2016年春節(jié)過(guò)后,,北京市衛(wèi)計(jì)委發(fā)布以?huà)焯?hào)制度改革為主要內(nèi)容醫(yī)改新政,,共包括八項(xiàng)內(nèi)容,北京市衛(wèi)計(jì)委主任方來(lái)英表示,,這是一套以打擊號(hào)販子為窗口期,,推出的醫(yī)改組合拳,。
新政的主要目的在于阻止黃牛倒號(hào)并推進(jìn)分級(jí)診療,包括非急診全面預(yù)約掛號(hào),、建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間層級(jí)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò),、推出知名專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式,、取消醫(yī)生個(gè)人手工加號(hào)等措施。
這些措施有助于緩解目前局面,,但由于并未觸及諸多實(shí)質(zhì)性問(wèn)題,,最終仍難免在“魔高一尺道高一丈”圈子中繼續(xù)打轉(zhuǎn)。
僅舉一例就可知道號(hào)販子還有市場(chǎng),,按照北京市規(guī)定,,患者可到醫(yī)院自助掛號(hào)機(jī)排隊(duì)取號(hào),這與此前的窗口排隊(duì)沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別,,人多勢(shì)眾的號(hào)販子仍然可以排到最靠前的位置,。
人們?yōu)槭裁磿?huì)不遠(yuǎn)千里到大城市、大醫(yī)院看病,,號(hào)販子為什么會(huì)屢禁不止,,主要是由于醫(yī)療市場(chǎng)供需嚴(yán)重不平衡所致,,與政府部門(mén)的一系列醫(yī)療管制政策也有關(guān)系。
號(hào)販子的利潤(rùn)來(lái)源
“號(hào)販子”之所以產(chǎn)生,,是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的真實(shí)價(jià)格和現(xiàn)價(jià)之間存在著巨額差價(jià)和利潤(rùn),。
醫(yī)生們最常說(shuō)的一句話(huà)是,,“我們提供醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)價(jià)值應(yīng)該與號(hào)販子倒號(hào)的價(jià)格差不多,。”
根據(jù)各地醫(yī)療價(jià)格規(guī)定,,普通門(mén)診的醫(yī)生掛號(hào)費(fèi)不超過(guò)10元左右,,專(zhuān)家掛號(hào)費(fèi)不高于14元,但號(hào)販子手中的專(zhuān)家號(hào)往往可達(dá)到數(shù)百至數(shù)千元,,中間存在巨額差價(jià),,就必然會(huì)產(chǎn)生“號(hào)販子”這一為了得到這部分利益而出現(xiàn)的群體。
事實(shí)上,,號(hào)販子價(jià)格除了包括專(zhuān)家真實(shí)的服務(wù)價(jià)格外,,還包括患者排隊(duì)以及住宿等成本。部分患者認(rèn)為,,從號(hào)販子手中買(mǎi)號(hào)可以節(jié)省自己的排隊(duì)時(shí)間和食宿等費(fèi)用,,從號(hào)販子手里買(mǎi)高價(jià)號(hào)還是合算的。
除了體現(xiàn)在掛號(hào)費(fèi)上,,醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)價(jià)格也可在“走穴”中體現(xiàn),。走穴獲得的勞務(wù)報(bào)酬一般遠(yuǎn)高于在醫(yī)生本醫(yī)院中的勞務(wù)報(bào)酬,。
政府定價(jià)造成了醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的嚴(yán)重低估,。
2000年,國(guó)家計(jì)委,、衛(wèi)生部制定的《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見(jiàn)》,,對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià),體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)價(jià)值的服務(wù)的項(xiàng)目包括診療費(fèi)和手術(shù)費(fèi),。
以北京市為例,,目前普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)規(guī)定為0.5元/人次,醫(yī)生按知名專(zhuān)家,、正主任醫(yī)師,、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師職稱(chēng)分為每人次10元、5元,、3元和1元,,急診為1元/人次。診療費(fèi)按一,、二,、三級(jí)醫(yī)院級(jí)別分別為每人次2.5元,、3元和4元。在手術(shù)費(fèi)定價(jià)中,,最高的是胰頭癌區(qū)域性切除術(shù),,為1410元/例;最便宜的是頭皮/皮膚裂傷清創(chuàng)縫合術(shù),,最低僅為6元/例,。
在全國(guó)公立醫(yī)院平均門(mén)診收入構(gòu)成中,2012年掛號(hào)收入和手術(shù)收入分別占門(mén)診收入的1.0%和1.8%,,藥費(fèi)收入高達(dá)51.3%,;在住院收入構(gòu)成中,來(lái)自手術(shù)的收入也僅占6.5%,,而藥費(fèi)占到41.3%,。
行政部門(mén)出于保護(hù)患者的“善意”而進(jìn)行的價(jià)格管制造成了雙輸?shù)慕Y(jié)果。對(duì)部分患者而言,,不僅沒(méi)能享受到低掛號(hào)費(fèi)用的福利,,還不得不支付更高的成本。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō),,提供醫(yī)療服務(wù)卻沒(méi)有得到足夠的激勵(lì),,誘導(dǎo)醫(yī)生不得不更多轉(zhuǎn)向“灰色收入”以彌補(bǔ)其勞動(dòng)價(jià)值。
人為的供給短缺和缺乏自由身
醫(yī)療服務(wù)價(jià)值被嚴(yán)重低估外,,政策的因素還部分造成了醫(yī)療供給的稀缺和緊張,。給公眾的感覺(jué)就是患者多、醫(yī)生少,。
這一感覺(jué)用數(shù)據(jù)也可以證明,。在人均擁有醫(yī)療資源上,2010年我國(guó)每萬(wàn)人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)14名,,護(hù)士和助產(chǎn)士14名,,遠(yuǎn)低于美國(guó)、日本等國(guó)家,。
政策對(duì)醫(yī)療人員的管制是造成醫(yī)護(hù)人員短缺的原因之一,。
中國(guó)對(duì)醫(yī)師實(shí)行的是編制管理和定點(diǎn)注冊(cè)管理。1978年衛(wèi)生部頒布的《縣及縣以上綜合性醫(yī)院組織編制原則(試行草案)》規(guī)定,,醫(yī)院人員編制確定原則基本上是按床位定人,,例如300床位以下的醫(yī)院1︰1.3-1︰1.4計(jì)算,300-450張床位按1︰1.4-1︰1.5計(jì)算,,450張床位以上的按1︰1.6-1︰1.7計(jì)算,。
2006年制定的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定,社區(qū)服務(wù)中心和全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生醫(yī)師的編制原則則按服務(wù)人數(shù)確定,,具體為每萬(wàn)名居民配備2-3名全科醫(yī)師,,1名公共衛(wèi)生醫(yī)師,,全科醫(yī)師與護(hù)士的比例,按1∶1的標(biāo)準(zhǔn)配備,。
據(jù)統(tǒng)計(jì),,1980-2012年間全國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)人數(shù)累計(jì)增加1097萬(wàn)人,但同期全國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員增加僅有388萬(wàn)人,,為畢業(yè)人數(shù)的35.4%,。
本來(lái)就極為稀缺的醫(yī)護(hù)人才,又被法律和事業(yè)單位編制束縛在單位中,,難以調(diào)劑余缺,。
《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定,醫(yī)師在取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后,,需向所在地縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)注冊(cè),,并按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)。醫(yī)療資源的核心是醫(yī)生,,這一管制阻礙了醫(yī)療資源的合理配置和流動(dòng),。
2011年以《政府工作報(bào)告》的形式提出了“完善和推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度”,一定程度上打破了醫(yī)師流動(dòng)的禁錮,,但實(shí)際效果并不明顯,。
醫(yī)師不能成為“自由身”的原因還來(lái)自于“事業(yè)單位編制身份”,這一身份上捆綁著職稱(chēng),、科研,、退休保障等附加利益。現(xiàn)有的衛(wèi)生資源分配和學(xué)術(shù)認(rèn)可體制并沒(méi)有將民營(yíng)醫(yī)院納入其中,,如果離開(kāi)了公立醫(yī)院,,則意味著同時(shí)也失去了科研和教學(xué)的機(jī)會(huì)。
到大城市的大醫(yī)院看病
在中國(guó),,大城市的大醫(yī)院確實(shí)好,,這里集中了全國(guó)頂級(jí)的醫(yī)療技術(shù),、設(shè)備和專(zhuān)家,。造成這一現(xiàn)象的原因是政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度和財(cái)政傾斜。
先來(lái)說(shuō)說(shuō)大醫(yī)院是怎么形成的,。
上世紀(jì)80年代末,,中國(guó)開(kāi)始對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行等級(jí)管理制度。全國(guó)各地的醫(yī)院分為一,、二,、三級(jí),每個(gè)等級(jí)又有甲,、乙,、丙三等,。患者青睞有加的是三級(jí)甲等醫(yī)院,。
各等級(jí)醫(yī)院獲得的財(cái)政補(bǔ)助差異巨大,,這造成了醫(yī)院間的“馬太效應(yīng)”:強(qiáng)者越來(lái)越強(qiáng),弱者越來(lái)越弱,。
據(jù)《2014中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生與統(tǒng)計(jì)年鑒》統(tǒng)計(jì),,2013年公立醫(yī)院中的一、二,、三級(jí)醫(yī)院,,財(cái)政補(bǔ)助收入平均為每所醫(yī)院151萬(wàn)元、883萬(wàn)元,、3912萬(wàn)元,;科教項(xiàng)目上平均為每所1萬(wàn)元、6萬(wàn)元和387萬(wàn)元,。如果考慮到醫(yī)院規(guī)模,,按醫(yī)院人員數(shù)量計(jì)算人均財(cái)政資金,不同等級(jí)的醫(yī)院間的差距仍很明顯,。
因衛(wèi)生部明確要求,,申報(bào)國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目的專(zhuān)科所在醫(yī)院應(yīng)為三級(jí)醫(yī)院,因而在獲得科教項(xiàng)目資金上,,不同等級(jí)醫(yī)院的差距較大,。醫(yī)院分級(jí)分類(lèi)管理,將醫(yī)院的撥款支持和醫(yī)療收費(fèi)等與醫(yī)院級(jí)別等次掛起鉤來(lái),,這種以資源分配為實(shí)際內(nèi)容的等級(jí)機(jī)制,,必然會(huì)掀起醫(yī)院之間的升級(jí)競(jìng)賽熱潮,也會(huì)加劇資源進(jìn)一步向大城市大醫(yī)院集中的趨勢(shì),。
醫(yī)院的行政等級(jí)又加劇了這種不平等,,并向大城市集中。
公立醫(yī)院分為中央屬,、省屬,、地級(jí)市屬、縣級(jí)市屬和縣屬,。資源的配置必然與行政級(jí)別相對(duì)應(yīng),,因而資源會(huì)向大城市集中。作為全國(guó)的行政中心,,北京人均擁有三級(jí)醫(yī)院數(shù)量最多,,還集中了大部分中央屬醫(yī)院,如屬于衛(wèi)生部的北京醫(yī)院,、阜外醫(yī)院和中日友好醫(yī)院,;教育部部屬醫(yī)院,,如北大第三醫(yī)院,此外還有為數(shù)不少的軍隊(duì)所屬醫(yī)院,。
據(jù)《2013中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)計(jì)算,,2012年人均擁有三級(jí)醫(yī)院數(shù)量最多的是北京,每百萬(wàn)人有2.5家三級(jí)醫(yī)院,。最低的是河南和安徽和河北,,每百萬(wàn)人擁有的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量為0.59.
按醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量獲得的政府財(cái)政補(bǔ)助最多的是上海,平均為300萬(wàn)元/家,,其次為北京198萬(wàn)元/家,。獲得財(cái)政補(bǔ)助最少的省是河北,為9萬(wàn)元/家,。
不過(guò),,近期,北京市及國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的醫(yī)改措施,, 對(duì)于打擊號(hào)販子,、促進(jìn)分級(jí)診療、推行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè),、鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)等具有開(kāi)拓性意義,。
但從上述分析可以看出,到大城市的大醫(yī)院找大專(zhuān)家看病,,并不是北京市政府這一層面可以解決的,,而是需要更高、更廣范圍內(nèi)的總體改革,,在市場(chǎng)不失靈的領(lǐng)域,,還是讓市場(chǎng)解決。