作為公立醫(yī)院改革的重要舉措,，縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成改革已在全國(guó)范圍內(nèi)推開(kāi),。 　　截至2015年12月1日，云南省116個(gè)縣市（不含昆明）,、211家縣級(jí)公立醫(yī)院全面啟動(dòng)綜合改革,，取消藥品加成，實(shí)行零差率銷(xiāo)售。 　　這一改革為縣級(jí)公立醫(yī)院帶來(lái)了哪些改變,、又有哪些難題待解,？記者近日在云南一家縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行了實(shí)地采訪。 　　藥品不加成效果如何 　　藥費(fèi)檢查費(fèi)降了,，手術(shù)費(fèi)診療費(fèi)漲了,，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)略有下降 　　 “藥費(fèi)、X光和CT檢查費(fèi)降低了,，能夠體現(xiàn)醫(yī)生勞動(dòng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的手術(shù)費(fèi),、診療費(fèi)、輸液費(fèi)等費(fèi)用漲了些,。”云南沾益縣人民醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生崔永仙,，如此總結(jié)取消藥品加成后醫(yī)療費(fèi)用的變化。 　　崔永仙告訴記者,，改革后病人負(fù)擔(dān)有所減輕,，對(duì)長(zhǎng)期大量用藥的患者是好事。“原來(lái)有的心腦血管疾病患者為了省錢(qián)不及時(shí)吃藥或者減少用藥劑量的情況少了,，有助于提高療效,。”崔永仙說(shuō)。 　　記者詢問(wèn)的多位患者都表示看病費(fèi)用是否少了并不清楚,?；颊唏R彩香告訴記者，相對(duì)于藥費(fèi)降低,，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)讓她有了更多“獲得感”,。 　　沾益縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)李來(lái)富表示，由于藥品收入在該院總收入占比僅為32%左右,，而取消藥品加成后又相應(yīng)提高了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,，真正讓利的僅是全部藥費(fèi)32%中的20%，折合下來(lái)僅占到看病總費(fèi)用的6%左右,，大多數(shù)患者不會(huì)有明顯感受,。 　　根據(jù)測(cè)算，取消藥品加成后沾益縣人民醫(yī)院一年大概減少收入約440萬(wàn)元,，而按照其中政府補(bǔ)助10%,、醫(yī)院負(fù)擔(dān)10%計(jì)算，群眾可獲利80萬(wàn)元左右,。 　　 “原來(lái)診療費(fèi)2.5元,，調(diào)整后上升至3.5元。”李來(lái)富表示,，診療費(fèi)的提高能夠更好反映醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)生勞動(dòng)的價(jià)值,，對(duì)醫(yī)生而言多少有些心理安慰,。 　　 “不過(guò)醫(yī)生工資收入沒(méi)有變化，因?yàn)榘凑找?guī)定,，醫(yī)生收入和藥費(fèi)并未掛鉤,。”李來(lái)富說(shuō)。 　　在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下,，15%加成容易導(dǎo)致醫(yī)院趨向采購(gòu)高價(jià)藥,，藥價(jià)基數(shù)大，加成絕對(duì)值就大,，醫(yī)院賺取的利潤(rùn)就更多,。由于加成產(chǎn)生的費(fèi)用最終分?jǐn)偟交颊撸统霈F(xiàn)了藥價(jià)虛高和看病貴,、看病難的社會(huì)性問(wèn)題,。 　　 “取消藥品加成后醫(yī)院將不再?gòu)匿N(xiāo)售藥品方面獲得任何盈利。”李來(lái)富認(rèn)為,，取消藥品加成一定程度上解決了縣級(jí)公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)院”問(wèn)題,。 　　因此，相對(duì)于減輕患者就醫(yī)費(fèi)用,，取消藥品加成更重要的目的在于破除以藥補(bǔ)醫(yī)的逐利機(jī)制,，建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性,、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制,。 　　醫(yī)院運(yùn)營(yíng)收入如何補(bǔ) 　　80%左右靠醫(yī)療服務(wù)費(fèi)彌補(bǔ)，財(cái)政補(bǔ)貼10%,，醫(yī)院自行消化10% 　　根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的規(guī)劃,，醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入，80%左右將通過(guò)合理調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ),，10%由政府進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼，另10%通過(guò)醫(yī)院優(yōu)化管理自行消化,，該項(xiàng)措施對(duì)優(yōu)化醫(yī)療價(jià)格服務(wù)體系具有重要意義,。 　　改革之前，藥品加成收入是醫(yī)院業(yè)務(wù)凈收入的重要部分,，是醫(yī)院工作人員工資,、獎(jiǎng)金和維持醫(yī)院正常運(yùn)行費(fèi)用的重要來(lái)源。而改革后,，醫(yī)院收入來(lái)源的三大渠道：藥品提成,、政府補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)費(fèi),，改變?yōu)檎a(bǔ)助,、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)兩條渠道,。 　　中國(guó)人民大學(xué)衛(wèi)生政策和管理系教授、醫(yī)改研究中心主任王虎峰告訴記者,，醫(yī)改的目標(biāo)就是用新機(jī)制取代舊機(jī)制,，但改革不能傷及患者、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員任何一方,。 　　沾益縣衛(wèi)計(jì)局局長(zhǎng)楊航介紹,，為推進(jìn)改革，曲靖市縣兩級(jí)以沾益縣人民醫(yī)院在2014年藥品加成收入440萬(wàn)元為補(bǔ)助基數(shù),，其中的10%按照市級(jí)補(bǔ)助3%,、縣級(jí)補(bǔ)助7%的標(biāo)準(zhǔn)做配套補(bǔ)助，沾益縣級(jí)財(cái)政將補(bǔ)助30萬(wàn)元,，目前市縣兩級(jí)補(bǔ)助資金已全部到位,。 　　據(jù)李來(lái)富介紹，為了避免出現(xiàn)個(gè)別醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)畸高,，造成少數(shù)疾病患者看病負(fù)擔(dān)過(guò)大,，調(diào)整的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目多選取了常見(jiàn)醫(yī)療項(xiàng)目。“整個(gè)過(guò)程都有物價(jià)部門(mén)進(jìn)行全程監(jiān)督,。”李來(lái)富說(shuō),。 　　 “相關(guān)等級(jí)醫(yī)院認(rèn)證對(duì)醫(yī)院管理流程有著嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化要求，因此想要繼續(xù)節(jié)省運(yùn)營(yíng)成本壓力極大,。如果按照標(biāo)準(zhǔn),，醫(yī)院實(shí)際上還有不少項(xiàng)目需要完善，人員還要增加,，但現(xiàn)在只能暫緩,。”李來(lái)富表示，目前為了節(jié)省相關(guān)費(fèi)用,，只能在水電費(fèi)節(jié)約,、提高設(shè)備利用率及使用壽命等領(lǐng)域著手，但收效并不大,。 　　深層難題未來(lái)如何破 　　斬?cái)嗨幤蠛歪t(yī)生之間不當(dāng)利益輸送,、推進(jìn)上游藥品生產(chǎn)領(lǐng)域改革成為關(guān)鍵 　　沾益縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)王順道認(rèn)為，此番取消藥品加成,，只是解決了以藥養(yǎng)醫(yī)院的問(wèn)題,。“傳統(tǒng)上看病支出分兩塊：一是‘醫(yī)費(fèi)’，二是藥費(fèi),。實(shí)際上,，基層‘醫(yī)費(fèi)’目前還無(wú)法和醫(yī)生付出的勞動(dòng)相匹配，但解決藥費(fèi)價(jià)格畸高問(wèn)題不能僅僅靠取消藥品加成,。” 　　 “同樣成分的藥品改個(gè)名,、換個(gè)商標(biāo)包裝,，再去做廣告，價(jià)格就翻番,；幾塊錢(qián)的低價(jià)藥藥廠干脆不生產(chǎn),，醫(yī)院想進(jìn)藥卻發(fā)現(xiàn)買(mǎi)不到，無(wú)奈只能買(mǎi)幾十塊錢(qián)的高價(jià)藥,。”王順道認(rèn)為,，醫(yī)療改革不能只對(duì)醫(yī)院動(dòng)刀，上游藥品生產(chǎn)領(lǐng)域同樣應(yīng)該進(jìn)行改革,。 　　王虎峰教授說(shuō),，針對(duì)這一問(wèn)題，2016年開(kāi)始,，“十三五”期間將對(duì)藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域做系統(tǒng)性的改革,。 　　此外，不少業(yè)內(nèi)人士表示,，斬?cái)嗨幤芳映珊歪t(yī)院之間的利益關(guān)聯(lián)后,，斬?cái)嗨幤蠛歪t(yī)生之間的不正當(dāng)利益輸送同樣關(guān)鍵。 　　王順道認(rèn)為,，取消藥品加成后,，縣級(jí)公立醫(yī)院的公益性進(jìn)一步凸顯，但縣級(jí)公立醫(yī)院下一步的發(fā)展也要兼顧,。“目前如果沒(méi)有政府財(cái)政補(bǔ)助,，醫(yī)院屬于虧損運(yùn)營(yíng)，而醫(yī)院改善醫(yī)療條件,、采購(gòu)大型醫(yī)療設(shè)備等均需要增加投入,，必然需要基層財(cái)政增加這方面投入。”這意味著公立醫(yī)院財(cái)政投入體制也要進(jìn)行配套改革,，對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理的要求也更高,。 　　與取消藥品加成相對(duì)應(yīng)的是，基層醫(yī)院留不住人的局面仍然未得到扭轉(zhuǎn),。“好醫(yī)生都去了上級(jí)醫(yī)院,，患者也跑到大醫(yī)院，分級(jí)診療的改革目的就難以實(shí)現(xiàn),。”王順道說(shuō)，醫(yī)改后就診人員相應(yīng)增多,，醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度不斷增加,，如何提高醫(yī)護(hù)人員待遇，從而實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院留住人才,，仍需進(jìn)一步探索,。 　　■記者手記 　　找準(zhǔn)痛點(diǎn) 瞄準(zhǔn)難點(diǎn) 　　政府補(bǔ)助80萬(wàn),，人均受益也僅兩元。推進(jìn)醫(yī)改不易,，因此不能否定這一小步的意義：縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成,，與其說(shuō)是為了減輕患者負(fù)擔(dān)，不如說(shuō)是為了破除以藥養(yǎng)醫(yī)院,。然而,，醫(yī)改成敗關(guān)鍵是能否找準(zhǔn)痛點(diǎn)、瞄準(zhǔn)難點(diǎn),，有效化解看病難,、看病貴，通俗說(shuō)就是患者的獲得感,。 　　一邊是藥價(jià)畸高,，一邊是基層醫(yī)生合法收入不高，如何破解“藥貴醫(yī)賤”的局面,，仍需深化改革,，讓該降的降下來(lái)，讓該高的高上去,。 　　如果說(shuō)藥品換個(gè)名稱就漲價(jià)大家已習(xí)以為常,，醫(yī)院也買(mǎi)不到便宜藥則給記者更多觸動(dòng)。醫(yī)改不能只改醫(yī)院,、醫(yī)保,，上游醫(yī)藥領(lǐng)域改革同樣需要配套。取消藥品加成只是降低了藥品的“流通費(fèi)”,，怎么擠掉藥價(jià)本身的“水分”更為關(guān)鍵,。 　　另外，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員合法收入并不能體現(xiàn)其價(jià)值,，也就難保有人不動(dòng)歪心思,。讓醫(yī)生有個(gè)體面的收入、較高的社會(huì)地位,，是社會(huì)之福,，也應(yīng)是醫(yī)改的題中之義。