急診檢驗(yàn)是對(duì)急,、重?；颊咦龀霾∫蛟\斷、緊急治療和搶救必需的檢驗(yàn)工作,，急診檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性與時(shí)效性對(duì)挽救生命,、減少傷殘起著十分關(guān)鍵的作用。因此,，如何滿足急診臨床與患者對(duì)于高質(zhì)高效檢驗(yàn)結(jié)果的需求,，已成為急診檢驗(yàn)室重點(diǎn)改進(jìn)與發(fā)展的方向之一。精益管理理念正成為急診實(shí)驗(yàn)室管理的一個(gè)重要工具,。
日前,，在上海舉辦的「羅氏診斷急診標(biāo)志物高峰論壇」上，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科主任潘柏申教授,、副主任郭瑋教授以加快心肌標(biāo)志物檢測(cè)為切入點(diǎn),，對(duì)本院的精益管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了分享。
潘柏申教授表示：「胸痛患者的救治可謂分秒必爭(zhēng),，心肌標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)于盡早做出診斷,、進(jìn)行干預(yù)治療至關(guān)重要。為不斷縮短檢測(cè)時(shí)間又保證結(jié)果準(zhǔn)確,，需要我們借鑒引入先進(jìn)的科學(xué)管理理念,。」
「一小時(shí)分診」寫(xiě)入《指南》,，對(duì)檢測(cè)提出了更高要求
「由于實(shí)驗(yàn)室對(duì)樣本周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）認(rèn)識(shí)的普遍不足,、TAT 相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)較少且各個(gè)步驟的限速環(huán)節(jié)較多，實(shí)驗(yàn)室往往對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告的及時(shí)性關(guān)注不足,?！构|教授指出，「縮短 TAT，尤其是急診 TAT 是保證診療及時(shí)有效,、提升臨床與患者滿意度的關(guān)鍵因素之一,，也是衡量實(shí)驗(yàn)室整體水平的重要指標(biāo)?！?/p>
圖：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科副主任郭瑋教授
目前,，臨床與實(shí)驗(yàn)室對(duì) TAT 的期望越來(lái)越高。以急診中常用的心肌標(biāo)志物高敏肌鈣蛋白 T（hs-cTnT）檢測(cè)為例,，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2015 年發(fā)布的指南強(qiáng)烈推薦肌鈣蛋白檢測(cè)使用高敏感方法,，且檢測(cè)結(jié)果應(yīng)在 1 小時(shí)內(nèi)得到。根據(jù) ESC 指南,，對(duì)疑似非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者在發(fā)病 1 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 hs-cTn 檢測(cè),，根據(jù)基線 hs-cTnT 水平（＜12ng/L）及其 1 小時(shí)內(nèi)的絕對(duì)變化（＜3ng/L）進(jìn)行診斷，如入院時(shí)檢測(cè)值較低且 1 小時(shí)內(nèi)相對(duì)無(wú)變化,，可基本排除患者 NSTEMI 風(fēng)險(xiǎn),，盡早出院；若入院時(shí)檢測(cè)水平顯著升高或 1 小時(shí)內(nèi)變化明顯,，即當(dāng) hs-cTnT 水平 ≥ 52ng/L 或在 1 小時(shí)內(nèi)絕對(duì)變化 ≥ 5ng/L 時(shí),，進(jìn)入冠心病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）實(shí)施冠脈血管造影術(shù)；對(duì)其他患者采取進(jìn)一步留院觀察,。一項(xiàng)基于羅氏診斷 Elecsys? hs-cTnT 檢測(cè),，覆蓋 3 大洲、9 個(gè)國(guó)家,、入組 1,282 例急性胸痛患者的 TRAPID-AMI 前瞻性驗(yàn)證研究顯示,，根據(jù) ESC 指南推薦的判讀流程，77.8 % 的患者能夠在 1 小時(shí)內(nèi)被可靠的排除診斷或確診,。
郭瑋教授強(qiáng)調(diào)：「急性胸痛是急診科常見(jiàn)的就診原因之一,，其中，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是致命性胸痛的首要病因,。高敏感的 cTnT 檢測(cè)能夠更早期發(fā)現(xiàn)心肌損傷,，輔助臨床更加快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷并干預(yù),。因此,，實(shí)驗(yàn)室 TAT 水平成為了患者能否得到及時(shí)救助的關(guān)鍵因素?！?/p>
2017 年,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者檢測(cè)心肌肌鈣蛋白專家共識(shí)》建議 ACS 患者檢測(cè)肌鈣蛋白（包括 hs-cTnT）的 TAT 應(yīng)不超過(guò) 1 小時(shí)。然而,，國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室 hs-cTnT 檢測(cè)的 TAT 并沒(méi)有完全達(dá)到指南要求,。一項(xiàng)針對(duì)國(guó)內(nèi) 37 家大型醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室的調(diào)查顯示,，hs-cTnT 常規(guī)檢測(cè)平均 TAT 在 90 分鐘左右,，最長(zhǎng)達(dá) 150 分鐘,；急診檢測(cè)平均 TAT 在 60 分鐘左右，最長(zhǎng)時(shí)間則達(dá) 90 分鐘,。造成實(shí)驗(yàn)室 TAT 未達(dá)標(biāo)的原因主要包括儀器不夠,、流程不合理、人手問(wèn)題,、離心機(jī)數(shù)量不夠或速度不夠,、檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)、樣本問(wèn)題以及臨床習(xí)慣等,。
堅(jiān)持精益六西格瑪管理,，持續(xù)改進(jìn) TAT
為進(jìn)一步改善實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)報(bào)告的及時(shí)性，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院利用精益六西格瑪（6 Sigma）管理理念建立實(shí)驗(yàn)室 TAT 持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng),。六西格瑪是一種能夠嚴(yán)格,、集中和高效地改善流程管理質(zhì)量的方法和技術(shù)，可以完善檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理,，尤其針對(duì)傳統(tǒng)質(zhì)量控制無(wú)法監(jiān)測(cè)的檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后過(guò)程,，能有效地提高臨床實(shí)驗(yàn)室管理水平，是近年來(lái)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn),。
郭瑋教授表示：「在設(shè)定 TAT 改進(jìn)目標(biāo)時(shí),，不僅要參考衛(wèi)生部臨檢中心、ISO15189 等相關(guān)文件要求,，借鑒國(guó)內(nèi)外實(shí)驗(yàn)室的情況,，更要取得與臨床的充分溝通，明確臨床和實(shí)驗(yàn)室對(duì)于 TAT 的期望值,。然后,，通過(guò)不斷提升實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化水平、優(yōu)化實(shí)驗(yàn)室工作流程,、消除檢測(cè)中所有無(wú)增值性的時(shí)間和步驟,，不斷提高質(zhì)量、降低成本,、縮短 TAT,，從而滿足臨床與患者的需求?！?/p>
中山醫(yī)院檢驗(yàn)科在對(duì)檢測(cè)的各限速環(huán)節(jié)進(jìn)行全面分析后制定了改進(jìn)計(jì)劃：設(shè)置急診檢驗(yàn)科,，并對(duì)急診樣本進(jìn)行優(yōu)先派送；可采用抗凝血漿代替血清,，使用獨(dú)立離心機(jī),，特殊標(biāo)本單獨(dú)處理,，縮短樣本前處理時(shí)間；分析中,，檢測(cè)方法選用檢測(cè)速度與靈敏度均滿足各方面需求的電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè),；分析后，使用 LIS 系統(tǒng)連接中間體軟件,，在各環(huán)節(jié)設(shè)置提醒,，實(shí)時(shí)查看樣本的運(yùn)行情況及位置信息，并根據(jù)預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行自動(dòng)審核,，實(shí)現(xiàn)樣本全流程管理,，提高出報(bào)告效率。
郭瑋教授補(bǔ)充道：「評(píng)估 TAT 改進(jìn)項(xiàng)目的效果離不開(kāi)對(duì) TAT 監(jiān)測(cè)指標(biāo)的分析,。中山醫(yī)院檢驗(yàn)科選擇對(duì)超時(shí) TAT 個(gè)例分析作為監(jiān)測(cè)指標(biāo),，重點(diǎn)分析和回顧單個(gè)離群案例，有利于針對(duì)性地進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化,。每天對(duì)超時(shí) TAT 進(jìn)行監(jiān)測(cè)與詳細(xì)分析,、每月匯總、全科匯報(bào),，分析 TAT 異常原因,，并提出和實(shí)施整改意見(jiàn)，能夠幫助持續(xù)改善檢驗(yàn)科 TAT,?！?/p>
針對(duì)胸痛中心 hs-cTnT 檢測(cè)項(xiàng)目，中山醫(yī)院檢驗(yàn)科特別開(kāi)設(shè)胸痛患者抽血優(yōu)先窗口,，胸痛患者先抽血后付費(fèi),；對(duì)該檢測(cè)設(shè)置特殊條碼與代碼，特殊抽血管區(qū)分,；樣本接收后自動(dòng)編號(hào)與加急處理等環(huán)節(jié)的優(yōu)化,。目前，中山醫(yī)院胸痛中心 hs-cTnT 檢測(cè) TAT 已縮短到約 18 分鐘,。
郭瑋教授表示：「隨著臨床醫(yī)生對(duì) TAT 的要求不斷提升,，做好 TAT 的持續(xù)改進(jìn)是實(shí)驗(yàn)室一項(xiàng)非常艱巨的任務(wù)。項(xiàng)目開(kāi)始階段,，通過(guò)引進(jìn)先進(jìn)的檢測(cè)設(shè)備,、自動(dòng)化流水線、IT 管理軟件能夠很快提升 TAT 水平,。而在硬件配備齊全后,，人員才是 TAT 持續(xù)改進(jìn)的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。通過(guò)提高全員的認(rèn)知和主動(dòng)性,，積極參與,，共同推動(dòng)實(shí)驗(yàn)室 TAT 的持續(xù)改進(jìn),。」
