日前,中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十九次會議審議通過了《關(guān)于整個(gè)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》,。本文將立足于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合中的籌資機(jī)制與保障范圍統(tǒng)一等問題,,與南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來繼續(xù)對話。 在剛剛發(fā)布的《論辯:“兩保合一”后,,管理權(quán)交給人社部還是衛(wèi)計(jì)委,?》一文中,就整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的管理權(quán)歸屬,、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管,、統(tǒng)籌層次上升而帶來的人員管理等一系列“管理問題”,健康界已與朱銘來進(jìn)行了一番探討,。 談及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合之間的籌資機(jī)制統(tǒng)一問題,,朱銘來認(rèn)為,由于兩者的籌資水平與籌資結(jié)構(gòu)大體相近,,統(tǒng)一起來應(yīng)該沒有太大的問題,。但展望“三保合一”的明天,朱銘來卻認(rèn)為,,籌資機(jī)制將是首當(dāng)其沖的絆腳石,。 兩保合一:統(tǒng)一籌資應(yīng)該不是問題 在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合兩保合一的過程中,統(tǒng)一籌資機(jī)制是必須要解決的問題,,但卻不是最困難的問題,。就籌資水平而言,根據(jù)社保部門公布的數(shù)據(jù)顯示,,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的籌資水平基本上維持在409多元,;而新農(nóng)合目前的籌資水平大概在410元左右,“兩者幾乎是持平的,。”朱銘來說,。 從籌資結(jié)構(gòu)而言,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合75%—80%的繳費(fèi)均由財(cái)政承擔(dān),,個(gè)人征繳大概在20%左右,。“鑒于這樣的基礎(chǔ),兩個(gè)的籌資統(tǒng)一起來應(yīng)該沒有太大的問題,。”朱銘來強(qiáng)調(diào),,但整合之后的“財(cái)政補(bǔ)貼+個(gè)人繳費(fèi)”的籌資模式是否可持續(xù)是一個(gè)需要考慮的問題。 “目前的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保主要依靠財(cái)政補(bǔ)貼,,從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度而言,,這并不是一個(gè)可持續(xù)的模式,。”朱銘來解釋道,如果財(cái)政每年需要承擔(dān)的補(bǔ)貼保持一個(gè)水平穩(wěn)定不變,,作為政府預(yù)算的一部分,,情況或許會好一些。 但現(xiàn)實(shí)情況是,,國家開始新醫(yī)改以來,,群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求數(shù)量與質(zhì)量越來越高,,隨之而來的直接影響就是醫(yī)療費(fèi)用的急劇增加,。“對于醫(yī)保的影響就是醫(yī)療費(fèi)用的增速已經(jīng)超過了醫(yī)保籌資水平的增速,。”朱銘來擔(dān)心,,這樣的話,醫(yī)?;鸬膲毫絹碓酱?,“事實(shí)上,很多地方的醫(yī)?;鹨呀?jīng)出現(xiàn)了赤字現(xiàn)象,。” 對此,朱銘來建議,,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)除了政府固定的財(cái)政補(bǔ)貼之外,,個(gè)人繳費(fèi)部分應(yīng)該建立一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。“無論是農(nóng)村農(nóng)民還是城鎮(zhèn)居民,,多交幾十塊錢的費(fèi)用,,就有可能受到更高水平的保障,這個(gè)應(yīng)該被普遍認(rèn)可,。”朱銘來同時(shí)擔(dān)心,,這種改變會引發(fā)個(gè)別群眾的不同意見,但他認(rèn)為,,只要將道理向群眾解釋清楚了,,相關(guān)信息公開透明,財(cái)政補(bǔ)貼部分與個(gè)人征繳部分都建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制是有實(shí)現(xiàn)的可能性,。 三保合一:統(tǒng)一籌資最棘手 與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)兩保合一的情況不同,,要是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的三保合一,統(tǒng)一籌資機(jī)制是最大的問題,。 從籌資水平來看,,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的籌資水平大概在400多元左右;而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的籌資水平在2800元左右,。“三者之間的籌資水平差了近7倍,,但是保障水平卻相差無幾。”朱銘來解釋道,近些年來,,特別是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度實(shí)施后,,城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民之間的保障水平差距變得越來越小。 從籌資機(jī)構(gòu)來看,,在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的繳費(fèi)中,,70%—80%由財(cái)政補(bǔ)貼,20%左右由個(gè)人承擔(dān),。而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的籌資一般按照6:2的比重由單位與個(gè)人共同繳納,,與薪資水平有很大關(guān)系。“從國家的角度看,,希望所有人享受到公平的保障,,但鑒于城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民的籌資水平與籌資結(jié)構(gòu)存在較大差距,三保合一就比較難了,。”朱銘來強(qiáng)調(diào),,繳費(fèi)機(jī)制差距如此之大的前提下,硬是要將保障水平拉齊,,肯定會出現(xiàn)問題,。 對于這一問題,朱銘來的建議是改變現(xiàn)在以個(gè)人身份參保的機(jī)制,,建立由家庭統(tǒng)一參保的機(jī)制,,從而打破城鄉(xiāng)勞動(dòng)力人口之間,以及勞動(dòng)力人口與非勞動(dòng)力人口之間的壁壘,,真正做到全民保險(xiǎn),。朱銘來舉例稱,臺灣的健保制度就是采取家庭統(tǒng)一參保機(jī)制,,大陸目前無法實(shí)現(xiàn)家庭統(tǒng)一參保的一大原因就是因?yàn)槟壳皩彝ナ杖氲恼w水平缺乏準(zhǔn)確的核算機(jī)制,,大量非工資的勞務(wù)所得、資產(chǎn)類所得等沒有納入收入計(jì)算,,這就導(dǎo)致未來社保費(fèi)(稅)的征繳基數(shù)和相應(yīng)的補(bǔ)貼,、減免政策無法準(zhǔn)確測算,這需要未來社保部門與稅務(wù)部門通力合作,,充分利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢,,逐漸建立相應(yīng)信息平臺。” 兩保合一:統(tǒng)一保障范圍須做好預(yù)算 在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保沒有整合之前,,新農(nóng)合的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的范圍要少,,加之新農(nóng)合的保障水平比城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保稍微低一些,所以新農(nóng)合基金近些年來能夠保持一個(gè)收支平衡的狀態(tài),。“如果實(shí)現(xiàn)整合,,肯定是‘就高不就低’,,新農(nóng)合的保障范圍就會相對被拉上來一些。”朱銘來說,,因此,,需要對醫(yī)保基金做好提前預(yù)算,。 盡管新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的保障范圍相差不多,,但實(shí)現(xiàn)整合后,新農(nóng)合參保人多少會意識到,,之前很多不能報(bào)銷的項(xiàng)目現(xiàn)在能報(bào)銷了,。加之整合有利于異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的實(shí)現(xiàn),短時(shí)間,,患者涌到大醫(yī)院就醫(yī)的現(xiàn)象會比較明顯,。“個(gè)人建議是做好基金預(yù)算,重在通過醫(yī)保支付方式改革更好地管控醫(yī)療費(fèi)用,,減少醫(yī)療浪費(fèi)。”朱銘來說,。 朱銘來舉例稱,,未實(shí)現(xiàn)整合之前,每個(gè)醫(yī)院至少有醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng),、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng),、新農(nóng)合系統(tǒng)三個(gè)系統(tǒng),這本身就是一種信息系統(tǒng)建設(shè)上的浪費(fèi),。“合到一起后的最大好處就是可以強(qiáng)化管理,,節(jié)約成本。”朱銘來認(rèn)為,,在統(tǒng)一管理下,,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方支付機(jī)構(gòu),其議價(jià)能力將增加,,“盤子更大了,,對未來的控費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判也是有好處的,。”