急診檢驗是對急,、重危患者做出病因診斷,、緊急治療和搶救必需的檢驗工作,，急診檢驗結果的準確性與時效性對挽救生命、減少傷殘起著十分關鍵的作用,。因此,，如何滿足急診臨床與患者對于高質(zhì)高效檢驗結果的需求，已成為急診檢驗室重點改進與發(fā)展的方向之一,。精益管理理念正成為急診實驗室管理的一個重要工具,。
日前，在上海舉辦的「羅氏診斷急診標志物高峰論壇」上,，復旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科主任潘柏申教授,、副主任郭瑋教授以加快心肌標志物檢測為切入點，對本院的精益管理實踐經(jīng)驗進行了分享,。
潘柏申教授表示：「胸痛患者的救治可謂分秒必爭,，心肌標志物檢測對于盡早做出診斷、進行干預治療至關重要,。為不斷縮短檢測時間又保證結果準確,，需要我們借鑒引入先進的科學管理理念?！?/p>
「一小時分診」寫入《指南》,，對檢測提出了更高要求
「由于實驗室對樣本周轉(zhuǎn)時間（TAT）認識的普遍不足、TAT 相關評價指標較少且各個步驟的限速環(huán)節(jié)較多,，實驗室往往對檢驗報告的及時性關注不足,。」郭瑋教授指出,，「縮短 TAT,，尤其是急診 TAT 是保證診療及時有效、提升臨床與患者滿意度的關鍵因素之一,，也是衡量實驗室整體水平的重要指標,。」
圖：復旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科副主任郭瑋教授
目前,，臨床與實驗室對 TAT 的期望越來越高,。以急診中常用的心肌標志物高敏肌鈣蛋白 T（hs-cTnT）檢測為例，歐洲心臟病學會（ESC）2015 年發(fā)布的指南強烈推薦肌鈣蛋白檢測使用高敏感方法，且檢測結果應在 1 小時內(nèi)得到,。根據(jù) ESC 指南,，對疑似非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者在發(fā)病 1 小時內(nèi)進行 hs-cTn 檢測，根據(jù)基線 hs-cTnT 水平（＜12ng/L）及其 1 小時內(nèi)的絕對變化（＜3ng/L）進行診斷,，如入院時檢測值較低且 1 小時內(nèi)相對無變化,，可基本排除患者 NSTEMI 風險，盡早出院,；若入院時檢測水平顯著升高或 1 小時內(nèi)變化明顯,，即當 hs-cTnT 水平 ≥ 52ng/L 或在 1 小時內(nèi)絕對變化 ≥ 5ng/L 時，進入冠心病重癥監(jiān)護室（CCU）實施冠脈血管造影術,；對其他患者采取進一步留院觀察,。一項基于羅氏診斷 Elecsys? hs-cTnT 檢測，覆蓋 3 大洲,、9 個國家,、入組 1,282 例急性胸痛患者的 TRAPID-AMI 前瞻性驗證研究顯示，根據(jù) ESC 指南推薦的判讀流程,，77.8 % 的患者能夠在 1 小時內(nèi)被可靠的排除診斷或確診,。
郭瑋教授強調(diào)：「急性胸痛是急診科常見的就診原因之一，其中,，急性冠狀動脈綜合征（ACS）是致命性胸痛的首要病因,。高敏感的 cTnT 檢測能夠更早期發(fā)現(xiàn)心肌損傷，輔助臨床更加快速,、準確地進行診斷并干預,。因此，實驗室 TAT 水平成為了患者能否得到及時救助的關鍵因素,?！?/p>
2017 年，中華醫(yī)學會心血管分會與檢驗醫(yī)學分會聯(lián)合發(fā)布的《急性冠狀動脈綜合征患者檢測心肌肌鈣蛋白專家共識》建議 ACS 患者檢測肌鈣蛋白（包括 hs-cTnT）的 TAT 應不超過 1 小時,。然而，國內(nèi)實驗室 hs-cTnT 檢測的 TAT 并沒有完全達到指南要求,。一項針對國內(nèi) 37 家大型醫(yī)院臨床實驗室的調(diào)查顯示,，hs-cTnT 常規(guī)檢測平均 TAT 在 90 分鐘左右，最長達 150 分鐘,；急診檢測平均 TAT 在 60 分鐘左右,，最長時間則達 90 分鐘。造成實驗室 TAT 未達標的原因主要包括儀器不夠,、流程不合理,、人手問題、離心機數(shù)量不夠或速度不夠、檢測時間較長,、樣本問題以及臨床習慣等,。
堅持精益六西格瑪管理，持續(xù)改進 TAT
為進一步改善實驗室檢測報告的及時性,，復旦大學附屬中山醫(yī)院利用精益六西格瑪（6 Sigma）管理理念建立實驗室 TAT 持續(xù)改進系統(tǒng),。六西格瑪是一種能夠嚴格、集中和高效地改善流程管理質(zhì)量的方法和技術,，可以完善檢驗全過程的質(zhì)量管理,，尤其針對傳統(tǒng)質(zhì)量控制無法監(jiān)測的檢驗前和檢驗后過程，能有效地提高臨床實驗室管理水平,，是近年來臨床檢驗質(zhì)量管理領域的研究熱點,。
郭瑋教授表示：「在設定 TAT 改進目標時，不僅要參考衛(wèi)生部臨檢中心,、ISO15189 等相關文件要求,，借鑒國內(nèi)外實驗室的情況，更要取得與臨床的充分溝通,，明確臨床和實驗室對于 TAT 的期望值,。然后，通過不斷提升實驗室自動化水平,、優(yōu)化實驗室工作流程,、消除檢測中所有無增值性的時間和步驟，不斷提高質(zhì)量,、降低成本,、縮短 TAT，從而滿足臨床與患者的需求,?！?/p>
中山醫(yī)院檢驗科在對檢測的各限速環(huán)節(jié)進行全面分析后制定了改進計劃：設置急診檢驗科，并對急診樣本進行優(yōu)先派送,；可采用抗凝血漿代替血清,，使用獨立離心機，特殊標本單獨處理,，縮短樣本前處理時間,；分析中，檢測方法選用檢測速度與靈敏度均滿足各方面需求的電化學發(fā)光法檢測,；分析后,，使用 LIS 系統(tǒng)連接中間體軟件，在各環(huán)節(jié)設置提醒,，實時查看樣本的運行情況及位置信息,，并根據(jù)預設標準對檢測結果進行自動審核,，實現(xiàn)樣本全流程管理，提高出報告效率,。
郭瑋教授補充道：「評估 TAT 改進項目的效果離不開對 TAT 監(jiān)測指標的分析,。中山醫(yī)院檢驗科選擇對超時 TAT 個例分析作為監(jiān)測指標，重點分析和回顧單個離群案例,，有利于針對性地進行改進和優(yōu)化,。每天對超時 TAT 進行監(jiān)測與詳細分析、每月匯總,、全科匯報,，分析 TAT 異常原因，并提出和實施整改意見,，能夠幫助持續(xù)改善檢驗科 TAT,。」
針對胸痛中心 hs-cTnT 檢測項目,，中山醫(yī)院檢驗科特別開設胸痛患者抽血優(yōu)先窗口,，胸痛患者先抽血后付費；對該檢測設置特殊條碼與代碼,，特殊抽血管區(qū)分,；樣本接收后自動編號與加急處理等環(huán)節(jié)的優(yōu)化。目前,，中山醫(yī)院胸痛中心 hs-cTnT 檢測 TAT 已縮短到約 18 分鐘,。
郭瑋教授表示：「隨著臨床醫(yī)生對 TAT 的要求不斷提升，做好 TAT 的持續(xù)改進是實驗室一項非常艱巨的任務,。項目開始階段,，通過引進先進的檢測設備、自動化流水線,、IT 管理軟件能夠很快提升 TAT 水平,。而在硬件配備齊全后，人員才是 TAT 持續(xù)改進的堅實基礎,。通過提高全員的認知和主動性,，積極參與，共同推動實驗室 TAT 的持續(xù)改進,?！?/p>
