日前，國(guó)家醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)家醫(yī)保局”）發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（一下簡(jiǎn)稱《通知》）,?！锻ㄖ访鞔_,，將開展為期半年的打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理并建立飛行檢查工作機(jī)制，針對(duì)定點(diǎn)零售藥店,，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社?？ā⒄T導(dǎo)參保人員購(gòu)買化妝品,、生活用品等行為,。
集中力量予以嚴(yán)厲打擊
在全面檢查的基礎(chǔ)上，2019年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理,。各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)工作基礎(chǔ)上,，結(jié)合地方實(shí)際，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié),，確定1-2個(gè)專項(xiàng)治理重點(diǎn),，集中力量予以嚴(yán)厲打擊。
專項(xiàng)整治時(shí)間線：
3月底前,，研究制訂全省統(tǒng)一的專項(xiàng)治理工作方案，并報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障局備案,；
4—8月,，各統(tǒng)籌地區(qū)開展專項(xiàng)治理自查工作；
9—10月,，省級(jí)醫(yī)保部門開展抽查復(fù)查,，并于11月底前向國(guó)家醫(yī)療保障局報(bào)送專項(xiàng)治理工作總結(jié)。
《通知》明確開展飛行檢查,，將建立飛行檢查工作機(jī)制,，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期通過(guò)飛行檢查督促指導(dǎo)地方工作,。各省級(jí)醫(yī)保部門接到飛行檢查通知后,，要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，積極主動(dòng)配合檢查,，并按要求完成飛行檢查后續(xù)查處工作,。
早前，國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)黃華波曾透露：“我們自己也在建立一個(gè)飛行（不定期,、不定地方的）檢查的這么一個(gè)機(jī)制,，正在查實(shí)，現(xiàn)在我們已經(jīng)有三個(gè)組在外面進(jìn)行飛行檢查了,?！?/p>
各地醫(yī)保協(xié)議管理再細(xì)化
（一）規(guī)范協(xié)議內(nèi)容
嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）文件要求,，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容,，明確違約行為及對(duì)應(yīng)處理措施。各地要針對(duì)不同類型,、不同性質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，細(xì)化服務(wù)協(xié)議條款，增強(qiáng)協(xié)議管理的針對(duì)性和有效性,。
?。ǘ┘訌?qiáng)協(xié)議管理
采取現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)檢查、人工檢查與智能監(jiān)控,、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式,，全方位開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴(yán)格費(fèi)用審核,，規(guī)范初審,、復(fù)審兩級(jí)審核機(jī)制，通過(guò)智能監(jiān)控等手段,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審,。采取隨機(jī)、重點(diǎn)抽查等方式復(fù)審,，住院費(fèi)用抽查復(fù)審比例不低于5%,。
（三）完善內(nèi)控機(jī)制
加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè),，規(guī)范基金會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)制度,，堅(jiān)決堵塞風(fēng)險(xiǎn)漏洞。各省級(jí)醫(yī)保部門要制定檢查方案,，對(duì)轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面開展內(nèi)控檢查,，重點(diǎn)檢查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范、各項(xiàng)制度是否健全,、崗位職責(zé)是否交叉,，對(duì)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。
多家藥店,、多名醫(yī)保藥師被處理
今年1月,，國(guó)家醫(yī)保局在第一次全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議表示，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩墙衲旯ぷ鞯氖滓蝿?wù),。全國(guó)各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)將持之以恒強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管,，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任,，堵塞制度漏洞，鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。
會(huì)上,，國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林指出,，醫(yī)保基金是人民的救命錢,，是醫(yī)保工作中的首要任務(wù),。“當(dāng)好‘孫悟空’,，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀椤疤粕狻保^續(xù)打擊欺詐騙保,，鞏固高壓態(tài)勢(shì)?，F(xiàn)在北京、四川,、福建,、湖南、江蘇,、廣東,、遼寧，包括上海,，這些地方應(yīng)該說(shuō)在查處的數(shù)量,、追回的資金，包括解除協(xié)議,，移送司法方面都是相對(duì)力度比較大的，查處的次數(shù)也比較多,?！?/p>
年前，在國(guó)家醫(yī)保局公布的首批案例中,，就有一家醫(yī)保藥店被點(diǎn)名：江西省萍鄉(xiāng)市安源區(qū)人民大藥房2017年1月至2018年10月,，醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)銷售數(shù)據(jù)大于其店內(nèi)銷售數(shù)據(jù)，存在替換,、串換藥品等問題,，涉及金額4.9萬(wàn)元。醫(yī)保部門依據(jù)《萍鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第三十三條規(guī)定,，追回違規(guī)銷售藥品費(fèi)用4.9萬(wàn)元,，并暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3個(gè)月。
自國(guó)家開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)行動(dòng)以來(lái),，多地開展醫(yī)保藥店違規(guī)經(jīng)營(yíng)專項(xiàng)查處行動(dòng)，并取得階段性成效，其中,，截至2018年末,，天津市醫(yī)保部門檢查定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)近1300家，占服務(wù)機(jī)構(gòu)總數(shù)的81%,。對(duì)違規(guī)服務(wù)機(jī)構(gòu)約談限期整改629家,，處理醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師藥師89名。對(duì)各類欺詐騙保立案447件,，全年追回基金1902.93萬(wàn)元,，規(guī)避基金損失達(dá)5.69億元。
2018年底,，天津市上百家藥店開始推行,，醫(yī)保藥品電子監(jiān)管碼掃碼銷售。在刷社?？ㄙI藥時(shí),，將藥品信息和個(gè)人信息采集到醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，并對(duì)藥品流向展開全程追溯,，有效打擊了非法收售,、倒賣藥品的行為。目前,，天津建立的“醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)”,，共設(shè)置146個(gè)監(jiān)控項(xiàng)目和數(shù)千個(gè)指標(biāo)，對(duì)天津市就醫(yī)診療行為,，不間斷地開展數(shù)據(jù)篩查,，精準(zhǔn)鎖定問題線索。
