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張某是一位61歲的河北農(nóng)民,，躺在北京朝陽醫(yī)院呼吸危重癥監(jiān)護病房里,。5天以來，陪伴她的是著隔離服,、戴口罩、佩護目鏡的專門醫(yī)護,，家屬均已被隔離,。在被認為疫情已平緩的夏季，她因患人感染H7N9禽流感,，這種國內(nèi)外尚未攻克,、諸多疑問尚存的疾病，而引發(fā)廣泛關(guān)注,。
此前,，鑒于疫情已平緩，各省份已對H7N9作常態(tài)化管理,。在常規(guī)防控策略之下,，從廊坊到北京，百里路程,，張某輾轉(zhuǎn)了三所醫(yī)院才獲確診,。河北當?shù)匦l(wèi)生行政部門、張某就診醫(yī)院昨日均表示,，不存在誤診漏診等問題,。
兩度下達病危通知書
昨日是張某住進北京朝陽醫(yī)院呼吸危重癥監(jiān)護病房的第5天。近兩天,，她的癥狀加重,，出現(xiàn)了咳嗽、呼吸困難,，一直依賴有創(chuàng)呼吸機的幫助呼吸,。
前夜，張某的體溫降至35.4℃至36.2℃,。不過朝陽醫(yī)院判斷,，這并不代表她已脫離生命危險,，死亡隨時都可能降臨。她的病危通知書已經(jīng)下達,。
這已經(jīng)是張某患病之后收到的第二封病危通知書,。第一封是在7月18日，距離她剛剛開始感覺發(fā)熱,、咳嗽,、不能再去菜市場買菜，只有8天時間,。下達這封通知書的,，是中國石油管道局廊坊總醫(yī)院呼吸科。網(wǎng)絡資料顯示,，該科主任劉政曾是廊坊市甲型H1N1專家組組長,。
張某于7月13日到社區(qū)醫(yī)院看病，醫(yī)院為她輸液治療,。15日下午,，她到劉政所在的呼吸科就診，16日因“重度細菌性肺部感染”被收治入院,。據(jù)劉政回憶,，18日，住院3天的張某病情惡化,，呼吸困難并有咳痰,，還出現(xiàn)了I型呼吸衰竭。醫(yī)護人員準備為她上無創(chuàng)呼吸機時,，家屬不干了,，提出不在這里做檢查了。
7月18日12時36分,，廊坊120驅(qū)車百里,，將張某送往北京朝陽醫(yī)院，這是她第3所求醫(yī)的醫(yī)院,。7月20日,，張某在朝陽醫(yī)院被確診為人感染H7N9禽流感重癥病例，合并病毒性肺炎,。
菜市場買菜患上H7N9,？
就在7月9日，張某還在廊坊市安次區(qū)辛莊街麥洼綜合農(nóng)貿(mào)市場買了一次菜,，這個市場距離張某的家只有大約500米,。昨日，安次區(qū)麥洼綜合農(nóng)貿(mào)市場內(nèi)已無活禽交易，原有交易區(qū)大門已于前日掛上門鎖,，連里面賣海鮮的攤販也被迫將物資搬到了市場的路上,。
據(jù)農(nóng)貿(mào)市場服務中心辦公室負責人孫先生介紹，該市場今年6月才搬至現(xiàn)在的經(jīng)營地,。河北,、北京兩地疾控部門所進行的流行病學調(diào)查也顯示，張某是從6月30日開始到這里買菜的,。
市場內(nèi)共有3戶經(jīng)營活禽交易的商戶,，均為現(xiàn)場屠宰，售賣包括雞,、鴨,、鵝、鴿子在內(nèi)的活禽,。這3個活禽點的存在,，被接診張某的北京朝陽醫(yī)院醫(yī)生注意到，視作H7N9的一條“可疑線索”,。
不過,，昨日市場活禽攤販均向新京報記者表示，未聽說張女士購買過活禽,。他們稱，活禽來源是離市場五六里遠的一處集市,，收集的是農(nóng)戶散養(yǎng)的雞,、鴨、鵝,，是否經(jīng)過檢疫不太確定,，但購入后市場未作檢疫。商販張先生說,，21日下午2時許,，3名攤販所在的活禽交易區(qū)被上鎖封閉。
就在當日下午,，廊坊市針對張某被確診H7N9病例,，在當?shù)亟M織召開新聞通報會。會上稱,，在這家市場禽類交易攤點的污水中檢測出了一份H7N9陽性病毒樣本,。隨后，廊坊市相關(guān)職能部門對3名活禽商戶尚存的活禽均予以撲殺并做了焚燒,、填埋處理,。據(jù)商販韓先生說，目前還未明確聽說會給予賠償,，他估計自己的損失大約八九千元,。
孫先生稱,，昨天上午廊坊市市長曾率隊到市場進行視察，至于活禽攤販何時能重新開張,，他并不確定,。3名商販表示，他們均已被疾控部門抽過血,，尚未有病情異常的反饋,。
患者為何一周未被確診？
從自己服藥不見效,，到社區(qū)醫(yī)院輸液,，再到劉政所在醫(yī)院，張某由發(fā)燒咳嗽直至呼吸衰竭歷時8天,，卻始終沒有醫(yī)院為她做過H7N9病毒檢測,，也沒有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)活禽這條“線索”。
在國家衛(wèi)計委第二版禽流感防治方案中,，依然要求對接診的流感樣病例詢問活禽接觸史,。對于不明原因肺炎，也應作H7N9檢測,。醫(yī)院是否存在誤診漏診,？劉政表示，當時張女士的檢查結(jié)果更像重度細菌性肺炎,，所以未提取咽拭子樣本進行H7N9檢測,。
他介紹，不明原因肺炎患者臨床需滿足的條件中,，包括發(fā)熱,，即體溫不低于38℃。但張某入院時體溫為36.5℃,。另外,，不明肺炎的另一個條件是經(jīng)抗生素規(guī)范治療3至5天，病情無明顯改善,。但張某在社區(qū)醫(yī)院治療時就輸了一次液,，“無法判斷她3至5天的治療是否有效”。
劉政認為,，最主要的一點是,，不明肺炎的診斷標準明確指出，發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常,，或淋巴細胞分類計數(shù)減少,，張某也不符合這一點，“她的門診血常規(guī)白細胞計數(shù)是增高的。”
同時,，醫(yī)院結(jié)合張某是由社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)來的,，屬于社區(qū)獲得性肺炎病例，院方就據(jù)此治療,，并沒有將張某定為“不明肺炎”,，而是判斷為重度細菌性肺部感染。
中國石油管道局廊坊總醫(yī)院所作出的這一診斷,，同朝陽醫(yī)院的“病毒性肺炎”也不相符,。劉政稱，醫(yī)院對張某檢查后,，并根據(jù)國家相關(guān)評判標準,，認為她是重度細菌性感染。
不過,，入院第二天,，張某的體溫達到39℃多，院方又考慮到社區(qū)獲得性肺炎存在鏈球菌和支原體兩種感染可能,，就給予其對兩種感染都有效的治療藥物莫西沙星,。劉政說，院方隨后又給其拍了胸片,，發(fā)現(xiàn)與入院初期癥狀不同,，“兩肺多發(fā)實變影”，血氣分析提示張女士出現(xiàn)I型呼吸衰竭,，她的外周血白細胞也出現(xiàn)降低,。
“如果病人剛來時是血常規(guī)低于正常，胸片多發(fā)實變影,，我們肯定會考慮病毒感染，對其進行病毒性檢測,，但她當時基于細菌性感染的指標都很高,。”劉政說。院方表示,，其診斷和治療都沒有問題,。記者獲悉，河北當?shù)匦l(wèi)生行政部門也未認定醫(yī)院存在誤診漏診等,。
北京市衛(wèi)生局副局長鐘東波稱,，對于河北未診斷出H7N9，應當理性看待,，“河北原先一直沒有發(fā)現(xiàn)病例,，現(xiàn)在疫情應急期也已度過，而且臨床導致肺炎的因素非常多。”鐘東波表示,，疾病的確診要靠反復嘗試,、檢測才能夠確定，“河北當?shù)蒯t(yī)院做的努力對病人最終在北京確診是有幫助的,。”
新京報記者 溫薷 許路陽
■ 焦點
1天熱仍現(xiàn)病例,，H7N9傳播到底受不受天氣影響？
中疾控病毒所副所長,、國家流感中心主任舒躍龍：流感病毒在北方的流行季是冬季,。天氣炎熱，流感病毒并不活躍,，但不意味著它們在夏天會消失,。和其他流感病毒一樣，H7N9一直在自然界存在,，即使在夏季,，它也有活動。因此僅憑一個個案,，并不能說明H7N9的傳播特點,。需要警惕的是，H7N9同時在禽間和人間傳播,，但它在禽間容易傳播卻不致病,，導致人們很難從禽類身上輕易捕捉到H7N9流行的信號。
2 H7N9有沒有發(fā)生變異,？
舒躍龍：目前還沒有證據(jù)顯示這個禽流感病毒發(fā)生了變異,。北京的新確診病例標本已送至國家流感中心實驗室，研究人員正在加緊分離病毒,，并進行病毒測序,，到時將揭示病毒是否發(fā)生了改變。
3 H7N9可以在哺乳動物間通過飛沫傳播,，這是否意味人傳人的風險,？
舒躍龍：此前，中國疾控中心也有研究團隊發(fā)現(xiàn),，重要氨基酸突變,，會導致H5N1高致病性禽流感病毒在哺乳動物間獲得空氣傳播能力。動物實驗的結(jié)果,，對病毒在人間的傳播途徑研究有提示作用,。但我們的研究也發(fā)現(xiàn)，H7N9禽流感病毒是一個具有“兩面性”的病毒,，它非常容易與人的上,、下呼吸道相結(jié)合,，比H5N1高致病性禽流感病毒更容易感染人。但H7N9在人的氣管的復制能力較低,，要遠低于在肺部的復制能力,，這導致該病毒尚不能有效地人傳人。
4 H7N9感染者發(fā)現(xiàn)遲或不被發(fā)現(xiàn),，是否意味著潛在風險,？
舒躍龍：當然有風險。感染者早發(fā)現(xiàn)能提示醫(yī)生在發(fā)病早期就用抗病毒藥物治療,，遏制病情的發(fā)展,，對感染者本人有意義，對公共衛(wèi)生也有意義,。早發(fā)現(xiàn)一例感染者,，意味著流行病學調(diào)查可以及時排查傳染源，通過對密切接觸者的隔離醫(yī)學觀察,，切斷病毒H7N9繼續(xù)傳播的途徑,。
中疾控應急辦主任馮子健：風險不大,。目前,，H7N9仍是禽流感病毒，難以人間傳播,。因此,，感染H7N9的人，即使流動,，也不會輕易將攜帶的病毒傳播給周圍的人,。
新京報記者 魏銘言
(原標題：河北兩醫(yī)院為何沒確診H7N9？)
