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張某是一位61歲的河北農(nóng)民,，躺在北京朝陽醫(yī)院呼吸危重癥監(jiān)護(hù)病房里。5天以來,，陪伴她的是著隔離服,、戴口罩、佩護(hù)目鏡的專門醫(yī)護(hù),，家屬均已被隔離,。在被認(rèn)為疫情已平緩的夏季，她因患人感染H7N9禽流感,，這種國(guó)內(nèi)外尚未攻克,、諸多疑問尚存的疾病，而引發(fā)廣泛關(guān)注,。
此前,，鑒于疫情已平緩，各省份已對(duì)H7N9作常態(tài)化管理,。在常規(guī)防控策略之下,，從廊坊到北京，百里路程，張某輾轉(zhuǎn)了三所醫(yī)院才獲確診,。河北當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門,、張某就診醫(yī)院昨日均表示，不存在誤診漏診等問題,。
兩度下達(dá)病危通知書
昨日是張某住進(jìn)北京朝陽醫(yī)院呼吸危重癥監(jiān)護(hù)病房的第5天,。近兩天，她的癥狀加重,，出現(xiàn)了咳嗽,、呼吸困難,，一直依賴有創(chuàng)呼吸機(jī)的幫助呼吸,。
前夜，張某的體溫降至35.4℃至36.2℃,。不過朝陽醫(yī)院判斷,，這并不代表她已脫離生命危險(xiǎn)，死亡隨時(shí)都可能降臨,。她的病危通知書已經(jīng)下達(dá),。
這已經(jīng)是張某患病之后收到的第二封病危通知書。第一封是在7月18日,，距離她剛剛開始感覺發(fā)熱,、咳嗽、不能再去菜市場(chǎng)買菜,，只有8天時(shí)間,。下達(dá)這封通知書的，是中國(guó)石油管道局廊坊總醫(yī)院呼吸科,。網(wǎng)絡(luò)資料顯示,，該科主任劉政曾是廊坊市甲型H1N1專家組組長(zhǎng)。
張某于7月13日到社區(qū)醫(yī)院看病,，醫(yī)院為她輸液治療,。15日下午，她到劉政所在的呼吸科就診,，16日因“重度細(xì)菌性肺部感染”被收治入院,。據(jù)劉政回憶，18日,，住院3天的張某病情惡化,，呼吸困難并有咳痰，還出現(xiàn)了I型呼吸衰竭,。醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備為她上無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí),，家屬不干了，提出不在這里做檢查了。
7月18日12時(shí)36分,，廊坊120驅(qū)車百里,，將張某送往北京朝陽醫(yī)院，這是她第3所求醫(yī)的醫(yī)院,。7月20日,，張某在朝陽醫(yī)院被確診為人感染H7N9禽流感重癥病例，合并病毒性肺炎,。
菜市場(chǎng)買菜患上H7N9,？
就在7月9日，張某還在廊坊市安次區(qū)辛莊街麥洼綜合農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)買了一次菜,，這個(gè)市場(chǎng)距離張某的家只有大約500米,。昨日，安次區(qū)麥洼綜合農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)內(nèi)已無活禽交易,，原有交易區(qū)大門已于前日掛上門鎖,，連里面賣海鮮的攤販也被迫將物資搬到了市場(chǎng)的路上。
據(jù)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)服務(wù)中心辦公室負(fù)責(zé)人孫先生介紹,，該市場(chǎng)今年6月才搬至現(xiàn)在的經(jīng)營(yíng)地,。河北、北京兩地疾控部門所進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查也顯示,，張某是從6月30日開始到這里買菜的,。
市場(chǎng)內(nèi)共有3戶經(jīng)營(yíng)活禽交易的商戶，均為現(xiàn)場(chǎng)屠宰,，售賣包括雞,、鴨、鵝,、鴿子在內(nèi)的活禽,。這3個(gè)活禽點(diǎn)的存在，被接診張某的北京朝陽醫(yī)院醫(yī)生注意到,，視作H7N9的一條“可疑線索”,。
不過，昨日市場(chǎng)活禽攤販均向新京報(bào)記者表示,，未聽說張女士購(gòu)買過活禽,。他們稱，活禽來源是離市場(chǎng)五六里遠(yuǎn)的一處集市,，收集的是農(nóng)戶散養(yǎng)的雞,、鴨、鵝,，是否經(jīng)過檢疫不太確定,，但購(gòu)入后市場(chǎng)未作檢疫,。商販張先生說，21日下午2時(shí)許,，3名攤販所在的活禽交易區(qū)被上鎖封閉,。
就在當(dāng)日下午，廊坊市針對(duì)張某被確診H7N9病例,，在當(dāng)?shù)亟M織召開新聞通報(bào)會(huì),。會(huì)上稱，在這家市場(chǎng)禽類交易攤點(diǎn)的污水中檢測(cè)出了一份H7N9陽性病毒樣本,。隨后,，廊坊市相關(guān)職能部門對(duì)3名活禽商戶尚存的活禽均予以撲殺并做了焚燒、填埋處理,。據(jù)商販韓先生說,，目前還未明確聽說會(huì)給予賠償，他估計(jì)自己的損失大約八九千元,。
孫先生稱,，昨天上午廊坊市市長(zhǎng)曾率隊(duì)到市場(chǎng)進(jìn)行視察，至于活禽攤販何時(shí)能重新開張,，他并不確定。3名商販表示,，他們均已被疾控部門抽過血,，尚未有病情異常的反饋。
患者為何一周未被確診,？
從自己服藥不見效,，到社區(qū)醫(yī)院輸液，再到劉政所在醫(yī)院,，張某由發(fā)燒咳嗽直至呼吸衰竭歷時(shí)8天,，卻始終沒有醫(yī)院為她做過H7N9病毒檢測(cè)，也沒有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)活禽這條“線索”,。
在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委第二版禽流感防治方案中,，依然要求對(duì)接診的流感樣病例詢問活禽接觸史。對(duì)于不明原因肺炎,，也應(yīng)作H7N9檢測(cè),。醫(yī)院是否存在誤診漏診？劉政表示,，當(dāng)時(shí)張女士的檢查結(jié)果更像重度細(xì)菌性肺炎,，所以未提取咽拭子樣本進(jìn)行H7N9檢測(cè)。
他介紹,，不明原因肺炎患者臨床需滿足的條件中,，包括發(fā)熱,，即體溫不低于38℃。但張某入院時(shí)體溫為36.5℃,。另外,，不明肺炎的另一個(gè)條件是經(jīng)抗生素規(guī)范治療3至5天，病情無明顯改善,。但張某在社區(qū)醫(yī)院治療時(shí)就輸了一次液,，“無法判斷她3至5天的治療是否有效”。
劉政認(rèn)為,，最主要的一點(diǎn)是,，不明肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確指出，發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少,，張某也不符合這一點(diǎn)，“她的門診血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)是增高的,。”
同時(shí),，醫(yī)院結(jié)合張某是由社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)來的，屬于社區(qū)獲得性肺炎病例,，院方就據(jù)此治療,，并沒有將張某定為“不明肺炎”，而是判斷為重度細(xì)菌性肺部感染,。
中國(guó)石油管道局廊坊總醫(yī)院所作出的這一診斷,，同朝陽醫(yī)院的“病毒性肺炎”也不相符。劉政稱,，醫(yī)院對(duì)張某檢查后,，并根據(jù)國(guó)家相關(guān)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為她是重度細(xì)菌性感染,。
不過,，入院第二天，張某的體溫達(dá)到39℃多,，院方又考慮到社區(qū)獲得性肺炎存在鏈球菌和支原體兩種感染可能,，就給予其對(duì)兩種感染都有效的治療藥物莫西沙星。劉政說,，院方隨后又給其拍了胸片,，發(fā)現(xiàn)與入院初期癥狀不同，“兩肺多發(fā)實(shí)變影”,，血?dú)夥治鎏崾緩埮砍霈F(xiàn)I型呼吸衰竭,，她的外周血白細(xì)胞也出現(xiàn)降低。
“如果病人剛來時(shí)是血常規(guī)低于正常,，胸片多發(fā)實(shí)變影,，我們肯定會(huì)考慮病毒感染,，對(duì)其進(jìn)行病毒性檢測(cè)，但她當(dāng)時(shí)基于細(xì)菌性感染的指標(biāo)都很高,。”劉政說,。院方表示，其診斷和治療都沒有問題,。記者獲悉,，河北當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門也未認(rèn)定醫(yī)院存在誤診漏診等。
北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)鐘東波稱,，對(duì)于河北未診斷出H7N9,，應(yīng)當(dāng)理性看待，“河北原先一直沒有發(fā)現(xiàn)病例,，現(xiàn)在疫情應(yīng)急期也已度過,，而且臨床導(dǎo)致肺炎的因素非常多。”鐘東波表示,，疾病的確診要靠反復(fù)嘗試,、檢測(cè)才能夠確定，“河北當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做的努力對(duì)病人最終在北京確診是有幫助的,。”
新京報(bào)記者 溫薷 許路陽
■ 焦點(diǎn)
1天熱仍現(xiàn)病例,，H7N9傳播到底受不受天氣影響？
中疾控病毒所副所長(zhǎng),、國(guó)家流感中心主任舒躍龍：流感病毒在北方的流行季是冬季,。天氣炎熱，流感病毒并不活躍,，但不意味著它們?cè)谙奶鞎?huì)消失。和其他流感病毒一樣,，H7N9一直在自然界存在,，即使在夏季，它也有活動(dòng),。因此僅憑一個(gè)個(gè)案,，并不能說明H7N9的傳播特點(diǎn)。需要警惕的是,，H7N9同時(shí)在禽間和人間傳播,，但它在禽間容易傳播卻不致病，導(dǎo)致人們很難從禽類身上輕易捕捉到H7N9流行的信號(hào),。
2 H7N9有沒有發(fā)生變異,？
舒躍龍：目前還沒有證據(jù)顯示這個(gè)禽流感病毒發(fā)生了變異。北京的新確診病例標(biāo)本已送至國(guó)家流感中心實(shí)驗(yàn)室,，研究人員正在加緊分離病毒,，并進(jìn)行病毒測(cè)序,，到時(shí)將揭示病毒是否發(fā)生了改變。
3 H7N9可以在哺乳動(dòng)物間通過飛沫傳播,，這是否意味人傳人的風(fēng)險(xiǎn),？
舒躍龍：此前，中國(guó)疾控中心也有研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn),，重要氨基酸突變,，會(huì)導(dǎo)致H5N1高致病性禽流感病毒在哺乳動(dòng)物間獲得空氣傳播能力。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果,，對(duì)病毒在人間的傳播途徑研究有提示作用,。但我們的研究也發(fā)現(xiàn)，H7N9禽流感病毒是一個(gè)具有“兩面性”的病毒,，它非常容易與人的上,、下呼吸道相結(jié)合，比H5N1高致病性禽流感病毒更容易感染人,。但H7N9在人的氣管的復(fù)制能力較低,，要遠(yuǎn)低于在肺部的復(fù)制能力，這導(dǎo)致該病毒尚不能有效地人傳人,。
4 H7N9感染者發(fā)現(xiàn)遲或不被發(fā)現(xiàn),，是否意味著潛在風(fēng)險(xiǎn)？
舒躍龍：當(dāng)然有風(fēng)險(xiǎn),。感染者早發(fā)現(xiàn)能提示醫(yī)生在發(fā)病早期就用抗病毒藥物治療,，遏制病情的發(fā)展，對(duì)感染者本人有意義,，對(duì)公共衛(wèi)生也有意義,。早發(fā)現(xiàn)一例感染者，意味著流行病學(xué)調(diào)查可以及時(shí)排查傳染源,，通過對(duì)密切接觸者的隔離醫(yī)學(xué)觀察,，切斷病毒H7N9繼續(xù)傳播的途徑。
中疾控應(yīng)急辦主任馮子?。猴L(fēng)險(xiǎn)不大,。目前，H7N9仍是禽流感病毒,，難以人間傳播,。因此，感染H7N9的人,，即使流動(dòng),，也不會(huì)輕易將攜帶的病毒傳播給周圍的人。
新京報(bào)記者 魏銘言
(原標(biāo)題：河北兩醫(yī)院為何沒確診H7N9,？)
