日前,，國務(wù)院常務(wù)會議在2016年深化醫(yī)改重點(diǎn)中提出將全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購,，建立藥品出廠價格信息可追溯機(jī)制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”,，使中間環(huán)節(jié)加價透明化,。這一以爭議極大的“兩票制”來推動藥價透明化的政策表態(tài)，引發(fā)業(yè)界高度關(guān)注,。 　　所謂“兩票制”,，是指藥品從出廠到醫(yī)院只許開兩次發(fā)票，一是從生產(chǎn)企業(yè)到流通商業(yè),，二是從流通商業(yè)開到醫(yī)院,。國務(wù)院常務(wù)會議決定全面實(shí)施“兩票制”,，旨在進(jìn)一步深化藥品生產(chǎn)流通及公立醫(yī)院藥品采購改革，通過減少流通環(huán)節(jié)來壓縮中間費(fèi)用,，以實(shí)現(xiàn)降低藥價,，進(jìn)而降低藥品費(fèi)用、“騰籠換鳥,，為改革創(chuàng)造空間”的醫(yī)改政策目標(biāo),。同時“兩票制”可以從源頭上治理長期困擾醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的藥價虛高、商業(yè)賄賂屢禁不止等問題,，并促進(jìn)醫(yī)藥流通兼并整合,。 　　局部試點(diǎn)成效顯現(xiàn)改革措施的有效性與合理性 　　此前，福建,、廣東等省份曾試點(diǎn)“兩票制”,，期望還原藥品銷售過程中的真實(shí)價格，防止過票,、洗錢,、稅收流失和制止醫(yī)務(wù)人員收取回扣等商業(yè)賄賂。福建三明在三醫(yī)聯(lián)動的綜合醫(yī)改試點(diǎn)中,，通過大力推行最低價采購,、“一品兩規(guī)”“兩票制”等改革措施，有力地降低了當(dāng)?shù)厮巸r和藥品費(fèi)用,，從源頭上堵住藥價虛高,、商業(yè)賄賂盛行的問題，醫(yī)藥領(lǐng)域的行業(yè)風(fēng)氣得到極大凈化,，并為醫(yī)改相關(guān)配套措施的順利推行創(chuàng)造了良好的條件,。 　　福建三明實(shí)施“兩票制”的成效全國矚目，并得到國家醫(yī)改部門的肯定,。在深化醫(yī)改,、擴(kuò)大醫(yī)改試點(diǎn)省份及城市數(shù)量、各地紛紛總結(jié)宣傳和復(fù)制三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的背景下,，“兩票制”在國務(wù)院常務(wù)會議層面表態(tài)實(shí)施,，可以視為國家有關(guān)部門從政策層面對福建實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的肯定。有理由判斷,，“兩票制”將從部分醫(yī)改試點(diǎn)省份及城市肇始,，快速、大范圍地?cái)U(kuò)至全國施行,。 　　長期以來,，“醫(yī)藥合業(yè)、以藥補(bǔ)醫(yī)”的體制安排雖然在特定歷史階段促進(jìn)了我國醫(yī)衛(wèi)事業(yè)快速發(fā)展，但也為“看病難,、看病貴”的頑疾埋下了體制性成因,，極大地?fù)p害了道德價值觀和社會總體福利。深化醫(yī)改選擇以改革公立醫(yī)院藥品采購方式,、整肅和重建醫(yī)藥生產(chǎn)流通秩序作為綜合醫(yī)改的切入點(diǎn)和突破口,，公立醫(yī)院藥品采購以實(shí)施“兩票制”壓縮過多和相對無序的商業(yè)流通環(huán)節(jié)，無疑可以視作降低藥品流通成本,、倒逼破除藥價虛高的有益探索嘗試,，它的局部試點(diǎn)成效，也確實(shí)顯現(xiàn)了這項(xiàng)改革措施的有效性與合理性,。 　　推動配送向少數(shù)大型或區(qū)域龍頭商業(yè)集中是整合方向 　　自2015年2月頒布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]7號文）以來,，各省公立醫(yī)院藥品采購政策陸續(xù)出臺并相繼實(shí)施。在已實(shí)施藥品集中采購新政策的省份,，大多數(shù)中標(biāo)藥品價格出現(xiàn)較大幅度下降,，藥價虛高在一定程度上得以遏制。與此同時,，醫(yī)藥生產(chǎn)流通秩序有所好轉(zhuǎn),，大量依靠“掛靠”、“過票”方式生存并攫取不當(dāng)利益的醫(yī)藥代理自然人,、大包商,、小包商，在強(qiáng)化的行業(yè)監(jiān)管,、商業(yè)賄賂整治和財(cái)稅規(guī)范化治理行動中出局,，大多數(shù)省份藥品生產(chǎn)流通呈現(xiàn)出向規(guī)模化,、集約化的大型企業(yè)快速靠攏集中的態(tài)勢,。 　　在醫(yī)改試點(diǎn)省份和地市，均推行了藥品零差率,。在失去藥品加成收入的情況下，由于全面調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,、加大政府投入力度和改革醫(yī)保支付方式等配套改革措施在多個地區(qū)并未如期同步跟上,，使得公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的轉(zhuǎn)軌建設(shè)依然處于較為艱難的境地。許多地區(qū)的公立醫(yī)院依然不得不在不同程度下依靠變相形式的“以藥補(bǔ)醫(yī)”維持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)運(yùn)行和發(fā)展,，這也是“二次議價”仍然盛行的深層次原因,。盡管迄今為止官方并不承認(rèn)“二次議價”，但事實(shí)上,，“二次議價”仍然以“藥房托管返利”“藥品物流服務(wù)成本分?jǐn)?rdquo;“藥品質(zhì)量或配送履約保證金”等各種形式屢禁不止,，藥品生產(chǎn)企業(yè)通過配送商業(yè)讓利則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取各種形式的“二次議價”收益最常見、“合規(guī)”合理的方式。在這種情形下,，推動藥品配送向少數(shù)大型全國性或至少是區(qū)域龍頭性醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)集中,，成為看似最“合理”的整合方向。 　　通過大型醫(yī)藥商業(yè)進(jìn)行藥品的集中配送,，一方面,，能夠最大限度保障公立醫(yī)院的藥品質(zhì)量和供應(yīng)；另一方面,，也符合國家產(chǎn)業(yè)政策提出醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)向現(xiàn)代化,、規(guī)模化,、集約化方向整合的宏觀要求,。而更現(xiàn)實(shí)的促動因素是，大型醫(yī)藥商業(yè)能夠合理地承載起向醫(yī)療機(jī)構(gòu)“合法”傳遞“二次議價”收益的使命,。這樣的行業(yè)生態(tài)變化為“兩票制”全面推行提供了有利的實(shí)施條件,，這也是為何今天再提“兩票制”所引起的社會反響并未如當(dāng)年廣東省首次提出擬在藥品購銷活動中全面推行“兩票制”時全行業(yè)一片熱議，時移勢已易,。 　　對下游的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，全國性的大型藥品流通商業(yè)通常具有覆蓋面最為廣泛的配送網(wǎng)絡(luò)，對上游的藥品生產(chǎn)企業(yè),，它們具有最強(qiáng)大的議價和降價壓力傳遞能力,。因此，由大型全國性醫(yī)藥商業(yè)主導(dǎo)藥品流通配送,，既是“兩票制”最適宜的誕生土壤,，也是其得以實(shí)現(xiàn)的主要途徑，而基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的藥品交易平臺建設(shè),、電子支付結(jié)算及稅控等信息技術(shù)進(jìn)步,，則為“兩票制”實(shí)施提供了現(xiàn)實(shí)的技術(shù)支撐?？梢哉f,，未來在公立醫(yī)院藥品集中采購活動中實(shí)施“兩票制”的政策環(huán)境和技術(shù)條件已趨于成熟。 　　 “兩票制”應(yīng)是藥品流通業(yè)成熟治理的政策結(jié)果 　　然而值得注意的是,，在十八大提出“以市場機(jī)制作為配置資源的主要方式”的政策背景下,，《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價格改革意見的通知》（發(fā)改價格[2015]904號）已確立我國未來藥品價格管理轉(zhuǎn)型的基本方向。在藥品流通采購這樣一個充分市場化的經(jīng)濟(jì)活動中,，政府部門應(yīng)合理區(qū)分行政干預(yù)與市場機(jī)制的邏輯與行為邊界,，從具體的經(jīng)濟(jì)活動事務(wù)中脫身出來，而非更加深入地干預(yù)藥品流通采購中究竟應(yīng)該開具多少張發(fā)票等這樣微觀而具體的商業(yè)活動,。 　　同時也應(yīng)注意到,，即便如上文所述，大型醫(yī)藥商業(yè)成為主流配送機(jī)構(gòu)，其也未必能夠或者愿意覆蓋所有地域,、各種層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。在這種情況下，“兩票制”未必適應(yīng)所有情形的市場需求,，藥品流通配送領(lǐng)域仍然有第三張,、第四張發(fā)票的社會現(xiàn)實(shí)需求。更何況,，假若藥價行為治理到位,，在藥品中標(biāo)價和出廠價兩端均已確定的情形下，只要市場能夠合理消化,、合理承受,，流通環(huán)節(jié)有多少、開多少張發(fā)票,，又有什么關(guān)系呢,？ 　　在社會主義法治建設(shè)推進(jìn)、醫(yī)衛(wèi)體制改革深入,、藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域監(jiān)管強(qiáng)化這樣的政策背景下,，藥品生產(chǎn)流通秩序不夠有序、藥價依然虛高,、商業(yè)賄賂還有發(fā)生等非正?，F(xiàn)象的生存土壤已大幅減少，整個行業(yè)生態(tài)逐步朝規(guī)范化,、健康化和有序化轉(zhuǎn)型,，醫(yī)藥行業(yè)價值鏈分配朝著正常的方向快速邁進(jìn)。“兩票制”甚至“一票制”的出現(xiàn),，是市場機(jī)制有效地發(fā)揮作用,、價值鏈分配合理化水到渠成的必然產(chǎn)物。 　　從這個角度去理解,，“兩票制”應(yīng)是藥品流通行業(yè)成熟治理的政策結(jié)果,，而不是行政部門刻意用來治理這個行業(yè)的政策工具或技術(shù)路徑。