急診檢驗是對急,、重危患者做出病因診斷,、緊急治療和搶救必需的檢驗工作,,急診檢驗結果的準確性與時效性對挽救生命、減少傷殘起著十分關鍵的作用,。因此,,如何滿足急診臨床與患者對于高質(zhì)高效檢驗結果的需求,已成為急診檢驗室重點改進與發(fā)展的方向之一,。精益管理理念正成為急診實驗室管理的一個重要工具,。
日前,在上海舉辦的「羅氏診斷急診標志物高峰論壇」上,,復旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科主任潘柏申教授,、副主任郭瑋教授以加快心肌標志物檢測為切入點,對本院的精益管理實踐經(jīng)驗進行了分享,。
潘柏申教授表示:「胸痛患者的救治可謂分秒必爭,,心肌標志物檢測對于盡早做出診斷、進行干預治療至關重要,。為不斷縮短檢測時間又保證結果準確,,需要我們借鑒引入先進的科學管理理念?!?/p>
「一小時分診」寫入《指南》,,對檢測提出了更高要求
「由于實驗室對樣本周轉(zhuǎn)時間(TAT)認識的普遍不足、TAT 相關評價指標較少且各個步驟的限速環(huán)節(jié)較多,,實驗室往往對檢驗報告的及時性關注不足,。」郭瑋教授指出,,「縮短 TAT,,尤其是急診 TAT 是保證診療及時有效、提升臨床與患者滿意度的關鍵因素之一,,也是衡量實驗室整體水平的重要指標,。」
圖:復旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科副主任郭瑋教授
目前,,臨床與實驗室對 TAT 的期望越來越高,。以急診中常用的心肌標志物高敏肌鈣蛋白 T(hs-cTnT)檢測為例,歐洲心臟病學會(ESC)2015 年發(fā)布的指南強烈推薦肌鈣蛋白檢測使用高敏感方法,且檢測結果應在 1 小時內(nèi)得到,。根據(jù) ESC 指南,,對疑似非 ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者在發(fā)病 1 小時內(nèi)進行 hs-cTn 檢測,根據(jù)基線 hs-cTnT 水平(<12ng/L)及其 1 小時內(nèi)的絕對變化(<3ng/L)進行診斷,,如入院時檢測值較低且 1 小時內(nèi)相對無變化,,可基本排除患者 NSTEMI 風險,盡早出院,;若入院時檢測水平顯著升高或 1 小時內(nèi)變化明顯,,即當 hs-cTnT 水平 ≥ 52ng/L 或在 1 小時內(nèi)絕對變化 ≥ 5ng/L 時,進入冠心病重癥監(jiān)護室(CCU)實施冠脈血管造影術,;對其他患者采取進一步留院觀察,。一項基于羅氏診斷 Elecsys? hs-cTnT 檢測,覆蓋 3 大洲,、9 個國家,、入組 1,282 例急性胸痛患者的 TRAPID-AMI 前瞻性驗證研究顯示,根據(jù) ESC 指南推薦的判讀流程,,77.8 % 的患者能夠在 1 小時內(nèi)被可靠的排除診斷或確診,。
郭瑋教授強調(diào):「急性胸痛是急診科常見的就診原因之一,其中,,急性冠狀動脈綜合征(ACS)是致命性胸痛的首要病因,。高敏感的 cTnT 檢測能夠更早期發(fā)現(xiàn)心肌損傷,輔助臨床更加快速,、準確地進行診斷并干預,。因此,實驗室 TAT 水平成為了患者能否得到及時救助的關鍵因素,?!?/p>
2017 年,中華醫(yī)學會心血管分會與檢驗醫(yī)學分會聯(lián)合發(fā)布的《急性冠狀動脈綜合征患者檢測心肌肌鈣蛋白專家共識》建議 ACS 患者檢測肌鈣蛋白(包括 hs-cTnT)的 TAT 應不超過 1 小時,。然而,國內(nèi)實驗室 hs-cTnT 檢測的 TAT 并沒有完全達到指南要求,。一項針對國內(nèi) 37 家大型醫(yī)院臨床實驗室的調(diào)查顯示,,hs-cTnT 常規(guī)檢測平均 TAT 在 90 分鐘左右,最長達 150 分鐘,;急診檢測平均 TAT 在 60 分鐘左右,,最長時間則達 90 分鐘。造成實驗室 TAT 未達標的原因主要包括儀器不夠,、流程不合理,、人手問題、離心機數(shù)量不夠或速度不夠、檢測時間較長,、樣本問題以及臨床習慣等,。
堅持精益六西格瑪管理,持續(xù)改進 TAT
為進一步改善實驗室檢測報告的及時性,,復旦大學附屬中山醫(yī)院利用精益六西格瑪(6 Sigma)管理理念建立實驗室 TAT 持續(xù)改進系統(tǒng),。六西格瑪是一種能夠嚴格、集中和高效地改善流程管理質(zhì)量的方法和技術,,可以完善檢驗全過程的質(zhì)量管理,,尤其針對傳統(tǒng)質(zhì)量控制無法監(jiān)測的檢驗前和檢驗后過程,能有效地提高臨床實驗室管理水平,,是近年來臨床檢驗質(zhì)量管理領域的研究熱點,。
郭瑋教授表示:「在設定 TAT 改進目標時,不僅要參考衛(wèi)生部臨檢中心,、ISO15189 等相關文件要求,,借鑒國內(nèi)外實驗室的情況,更要取得與臨床的充分溝通,,明確臨床和實驗室對于 TAT 的期望值,。然后,通過不斷提升實驗室自動化水平,、優(yōu)化實驗室工作流程,、消除檢測中所有無增值性的時間和步驟,不斷提高質(zhì)量,、降低成本,、縮短 TAT,從而滿足臨床與患者的需求,?!?/p>
中山醫(yī)院檢驗科在對檢測的各限速環(huán)節(jié)進行全面分析后制定了改進計劃:設置急診檢驗科,并對急診樣本進行優(yōu)先派送,;可采用抗凝血漿代替血清,,使用獨立離心機,特殊標本單獨處理,,縮短樣本前處理時間,;分析中,檢測方法選用檢測速度與靈敏度均滿足各方面需求的電化學發(fā)光法檢測,;分析后,,使用 LIS 系統(tǒng)連接中間體軟件,在各環(huán)節(jié)設置提醒,,實時查看樣本的運行情況及位置信息,,并根據(jù)預設標準對檢測結果進行自動審核,,實現(xiàn)樣本全流程管理,提高出報告效率,。
郭瑋教授補充道:「評估 TAT 改進項目的效果離不開對 TAT 監(jiān)測指標的分析,。中山醫(yī)院檢驗科選擇對超時 TAT 個例分析作為監(jiān)測指標,重點分析和回顧單個離群案例,,有利于針對性地進行改進和優(yōu)化,。每天對超時 TAT 進行監(jiān)測與詳細分析、每月匯總,、全科匯報,,分析 TAT 異常原因,并提出和實施整改意見,,能夠幫助持續(xù)改善檢驗科 TAT,。」
針對胸痛中心 hs-cTnT 檢測項目,,中山醫(yī)院檢驗科特別開設胸痛患者抽血優(yōu)先窗口,,胸痛患者先抽血后付費;對該檢測設置特殊條碼與代碼,,特殊抽血管區(qū)分,;樣本接收后自動編號與加急處理等環(huán)節(jié)的優(yōu)化。目前,,中山醫(yī)院胸痛中心 hs-cTnT 檢測 TAT 已縮短到約 18 分鐘,。
郭瑋教授表示:「隨著臨床醫(yī)生對 TAT 的要求不斷提升,做好 TAT 的持續(xù)改進是實驗室一項非常艱巨的任務,。項目開始階段,,通過引進先進的檢測設備、自動化流水線,、IT 管理軟件能夠很快提升 TAT 水平,。而在硬件配備齊全后,人員才是 TAT 持續(xù)改進的堅實基礎,。通過提高全員的認知和主動性,,積極參與,共同推動實驗室 TAT 的持續(xù)改進,?!?/p>