日前，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十九次會(huì)議審議通過(guò)了《關(guān)于整個(gè)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》,。本文將立足于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合中的籌資機(jī)制與保障范圍統(tǒng)一等問(wèn)題,，與南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)繼續(xù)對(duì)話。 　　在剛剛發(fā)布的《論辯：“兩保合一”后,，管理權(quán)交給人社部還是衛(wèi)計(jì)委,？》一文中，就整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的管理權(quán)歸屬,、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管,、統(tǒng)籌層次上升而帶來(lái)的人員管理等一系列“管理問(wèn)題”,，健康界已與朱銘來(lái)進(jìn)行了一番探討,。 　　談及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合之間的籌資機(jī)制統(tǒng)一問(wèn)題，朱銘來(lái)認(rèn)為,，由于兩者的籌資水平與籌資結(jié)構(gòu)大體相近,，統(tǒng)一起來(lái)應(yīng)該沒(méi)有太大的問(wèn)題。但展望“三保合一”的明天,，朱銘來(lái)卻認(rèn)為,，籌資機(jī)制將是首當(dāng)其沖的絆腳石。 　　兩保合一：統(tǒng)一籌資應(yīng)該不是問(wèn)題 　　在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合兩保合一的過(guò)程中,，統(tǒng)一籌資機(jī)制是必須要解決的問(wèn)題,，但卻不是最困難的問(wèn)題。就籌資水平而言,，根據(jù)社保部門公布的數(shù)據(jù)顯示,，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的籌資水平基本上維持在409多元；而新農(nóng)合目前的籌資水平大概在410元左右,，“兩者幾乎是持平的,。”朱銘來(lái)說(shuō)。 　　從籌資結(jié)構(gòu)而言,，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合75%—80%的繳費(fèi)均由財(cái)政承擔(dān)，個(gè)人征繳大概在20%左右,。“鑒于這樣的基礎(chǔ),，兩個(gè)的籌資統(tǒng)一起來(lái)應(yīng)該沒(méi)有太大的問(wèn)題,。”朱銘來(lái)強(qiáng)調(diào)，但整合之后的“財(cái)政補(bǔ)貼+個(gè)人繳費(fèi)”的籌資模式是否可持續(xù)是一個(gè)需要考慮的問(wèn)題,。 　　 “目前的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保主要依靠財(cái)政補(bǔ)貼,，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度而言，這并不是一個(gè)可持續(xù)的模式,。”朱銘來(lái)解釋道,，如果財(cái)政每年需要承擔(dān)的補(bǔ)貼保持一個(gè)水平穩(wěn)定不變,，作為政府預(yù)算的一部分,，情況或許會(huì)好一些。 　　但現(xiàn)實(shí)情況是,，國(guó)家開(kāi)始新醫(yī)改以來(lái),，群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求數(shù)量與質(zhì)量越來(lái)越高,，隨之而來(lái)的直接影響就是醫(yī)療費(fèi)用的急劇增加,。“對(duì)于醫(yī)保的影響就是醫(yī)療費(fèi)用的增速已經(jīng)超過(guò)了醫(yī)?；I資水平的增速,。”朱銘來(lái)?yè)?dān)心，這樣的話,，醫(yī)?；鸬膲毫?huì)越來(lái)越大，“事實(shí)上,，很多地方的醫(yī)?；鹨呀?jīng)出現(xiàn)了赤字現(xiàn)象。” 　　對(duì)此,，朱銘來(lái)建議,，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)除了政府固定的財(cái)政補(bǔ)貼之外，個(gè)人繳費(fèi)部分應(yīng)該建立一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,。“無(wú)論是農(nóng)村農(nóng)民還是城鎮(zhèn)居民,，多交幾十塊錢的費(fèi)用，就有可能受到更高水平的保障,，這個(gè)應(yīng)該被普遍認(rèn)可,。”朱銘來(lái)同時(shí)擔(dān)心，這種改變會(huì)引發(fā)個(gè)別群眾的不同意見(jiàn),，但他認(rèn)為,，只要將道理向群眾解釋清楚了，相關(guān)信息公開(kāi)透明,，財(cái)政補(bǔ)貼部分與個(gè)人征繳部分都建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制是有實(shí)現(xiàn)的可能性,。 　　三保合一：統(tǒng)一籌資最棘手 　　與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)兩保合一的情況不同,，要是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的三保合一，統(tǒng)一籌資機(jī)制是最大的問(wèn)題,。 　　從籌資水平來(lái)看,，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的籌資水平大概在400多元左右；而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的籌資水平在2800元左右,。“三者之間的籌資水平差了近7倍,，但是保障水平卻相差無(wú)幾。”朱銘來(lái)解釋道,，近些年來(lái),，特別是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度實(shí)施后，城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民之間的保障水平差距變得越來(lái)越小,。 　　從籌資機(jī)構(gòu)來(lái)看,，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的繳費(fèi)中，70%—80%由財(cái)政補(bǔ)貼,，20%左右由個(gè)人承擔(dān),。而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的籌資一般按照6：2的比重由單位與個(gè)人共同繳納，與薪資水平有很大關(guān)系,。“從國(guó)家的角度看，希望所有人享受到公平的保障,，但鑒于城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民的籌資水平與籌資結(jié)構(gòu)存在較大差距,，三保合一就比較難了。”朱銘來(lái)強(qiáng)調(diào),，繳費(fèi)機(jī)制差距如此之大的前提下,，硬是要將保障水平拉齊,，肯定會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題,。 　　對(duì)于這一問(wèn)題，朱銘來(lái)的建議是改變現(xiàn)在以個(gè)人身份參保的機(jī)制,，建立由家庭統(tǒng)一參保的機(jī)制,，從而打破城鄉(xiāng)勞動(dòng)力人口之間，以及勞動(dòng)力人口與非勞動(dòng)力人口之間的壁壘,，真正做到全民保險(xiǎn),。朱銘來(lái)舉例稱，臺(tái)灣的健保制度就是采取家庭統(tǒng)一參保機(jī)制,，大陸目前無(wú)法實(shí)現(xiàn)家庭統(tǒng)一參保的一大原因就是因?yàn)槟壳皩?duì)家庭收入的整體水平缺乏準(zhǔn)確的核算機(jī)制,，大量非工資的勞務(wù)所得、資產(chǎn)類所得等沒(méi)有納入收入計(jì)算，這就導(dǎo)致未來(lái)社保費(fèi)（稅）的征繳基數(shù)和相應(yīng)的補(bǔ)貼,、減免政策無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)算,，這需要未來(lái)社保部門與稅務(wù)部門通力合作，充分利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì),，逐漸建立相應(yīng)信息平臺(tái)。” 　　兩保合一：統(tǒng)一保障范圍須做好預(yù)算 　　在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保沒(méi)有整合之前,，新農(nóng)合的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的范圍要少,，加之新農(nóng)合的保障水平比城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保稍微低一些，所以新農(nóng)合基金近些年來(lái)能夠保持一個(gè)收支平衡的狀態(tài),。“如果實(shí)現(xiàn)整合，肯定是‘就高不就低’,，新農(nóng)合的保障范圍就會(huì)相對(duì)被拉上來(lái)一些,。”朱銘來(lái)說(shuō)，因此,，需要對(duì)醫(yī)?；鹱龊锰崆邦A(yù)算。 　　盡管新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的保障范圍相差不多,，但實(shí)現(xiàn)整合后,，新農(nóng)合參保人多少會(huì)意識(shí)到，之前很多不能報(bào)銷的項(xiàng)目現(xiàn)在能報(bào)銷了,。加之整合有利于異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的實(shí)現(xiàn),，短時(shí)間，患者涌到大醫(yī)院就醫(yī)的現(xiàn)象會(huì)比較明顯,。“個(gè)人建議是做好基金預(yù)算,，重在通過(guò)醫(yī)保支付方式改革更好地管控醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療浪費(fèi),。”朱銘來(lái)說(shuō),。 　　朱銘來(lái)舉例稱，未實(shí)現(xiàn)整合之前,，每個(gè)醫(yī)院至少有醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng),、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)、新農(nóng)合系統(tǒng)三個(gè)系統(tǒng),，這本身就是一種信息系統(tǒng)建設(shè)上的浪費(fèi),。“合到一起后的最大好處就是可以強(qiáng)化管理，節(jié)約成本,。”朱銘來(lái)認(rèn)為,，在統(tǒng)一管理下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方支付機(jī)構(gòu)，其議價(jià)能力將增加,，“盤子更大了,，對(duì)未來(lái)的控費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判也是有好處的,。”