(yī)生本醫(yī)院中的勞務報酬,。
政府定價造成了醫(yī)療服務價值的嚴重低估,。
2000年,，國家計委、衛(wèi)生部制定的《關于改革醫(yī)療服務價格管理的意見》,，對非營利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務實行政府指導價,，體現(xiàn)醫(yī)生技術價值的服務的項目包括診療費和手術費。
以北京市為例,，目前普通門診掛號費規(guī)定為0.5元/人次,，醫(yī)生按知名專家、正主任醫(yī)師,、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師職稱分為每人次10元,、5元、3元和1元,，急診為1元/人次,。診療費按一、二,、三級醫(yī)院級別分別為每人次2.5元,、3元和4元。在手術費定價中,，最高的是胰頭癌區(qū)域性切除術,，為1410元/例；最便宜的是頭皮/皮膚裂傷清創(chuàng)縫合術,，最低僅為6元/例,。
在全國公立醫(yī)院平均門診收入構(gòu)成中，2012年掛號收入和手術收入分別占門診收入的1.0%和1.8%,，藥費收入高達51.3%,；在住院收入構(gòu)成中，來自手術的收入也僅占6.5%,，而藥費占到41.3%,。
行政部門出于保護患者的“善意”而進行的價格管制造成了雙輸?shù)慕Y(jié)果。對部分患者而言,，不僅沒能享受到低掛號費用的福利,，還不得不支付更高的成本。對于醫(yī)生來說,，提供醫(yī)療服務卻沒有得到足夠的激勵,，誘導醫(yī)生不得不更多轉(zhuǎn)向“灰色收入”以彌補其勞動價值。
人為的供給短缺和缺乏自由身
醫(yī)療服務價值被嚴重低估外,，政策的因素還部分造成了醫(yī)療供給的稀缺和緊張,。給公眾的感覺就是患者多、醫(yī)生少。
這一感覺用數(shù)據(jù)也可以證明,。在人均擁有醫(yī)療資源上,，2010年我國每萬人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)14名,，護士和助產(chǎn)士14名,，遠低于美國、日本等國家,。
政策對醫(yī)療人員的管制是造成醫(yī)護人員短缺的原因之一,。
中國對醫(yī)師實行的是編制管理和定點注冊管理。1978年衛(wèi)生部頒布的《縣及縣以上綜合性醫(yī)院組織編制原則(試行草案)》規(guī)定,，醫(yī)院人員編制確定原則基本上是按床位定人,，例如300床位以下的醫(yī)院1︰1.3-1︰1.4計算，300-450張床位按1︰1.4-1︰1.5計算,，450張床位以上的按1︰1.6-1︰1.7計算,。
2006年制定的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)設置和編制標準指導意見》規(guī)定，社區(qū)服務中心和全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生醫(yī)師的編制原則則按服務人數(shù)確定,，具體為每萬名居民配備2-3名全科醫(yī)師,，1名公共衛(wèi)生醫(yī)師，全科醫(yī)師與護士的比例,，按1∶1的標準配備,。
據(jù)統(tǒng)計，1980-2012年間全國醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)人數(shù)累計增加1097萬人,，但同期全國衛(wèi)生技術人員增加僅有388萬人,，為畢業(yè)人數(shù)的35.4%。
本來就極為稀缺的醫(yī)護人才,，又被法律和事業(yè)單位編制束縛在單位中,，難以調(diào)劑余缺。
《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定,，醫(yī)師在取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后,，需向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊，并按照注冊的執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè),。醫(yī)療資源的核心是醫(yī)生,，這一管制阻礙了醫(yī)療資源的合理配置和流動。
2011年以《政府工作報告》的形式提出了“完善和推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)制度”,，一定程度上打破了醫(yī)師流動的禁錮,，但實際效果并不明顯。
醫(yī)師不能成為“自由身”的原因還來自于“事業(yè)單位編制身份”,，這一身份上捆綁著職稱,、科研、退休保障等附加利益。現(xiàn)有的衛(wèi)生資源分配和學術認可體制并沒有將民營醫(yī)院納入其中,，如果離開了公立醫(yī)院,，則意味著同時也失去了科研和教學的機會。
到大城市的大醫(yī)院看病
在中國,，大城市的大醫(yī)院確實好,，這里集中了全國頂級的醫(yī)療技術、設備和專家,。造成這一現(xiàn)象的原因是政府對醫(yī)療機構(gòu)的管理制度和財政傾斜,。
先來說說大醫(yī)院是怎么形成的。
上世紀80年代末,，中國開始對醫(yī)療機構(gòu)實行等級管理制度,。全國各地的醫(yī)院分為一、二,、三級,，每個等級又有甲、乙,、丙三等,。患者青睞有加的是三級甲等醫(yī)院,。
各等級醫(yī)院獲得的財政補助差異巨大,，這造成了醫(yī)院間的“馬太效應”：強者越來越強，弱者越來越弱,。
據(jù)《2014中國衛(wèi)生和計劃生與統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計,，2013年公立醫(yī)院中的一、二,、三級醫(yī)院,，財政補助收入平均為每所醫(yī)院151萬元、883萬元,、3912萬元,；科教項目上平均為每所1萬元、6萬元和387萬元,。如果考慮到醫(yī)院規(guī)模,，按醫(yī)院人員數(shù)量計算人均財政資金，不同等級的醫(yī)院間的差距仍很明顯,。
因衛(wèi)生部明確要求,，申報國家臨床重點專科建設項目的?？扑卺t(yī)院應為三級醫(yī)院,，因而在獲得科教項目資金上,，不同等級醫(yī)院的差距較大。醫(yī)院分級分類管理,，將醫(yī)院的撥款支持和醫(yī)療收費等與醫(yī)院級別等次掛起鉤來,，這種以資源分配為實際內(nèi)容的等級機制，必然會掀起醫(yī)院之間的升級競賽熱潮,，也會加劇資源進一步向大城市大醫(yī)院集中的趨勢,。
醫(yī)院的行政等級又加劇了這種不平等，并向大城市集中,。
公立醫(yī)院分為中央屬,、省屬,、地級市屬,、縣級市屬和縣屬。資源的配置必然與行政級別相對應,，因而資源會向大城市集中,。作為全國的行政中心，北京人均擁有三級醫(yī)院數(shù)量最多,，還集中了大部分中央屬醫(yī)院,，如屬于衛(wèi)生部的北京醫(yī)院、阜外醫(yī)院和中日友好醫(yī)院,；教育部部屬醫(yī)院,，如北大第三醫(yī)院，此外還有為數(shù)不少的軍隊所屬醫(yī)院,。
據(jù)《2013中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)計算,，2012年人均擁有三級醫(yī)院數(shù)量最多的是北京，每百萬人有2.5家三級醫(yī)院,。最低的是河南和安徽和河北,，每百萬人擁有的三級醫(yī)院數(shù)量為0.59.
按醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量獲得的政府財政補助最多的是上海，平均為300萬元/家,，其次為北京198萬元/家,。獲得財政補助最少的省是河北，為9萬元/家,。
不過,，近期，北京市及國家衛(wèi)計委頒布的醫(yī)改措施,， 對于打擊號販子,、促進分級診療、推行醫(yī)生多點執(zhí)業(yè),、鼓勵社會資本辦醫(yī)等具有開拓性意義,。
但從上述分析可以看出，到大城市的大醫(yī)院找大專家看病，并不是北京市政府這一層面可以解決的,，而是需要更高,、更廣范圍內(nèi)的總體改革，在市場不失靈的領域,，還是讓市場解決,。
