摘要：筆者學(xué)習(xí)張錫純醫(yī)案“膽倒”、“膽火上沖”運(yùn)用正膽湯和鎮(zhèn)逆湯治嘔吐的啟發(fā),，運(yùn)用“自擬正膽湯”治療膽汁反流性胃炎,，表現(xiàn)為胃脘部燒灼痛，嘈雜,、嘔吐,、反食、噯氣,、泛酸等癥,；或表現(xiàn)為咽痛、咳嗽而屬于膽汁反流原因引起者,，取得較好療效,。其理論來(lái)源為：1、膽胃功能相關(guān),。膽助脾胃消化食物,，而胃失通降亦使“膽隨胃降”機(jī)能喪失，從而出現(xiàn)膽汁反流之癥,。2,、肝膽相表里。其生理,、病理關(guān)系非常密切,。3、肝膽脾胃相互影響。肝膽的疏泄宣發(fā),，有利于脾胃之氣的升清降濁,。
張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中曾記有《續(xù)名醫(yī)類案》里的一醫(yī)案：“許宣治一兒十歲，從戲臺(tái)倒跌而下,，嘔吐苦水,，綠如菜汁。許曰：此‘膽倒’也,，膽汁傾盡則死矣,。方用溫膽湯加棗仁,、代赭石,，正其膽腑?？擅憸?，一服吐止。”張錫純?yōu)榇税赶铝税凑Z(yǔ)：“此證甚奇異,，附載于此,，以備參考。”由此案可知,，正膽湯方劑組成為溫膽湯加棗仁,、代赭石。另外,，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》同一章節(jié)又載有：“治嘔吐,，因胃氣上逆、膽火上沖者,，用鎮(zhèn)逆湯,。”其方劑組成為：生赭石18g，青黛6g,，法半夏9g,，生杭芍12g，龍膽草9g,，吳茱萸3g ,，生姜6g，野臺(tái)參6g,。
筆者20年前學(xué)習(xí)了張錫純此案后,，受“膽倒”、“膽火上沖”運(yùn)用正膽湯和鎮(zhèn)逆湯治嘔吐的啟發(fā),，在臨床運(yùn)用“自擬正膽湯”治療膽汁反流性胃炎,，表現(xiàn)為胃脘部燒灼痛，嘈雜、嘔吐,、反食,、噯氣、泛酸等癥,；或表現(xiàn)為咽痛,、咳嗽而屬于膽汁反流原因引起者，都獲得了較好療效,。自擬正膽湯方藥組成：生代赭石30g（軋細(xì)先煎）,，生白芍20g，枳實(shí),、竹茹,、制半夏、茯苓各10g,，陳皮6g,，甘草3g，生姜3片,。水煎服,，每日1劑，1日2次,，飯前服,。肝胃不和型加蘇葉、柴胡,、香附,、川楝子各10g，以疏肝和胃,、理氣通降,；肝膽郁熱型加黃連3g，吳茱萸2g,，黃芩10g,，蒲公英20g，以疏肝利膽,、泄熱和胃,；脾胃虛弱型去枳實(shí)、竹茹,，加旋復(fù)花（包煎）10g,，黨參20g，以益氣和胃,、溫中降逆,。
自擬正膽湯以溫膽湯為基礎(chǔ)，加重代赭石、白芍用量作為主藥,。方中代赭石質(zhì)重性降,，重鎮(zhèn)降逆、平膽止嘔為君藥,，主治病勢(shì)上逆諸癥,；白芍配甘草為臣藥，瀉肝益脾,、收斂胃氣,、緩急止痛；佐以枳實(shí),、竹茹,、半夏、陳皮,、茯苓理氣化痰,、降逆和胃,、調(diào)和肝膽,；以生姜為使協(xié)調(diào)諸藥，共奏清膽和胃,、理氣化痰,、通降止嘔之功，使膽汁不能反流而諸癥皆去,。
筆者在臨證中還注重觀察學(xué)習(xí)了現(xiàn)代很多名醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn),，如筆者的老師，名中醫(yī),、南京市中醫(yī)院謝昌仁主任醫(yī)師,，還有南通市中醫(yī)院的邵榮世主任醫(yī)師等，在臨床治療反流性胃炎都經(jīng)常運(yùn)用溫膽湯加代赭石或黃連等治療,，每每奏效,。
而今重新研究此案，“膽倒”是否就是“膽汁反流”呢,？膽汁反流性胃炎屬于中醫(yī)“膽倒”,、“嘔吐”、“反胃”,、“嘈雜”等癥范疇毋庸質(zhì)疑,，現(xiàn)以方推證，是否可以說(shuō)古人所曰“膽倒”就是指“膽汁反流入胃而后嘔吐現(xiàn)象”,？帶著這些問(wèn)題,，筆者查閱了一些相關(guān)的中醫(yī)古籍資料，并結(jié)合自己的學(xué)習(xí)體會(huì)作以下探討。
膽胃功能相關(guān)
《靈樞•四時(shí)氣》即有“善嘔,，嘔有苦,，長(zhǎng)太息，心中憺憺,，恐人將捕之,，邪在膽，逆在胃,。膽液泄則口苦,，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽”之論述,，“膽在肝之短葉間,，重三兩三銖，盛精汁三合,。”[1]精汁即膽汁,，味苦色黃，由肝之余氣泄于膽,，聚而成精,，注于小腸以“化水谷而行津液者也”[2]，以助消化飲食物,，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膽的認(rèn)識(shí)基本相同,。膽是很特殊的一腑，“膽者,，中正之官,，決斷出焉”，參與精神意識(shí)活動(dòng),，和五臟相似,。膽為六腑之一，參與運(yùn)化水谷,，膽腑內(nèi)藏清凈之液,，即膽汁，膽汁又叫“精汁”,，可以幫助飲食物的消化吸收,，故稱膽腑為“中精之府”。
膽的生理功能包括貯藏膽汁和排泄膽汁兩個(gè)方面,。膽汁來(lái)源于肝,，由肝的精氣所化生，貯藏于膽,，之后隨著消化的需要,，經(jīng)膽氣的疏泄作用,，將膽汁排泄于腸中，以幫助對(duì)某些食物的消化和吸收,。這樣膽就具備了五臟的部分特點(diǎn),，也具備了六腑的部分特點(diǎn)，又具備了奇恒之腑的某些特點(diǎn),，所以膽不僅是六腑之一,，又是奇恒之腑之一，實(shí)際上也歸于五臟的行列,，因此又有“凡十一臟皆取決于膽”的提法,。
胃位于膈下，上接食道,，下通小腸,，上口為賁門，下口為幽門,，為傳化之腑,，以通為用，以降為順,。主要作用是受納腐熟水谷,，故稱胃為“水谷之海”。“胃氣上逆固病,，既不上逆,，但不通降亦病矣,。”[3]說(shuō)明胃腸應(yīng)由上而下蠕動(dòng),，胃的賁門、幽門作用應(yīng)具有“單向閥”的功能,，使食物下行而不上逆,，一旦這個(gè)功能失調(diào)，必然就會(huì)產(chǎn)生胃氣通降機(jī)能的紊亂,。胃失通降則“膽隨胃降”的機(jī)能喪失,，遂出現(xiàn)膽汁反流之癥。因此,，膽胃不論在生理關(guān)系上,，還是在病理關(guān)系上都是緊密相關(guān)的。臨床上膽胃相關(guān)病變多表現(xiàn)為肝（膽）胃不和之證,。
肝膽互為表里
膽與肝經(jīng)脈絡(luò)屬而互為表里,，在生理上、病理上的關(guān)系非常密切,。肝病常影響及膽,，膽病也常影響及肝,。膽附于肝，其性剛直,，正因?yàn)槟憺橹姓?，清靜之府，喜安謐,，惡煩擾,，喜柔和，惡壅郁,，東方木德,，少陽(yáng)溫陽(yáng)之氣。故在病理情況下,，多表現(xiàn)為熱癥,、火旺之癥。因?yàn)榛馃峥杉灏窘蛞簽樘?，故膽病又多兼痰,。痰火郁結(jié)，氣機(jī)郁滯,，痰熱內(nèi)擾,，上犯而易發(fā)本病，臨床上肝膽相關(guān)病變多表現(xiàn)為肝膽郁熱之癥,。
肝膽脾胃相互影響
肝膽脾胃的關(guān)系十分密切,，相互影響。生理上“肝為厥陰,，中見(jiàn)少陽(yáng),，其性剛果，其氣條達(dá)”,，“脾胃之健運(yùn)實(shí)資其輔助,，為其寄生相火也，可借火以生土,，脾胃之飲食更賴之熟腐,。”[4]說(shuō)明了肝膽的疏泄宣發(fā)有利于脾胃之氣的升清降濁。反之,，脾胃升降納化正常,，肝膽才能疏泄宣發(fā)。所謂“木生于水而長(zhǎng)于土,，土氣沖和,，則肝隨脾升，膽隨胃降”[5],，正說(shuō)明了肝膽與脾胃的關(guān)系是“肝木賴脾土之升,，膽木賴胃土之降也”[6],，膽胃諧和則疏達(dá)通降。在病理上一旦“調(diào)攝失宜,，怫其條達(dá)之性,，恒至激發(fā)其剛果之性而近于橫恣，于斯脾胃先當(dāng)其沖”[4],，從而產(chǎn)生肝膽之病引及脾胃之疾,。臨床上相關(guān)病變多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜或脾胃虛弱證。
臨床上膽汁反流性胃炎的病機(jī)多為肝失疏泄,、胃失和降,、膽氣上泛，病位在肝,、膽,、脾、胃,，以脾胃為本,，肝膽為標(biāo)。凡能引起肝胃不和,、膽氣上泛的病因都可導(dǎo)致本病,。結(jié)合現(xiàn)代研究，有專家對(duì)膽汁反流性胃炎胃排空和胃竇平滑肌電改變進(jìn)行了研究,，結(jié)果表明：“膽汁反流性胃炎患者空腹和餐后均有嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙,。”[7]有些專家觀察到幽門功能不全，胃排氣功能低下等也是致病因素之一,。這些基本上和中醫(yī)的理論相吻合,。而正膽湯和鎮(zhèn)逆湯二方化裁運(yùn)用，恰恰可使逆亂之氣機(jī)升降有序,。脾胃氣機(jī)恢復(fù)正常,，膽汁不至反流，而諸癥皆去,。
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南京市玄武區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（江蘇，210018） 邵東平
