急診檢驗是對急,、重危患者做出病因診斷,、緊急治療和搶救必需的檢驗工作,，急診檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性與時效性對挽救生命,、減少傷殘起著十分關(guān)鍵的作用。因此,，如何滿足急診臨床與患者對于高質(zhì)高效檢驗結(jié)果的需求,，已成為急診檢驗室重點改進(jìn)與發(fā)展的方向之一。精益管理理念正成為急診實驗室管理的一個重要工具,。
日前,，在上海舉辦的「羅氏診斷急診標(biāo)志物高峰論壇」上，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科主任潘柏申教授,、副主任郭瑋教授以加快心肌標(biāo)志物檢測為切入點,，對本院的精益管理實踐經(jīng)驗進(jìn)行了分享。
潘柏申教授表示：「胸痛患者的救治可謂分秒必爭,，心肌標(biāo)志物檢測對于盡早做出診斷,、進(jìn)行干預(yù)治療至關(guān)重要。為不斷縮短檢測時間又保證結(jié)果準(zhǔn)確,，需要我們借鑒引入先進(jìn)的科學(xué)管理理念,。」
「一小時分診」寫入《指南》,，對檢測提出了更高要求
「由于實驗室對樣本周轉(zhuǎn)時間（TAT）認(rèn)識的普遍不足,、TAT 相關(guān)評價指標(biāo)較少且各個步驟的限速環(huán)節(jié)較多，實驗室往往對檢驗報告的及時性關(guān)注不足,?！构|教授指出，「縮短 TAT,，尤其是急診 TAT 是保證診療及時有效,、提升臨床與患者滿意度的關(guān)鍵因素之一，也是衡量實驗室整體水平的重要指標(biāo),?！?/p>
圖：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科副主任郭瑋教授
目前，臨床與實驗室對 TAT 的期望越來越高,。以急診中常用的心肌標(biāo)志物高敏肌鈣蛋白 T（hs-cTnT）檢測為例,，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2015 年發(fā)布的指南強(qiáng)烈推薦肌鈣蛋白檢測使用高敏感方法，且檢測結(jié)果應(yīng)在 1 小時內(nèi)得到,。根據(jù) ESC 指南,，對疑似非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者在發(fā)病 1 小時內(nèi)進(jìn)行 hs-cTn 檢測，根據(jù)基線 hs-cTnT 水平（＜12ng/L）及其 1 小時內(nèi)的絕對變化（＜3ng/L）進(jìn)行診斷,，如入院時檢測值較低且 1 小時內(nèi)相對無變化,，可基本排除患者 NSTEMI 風(fēng)險，盡早出院,；若入院時檢測水平顯著升高或 1 小時內(nèi)變化明顯,，即當(dāng) hs-cTnT 水平 ≥ 52ng/L 或在 1 小時內(nèi)絕對變化 ≥ 5ng/L 時,，進(jìn)入冠心病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）實施冠脈血管造影術(shù)；對其他患者采取進(jìn)一步留院觀察,。一項基于羅氏診斷 Elecsys? hs-cTnT 檢測,，覆蓋 3 大洲、9 個國家,、入組 1,282 例急性胸痛患者的 TRAPID-AMI 前瞻性驗證研究顯示,，根據(jù) ESC 指南推薦的判讀流程，77.8 % 的患者能夠在 1 小時內(nèi)被可靠的排除診斷或確診,。
郭瑋教授強(qiáng)調(diào)：「急性胸痛是急診科常見的就診原因之一,，其中，急性冠狀動脈綜合征（ACS）是致命性胸痛的首要病因,。高敏感的 cTnT 檢測能夠更早期發(fā)現(xiàn)心肌損傷,，輔助臨床更加快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷并干預(yù),。因此,，實驗室 TAT 水平成為了患者能否得到及時救助的關(guān)鍵因素?！?/p>
2017 年,，中華醫(yī)學(xué)會心血管分會與檢驗醫(yī)學(xué)分會聯(lián)合發(fā)布的《急性冠狀動脈綜合征患者檢測心肌肌鈣蛋白專家共識》建議 ACS 患者檢測肌鈣蛋白（包括 hs-cTnT）的 TAT 應(yīng)不超過 1 小時。然而,，國內(nèi)實驗室 hs-cTnT 檢測的 TAT 并沒有完全達(dá)到指南要求,。一項針對國內(nèi) 37 家大型醫(yī)院臨床實驗室的調(diào)查顯示，hs-cTnT 常規(guī)檢測平均 TAT 在 90 分鐘左右,，最長達(dá) 150 分鐘,；急診檢測平均 TAT 在 60 分鐘左右，最長時間則達(dá) 90 分鐘,。造成實驗室 TAT 未達(dá)標(biāo)的原因主要包括儀器不夠,、流程不合理、人手問題,、離心機(jī)數(shù)量不夠或速度不夠,、檢測時間較長、樣本問題以及臨床習(xí)慣等,。
堅持精益六西格瑪管理,，持續(xù)改進(jìn) TAT
為進(jìn)一步改善實驗室檢測報告的及時性，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院利用精益六西格瑪（6 Sigma）管理理念建立實驗室 TAT 持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng),。六西格瑪是一種能夠嚴(yán)格、集中和高效地改善流程管理質(zhì)量的方法和技術(shù),，可以完善檢驗全過程的質(zhì)量管理,，尤其針對傳統(tǒng)質(zhì)量控制無法監(jiān)測的檢驗前和檢驗后過程,，能有效地提高臨床實驗室管理水平，是近年來臨床檢驗質(zhì)量管理領(lǐng)域的研究熱點,。
郭瑋教授表示：「在設(shè)定 TAT 改進(jìn)目標(biāo)時,，不僅要參考衛(wèi)生部臨檢中心、ISO15189 等相關(guān)文件要求,，借鑒國內(nèi)外實驗室的情況,，更要取得與臨床的充分溝通，明確臨床和實驗室對于 TAT 的期望值,。然后,，通過不斷提升實驗室自動化水平、優(yōu)化實驗室工作流程,、消除檢測中所有無增值性的時間和步驟,，不斷提高質(zhì)量、降低成本,、縮短 TAT,，從而滿足臨床與患者的需求?！?/p>
中山醫(yī)院檢驗科在對檢測的各限速環(huán)節(jié)進(jìn)行全面分析后制定了改進(jìn)計劃：設(shè)置急診檢驗科,，并對急診樣本進(jìn)行優(yōu)先派送；可采用抗凝血漿代替血清,，使用獨立離心機(jī),，特殊標(biāo)本單獨處理，縮短樣本前處理時間,；分析中,，檢測方法選用檢測速度與靈敏度均滿足各方面需求的電化學(xué)發(fā)光法檢測；分析后,，使用 LIS 系統(tǒng)連接中間體軟件,，在各環(huán)節(jié)設(shè)置提醒，實時查看樣本的運行情況及位置信息,，并根據(jù)預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)對檢測結(jié)果進(jìn)行自動審核,，實現(xiàn)樣本全流程管理，提高出報告效率,。
郭瑋教授補(bǔ)充道：「評估 TAT 改進(jìn)項目的效果離不開對 TAT 監(jiān)測指標(biāo)的分析,。中山醫(yī)院檢驗科選擇對超時 TAT 個例分析作為監(jiān)測指標(biāo)，重點分析和回顧單個離群案例,，有利于針對性地進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化,。每天對超時 TAT 進(jìn)行監(jiān)測與詳細(xì)分析、每月匯總,、全科匯報,，分析 TAT 異常原因,，并提出和實施整改意見，能夠幫助持續(xù)改善檢驗科 TAT,?！?/p>
針對胸痛中心 hs-cTnT 檢測項目，中山醫(yī)院檢驗科特別開設(shè)胸痛患者抽血優(yōu)先窗口,，胸痛患者先抽血后付費,；對該檢測設(shè)置特殊條碼與代碼，特殊抽血管區(qū)分,；樣本接收后自動編號與加急處理等環(huán)節(jié)的優(yōu)化,。目前，中山醫(yī)院胸痛中心 hs-cTnT 檢測 TAT 已縮短到約 18 分鐘,。
郭瑋教授表示：「隨著臨床醫(yī)生對 TAT 的要求不斷提升,，做好 TAT 的持續(xù)改進(jìn)是實驗室一項非常艱巨的任務(wù)。項目開始階段,，通過引進(jìn)先進(jìn)的檢測設(shè)備,、自動化流水線、IT 管理軟件能夠很快提升 TAT 水平,。而在硬件配備齊全后,，人員才是 TAT 持續(xù)改進(jìn)的堅實基礎(chǔ)。通過提高全員的認(rèn)知和主動性,，積極參與,，共同推動實驗室 TAT 的持續(xù)改進(jìn)?！?/p>
