“此藥不能報銷，違規(guī)原因是未能通過階梯用藥審核,。”從2013年2月開始,，當(dāng)浙江省人民醫(yī)院某醫(yī)生習(xí)慣性地敲入一種抗生素藥名時，電腦系統(tǒng)或許會彈出一則開藥未能通過市醫(yī)保部門審核的即時提醒,。
而在該城的另一家醫(yī)院即浙江中山醫(yī)院,，類似的提醒也出現(xiàn)在醫(yī)生開具處方的電腦中。“項目：天麻,，規(guī)則名稱：中藥飲片超量,，違規(guī)原因：超過普通病人限定用量(63克)”
“適應(yīng)癥審核、階梯用藥審核,、用法用量審核,、重復(fù)用藥審核、安全用藥審核,、大型檢查陽性率,、抗生素合理應(yīng)用……”一系列圍繞“處方即時審核”為中心的醫(yī)保監(jiān)管體制機(jī)制建設(shè)，正在杭州悄然展開,。
從2009年起始的新一輪醫(yī)改已實施了5年,，隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴(kuò)容，醫(yī)保代表參保者購買醫(yī)療服務(wù)的中國醫(yī)療保障體系已基本確立,。但作為出付費方,，醫(yī)保通過談判等手段來實現(xiàn)高效“購買”高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù),、控制醫(yī)療費用上漲的能力卻一直缺乏。因而,，醫(yī)保作為撬動公立醫(yī)院改革,、藥品流通體制改革的支點作用也未見明顯。
也正因此,，盡管統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理體制已達(dá)成共識,，但究竟是統(tǒng)一到衛(wèi)生行政部門，還是人社部門,，雙方仍舊各執(zhí)己見,。主張由衛(wèi)生行政部門經(jīng)管的主要理由是可以“一手托兩家”，有效平衡醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保的關(guān)系,，即衛(wèi)生部門更“懂醫(yī)”,。但醫(yī)保部門對醫(yī)保基金支出的粗放式管理,，也一直備受詬病,。
顯然，提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管能力對醫(yī)保部門尤為迫切,，也成為下一輪醫(yī)改攻堅期成敗的關(guān)鍵。對此,，杭州意圖有所突破,。
“強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本,，同時加強(qiáng)監(jiān)管,，規(guī)范診療行為。”杭州市醫(yī)保局局長謝道浦對記者表示,，已在杭州實施的“醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_”，加強(qiáng)了對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,，直指開大處方,、重復(fù)檢查、濫用藥品,，甚至“騙保”等行為,。
從杭州醫(yī)保部門的匯報資料中顯示，該系統(tǒng)是借鑒了國際上尤其是美國加拿大近30年的先進(jìn)經(jīng)驗和積累,，結(jié)合本地區(qū)醫(yī)保,、醫(yī)藥等政策，旨在通過提高醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的單據(jù)審核效率,。既要防止“過度醫(yī)療”,，又要防止“醫(yī)療缺失”，要在滿足客戶在有限的醫(yī)?；鹋c無限的醫(yī)療需求之間達(dá)到動態(tài)平衡并略有結(jié)余,。
除了按現(xiàn)有醫(yī)保政策、目錄,、用藥規(guī)范等審核處方,，杭州醫(yī)保決策者們更希望借助這套體系積累醫(yī)療數(shù)據(jù)，為將來“由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務(wù)范圍,、支付方式,、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求”提供支撐。
這也正是新醫(yī)改進(jìn)入攻堅期的要求,。即《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》中強(qiáng)調(diào)：積極推動建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu),、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和購買服務(wù)的付費機(jī)制。
據(jù)悉,，該杭州醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式，在廣州,、鄭州,、柳州、銅陵,、龍巖,、海口,、荊州,、武漢、湛江,、佛山等地區(qū)也落地實施,，并已得到人力資源和社會保障部(以下簡稱“人社部)與中央高層認(rèn)可。
事實上,，醫(yī)保加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管工作,，已經(jīng)悄然鋪開。據(jù)本報記者了解,，人社部于2012年4月已下發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點工作的通知》,，遴選出18個省市進(jìn)行試點。今年試點地區(qū)擴(kuò)充到45個,，杭州也被納入人社部試點范圍,。
然而，真正要做到醫(yī)療保障制度成熟國家的醫(yī)保監(jiān)管水平,，中國的醫(yī)保部門不僅需要通過信息技術(shù)手段進(jìn)行精細(xì)化審核,，而更重要的是要對醫(yī)療數(shù)據(jù)信息進(jìn)行研發(fā)分析,，轉(zhuǎn)型為專業(yè)性醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。這條路還不算短,。
醫(yī)保筑起“規(guī)則”監(jiān)管醫(yī)療行為
按照這些規(guī)則庫織就的“大網(wǎng)”,，使得違規(guī)用藥、過度診療行為無所遁形,。
每開具一份診療單,、藥方單都會即時得到告知：是否通過醫(yī)保局的審核，已是杭州市各市屬醫(yī)院醫(yī)生們天天面對的事情,。
“醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大后,，如何提高監(jiān)管能力，應(yīng)對當(dāng)前過度治療是首要命題,。”浙江省人社廳醫(yī)保處有關(guān)人士對本報記者表示,，杭州市現(xiàn)有參保人員800多萬，兩定機(jī)構(gòu)1900多家,，監(jiān)管難度很大,。
因而，“智能審核”就成為監(jiān)管抓手,。其中,，“篩查醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為的規(guī)則，是開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的核心,。”
據(jù)悉,，杭州市醫(yī)保局對此的操作設(shè)計是：結(jié)合多種要素進(jìn)行綜合與分類審核，靈活設(shè)置審核參數(shù),?？砂凑兆优y(tǒng)籌、公費,、保健干部,、職工醫(yī)保等不同類型的參保人員，針對限科室用藥,、超量取藥,、重復(fù)用藥、限二線用藥,、過度理療審核,、超適應(yīng)癥用藥、診療項目合理性審核,、檢查項目合理性審核等47項規(guī)則,。
比如“合理用藥安全”檢查，是根據(jù)病人基本信息(性別、年齡,、是否孕期,、是否哺乳期、過敏史等)以及診斷,、檢查/檢驗,、手術(shù)等信息，對醫(yī)生所開具的病人用藥醫(yī)囑進(jìn)行合理用藥安全檢查,，其中包括 11項規(guī)則,。
從大分類上看,，杭州醫(yī)保審核規(guī)則分為報銷規(guī)則與臨床規(guī)則,。目前，上線規(guī)則(即實際實施的規(guī)則)為38個,，34個報銷規(guī)則,，4個臨床規(guī)則。
其中,，報銷規(guī)則主要是杭州市醫(yī)保政策,、三大醫(yī)保報銷目錄。
醫(yī)保政策諸如定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險住院次均費用,、平均住院天數(shù),、日均費用、藥品費用占總費用的比例,、自
費費用占總費用的比例,、住院次均費用等關(guān)鍵指標(biāo)。
“對報銷單據(jù)及其明細(xì)進(jìn)行審核,，并對審核出的問題單據(jù)進(jìn)行解釋說明,。報銷規(guī)則不只是目前政策其中的規(guī)定，而且還對政策進(jìn)行了深度解讀,。”杭州市醫(yī)保信息中心有關(guān)人士解釋,。
報銷規(guī)則中還包含著一些“經(jīng)驗規(guī)則”，如“有針對參保人員的頻繁取藥,、提前取藥,、門診頻次異常等”。
除了報銷規(guī)則,，杭州醫(yī)保局還大膽嘗試了“臨床規(guī)則”審核內(nèi)容,。
所謂“臨床規(guī)則”是指，從醫(yī)學(xué)常識,、醫(yī)理藥理知識庫,，從藥品、診療項目、材料的適應(yīng)癥限制,、性別年齡用藥,、診療用藥禁忌限制、病種常規(guī)診療及用藥劑量限制,、臨床路徑特征等方面進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控,。簡言之，就是以臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗來審核每一份治療方案,。
由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性如病人自身狀況,、區(qū)域環(huán)境、藥物種類,、治療習(xí)慣,、耐藥性等不同，用什么治療方式(檢查,、用藥,、治療)很難有整齊劃一的方案。這也被稱作“醫(yī)療信息的不對稱性”,，也是醫(yī)保監(jiān)管“過度醫(yī)療”的難點所在,。
“臨床規(guī)則是我們找第三方專業(yè)公司根據(jù)國家法律、法規(guī),、藥典,、文獻(xiàn)、藥品說明書,、官方數(shù)據(jù),、醫(yī)學(xué)權(quán)威刊物……制定的。”杭州醫(yī)保信息中心有關(guān)人士表示,。
所指第三方專業(yè)機(jī)構(gòu),，即上市公司海虹控股下屬子公司中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司(以下簡稱中公網(wǎng))，他們?yōu)楹贾菔嗅t(yī)保局提供了醫(yī)?；鹬悄軐徍讼到y(tǒng),，其中就包括規(guī)則庫的建立。
“我們是在和世界500強(qiáng)公司合作基礎(chǔ)上,，經(jīng)過多年收集,、整理國內(nèi)外醫(yī)(藥)的信息，通過與權(quán)威,、專業(yè)機(jī)構(gòu)合作,，形成了自有知識產(chǎn)權(quán)的臨床知識庫，有上百名醫(yī)學(xué),、藥學(xué)專業(yè)人員實時更新,、持續(xù)完善臨床知識庫。”中公網(wǎng)負(fù)責(zé)人劉雅玲對本報記者表示，并解釋“臨床知識庫”包括：三大目錄,、藥典,、處方集、行業(yè)醫(yī)學(xué)刊物,、教科書,、用藥指南、說明書,、衛(wèi)生部臨床指南規(guī)范以及各醫(yī)學(xué)學(xué)會的疾病診療指南等工具書,。
按照這些規(guī)則庫織就的“大網(wǎng)”，使得違規(guī)用藥,、診療行為無所遁形,。
以杭州市醫(yī)保局按此智能審核系統(tǒng)2013年3月份對杭州某公立醫(yī)院的處方審核結(jié)果為例，審核出的違規(guī)用藥,、診療行為問題包括：藥品超量,、超限定頻次,、階梯用藥審核,、超適應(yīng)癥用藥、超適應(yīng)癥診療項目,、用藥安全審核,、中藥飲片超量、重復(fù)收費,、不合理入院等等,，每一項均有量化分析，如問題單據(jù)中藥品超量30%,、階梯用藥審核9%,、重復(fù)用藥9%、超適應(yīng)癥用藥6%,、超適應(yīng)癥診療項目5%等,。
