日前,，國家醫(yī)療保障局（以下簡稱“國家醫(yī)保局”）發(fā)布《國家醫(yī)療保障局關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（一下簡稱《通知》）?！锻ㄖ访鞔_,，將開展為期半年的打擊欺詐騙保專項治理并建立飛行檢查工作機制，針對定點零售藥店,，重點查處聚斂盜刷社?？ā⒄T導參保人員購買化妝品,、生活用品等行為,。
集中力量予以嚴厲打擊
在全面檢查的基礎上，2019年開展打擊欺詐騙保專項治理。各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項行動工作基礎上,，結合地方實際,，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定1-2個專項治理重點,，集中力量予以嚴厲打擊,。
專項整治時間線：
3月底前，研究制訂全省統(tǒng)一的專項治理工作方案,，并報國家醫(yī)療保障局備案,；
4—8月，各統(tǒng)籌地區(qū)開展專項治理自查工作,；
9—10月,，省級醫(yī)保部門開展抽查復查，并于11月底前向國家醫(yī)療保障局報送專項治理工作總結,。
《通知》明確開展飛行檢查,，將建立飛行檢查工作機制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范,，不定期通過飛行檢查督促指導地方工作,。各省級醫(yī)保部門接到飛行檢查通知后，要嚴肅工作紀律,，積極主動配合檢查,，并按要求完成飛行檢查后續(xù)查處工作。
早前,，國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長黃華波曾透露：“我們自己也在建立一個飛行（不定期,、不定地方的）檢查的這么一個機制，正在查實,，現(xiàn)在我們已經有三個組在外面進行飛行檢查了,。”
各地醫(yī)保協(xié)議管理再細化
?。ㄒ唬┮?guī)范協(xié)議內容
嚴格落實《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）文件要求，細化協(xié)議內容,，明確違約行為及對應處理措施,。各地要針對不同類型、不同性質定點醫(yī)藥機構,，細化服務協(xié)議條款,，增強協(xié)議管理的針對性和有效性。
?。ǘ┘訌妳f(xié)議管理
采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查,、人工檢查與智能監(jiān)控,、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況的檢查稽核,。嚴格費用審核,，規(guī)范初審、復審兩級審核機制,，通過智能監(jiān)控等手段,，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審。采取隨機,、重點抽查等方式復審,，住院費用抽查復審比例不低于5%。
?。ㄈ┩晟苾瓤貦C制
加強經辦機構內控制度建設,，規(guī)范基金會計制度和財務制度，堅決堵塞風險漏洞,。各省級醫(yī)保部門要制定檢查方案,，對轄區(qū)內經辦機構全面開展內控檢查，重點檢查經辦機構內部管理是否規(guī)范,、各項制度是否健全,、崗位職責是否交叉，對違約定點醫(yī)藥機構是否按協(xié)議處理到位,。
多家藥店,、多名醫(yī)保藥師被處理
今年1月，國家醫(yī)保局在第一次全國醫(yī)療保障工作會議表示,，維護醫(yī)?；鸢踩墙衲旯ぷ鞯氖滓蝿?。全國各級醫(yī)保機構將持之以恒強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，壓實監(jiān)管責任,，堵塞制度漏洞,，鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。
會上,，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林指出,，醫(yī)保基金是人民的救命錢,，是醫(yī)保工作中的首要任務,。“當好‘孫悟空’,，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀椤疤粕狻?，要繼續(xù)打擊欺詐騙保，鞏固高壓態(tài)勢?，F(xiàn)在北京,、四川、福建,、湖南,、江蘇、廣東,、遼寧,，包括上海，這些地方應該說在查處的數(shù)量,、追回的資金,，包括解除協(xié)議，移送司法方面都是相對力度比較大的,，查處的次數(shù)也比較多,。”
年前,，在國家醫(yī)保局公布的首批案例中,，就有一家醫(yī)保藥店被點名：江西省萍鄉(xiāng)市安源區(qū)人民大藥房2017年1月至2018年10月，醫(yī)保系統(tǒng)內銷售數(shù)據(jù)大于其店內銷售數(shù)據(jù),，存在替換,、串換藥品等問題，涉及金額4.9萬元,。醫(yī)保部門依據(jù)《萍鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》第三十三條規(guī)定,，追回違規(guī)銷售藥品費用4.9萬元，并暫停其醫(yī)保服務協(xié)議3個月,。
自國家開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椥袆右詠恚嗟亻_展醫(yī)保藥店違規(guī)經營專項查處行動,，并取得階段性成效,，其中，截至2018年末,，天津市醫(yī)保部門檢查定點服務機構近1300家,，占服務機構總數(shù)的81%。對違規(guī)服務機構約談限期整改629家,，處理醫(yī)保服務醫(yī)師藥師89名,。對各類欺詐騙保立案447件，全年追回基金1902.93萬元,，規(guī)避基金損失達5.69億元,。
2018年底,，天津市上百家藥店開始推行，醫(yī)保藥品電子監(jiān)管碼掃碼銷售,。在刷社?？ㄙI藥時，將藥品信息和個人信息采集到醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng),，并對藥品流向展開全程追溯,，有效打擊了非法收售、倒賣藥品的行為,。目前,，天津建立的“醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)”，共設置146個監(jiān)控項目和數(shù)千個指標,，對天津市就醫(yī)診療行為,，不間斷地開展數(shù)據(jù)篩查，精準鎖定問題線索,。
