摘要:筆者學(xué)習(xí)張錫純醫(yī)案“膽倒”、“膽火上沖”運(yùn)用正膽湯和鎮(zhèn)逆湯治嘔吐的啟發(fā),,運(yùn)用“自擬正膽湯”治療膽汁反流性胃炎,,表現(xiàn)為胃脘部燒灼痛,嘈雜,、嘔吐,、反食、噯氣,、泛酸等癥,;或表現(xiàn)為咽痛、咳嗽而屬于膽汁反流原因引起者,,取得較好療效,。其理論來(lái)源為:1、膽胃功能相關(guān),。膽助脾胃消化食物,,而胃失通降亦使“膽隨胃降”機(jī)能喪失,從而出現(xiàn)膽汁反流之癥,。2,、肝膽相表里。其生理,、病理關(guān)系非常密切,。3、肝膽脾胃相互影響。肝膽的疏泄宣發(fā),,有利于脾胃之氣的升清降濁,。
張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中曾記有《續(xù)名醫(yī)類案》里的一醫(yī)案:“許宣治一兒十歲,從戲臺(tái)倒跌而下,,嘔吐苦水,,綠如菜汁。許曰:此‘膽倒’也,,膽汁傾盡則死矣,。方用溫膽湯加棗仁,、代赭石,,正其膽腑??擅憸?,一服吐止。”張錫純?yōu)榇税赶铝税凑Z(yǔ):“此證甚奇異,,附載于此,,以備參考。”由此案可知,,正膽湯方劑組成為溫膽湯加棗仁,、代赭石。另外,,在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》同一章節(jié)又載有:“治嘔吐,,因胃氣上逆、膽火上沖者,,用鎮(zhèn)逆湯,。”其方劑組成為:生赭石18g,青黛6g,,法半夏9g,,生杭芍12g,龍膽草9g,,吳茱萸3g ,,生姜6g,野臺(tái)參6g,。
筆者20年前學(xué)習(xí)了張錫純此案后,,受“膽倒”、“膽火上沖”運(yùn)用正膽湯和鎮(zhèn)逆湯治嘔吐的啟發(fā),,在臨床運(yùn)用“自擬正膽湯”治療膽汁反流性胃炎,,表現(xiàn)為胃脘部燒灼痛,嘈雜、嘔吐,、反食,、噯氣、泛酸等癥,;或表現(xiàn)為咽痛,、咳嗽而屬于膽汁反流原因引起者,都獲得了較好療效,。自擬正膽湯方藥組成:生代赭石30g(軋細(xì)先煎),,生白芍20g,枳實(shí),、竹茹,、制半夏、茯苓各10g,,陳皮6g,,甘草3g,生姜3片,。水煎服,,每日1劑,1日2次,,飯前服,。肝胃不和型加蘇葉、柴胡,、香附,、川楝子各10g,以疏肝和胃,、理氣通降,;肝膽郁熱型加黃連3g,吳茱萸2g,,黃芩10g,,蒲公英20g,以疏肝利膽,、泄熱和胃,;脾胃虛弱型去枳實(shí)、竹茹,,加旋復(fù)花(包煎)10g,,黨參20g,以益氣和胃,、溫中降逆,。
自擬正膽湯以溫膽湯為基礎(chǔ),加重代赭石、白芍用量作為主藥,。方中代赭石質(zhì)重性降,,重鎮(zhèn)降逆、平膽止嘔為君藥,,主治病勢(shì)上逆諸癥,;白芍配甘草為臣藥,瀉肝益脾,、收斂胃氣,、緩急止痛;佐以枳實(shí),、竹茹,、半夏、陳皮,、茯苓理氣化痰,、降逆和胃,、調(diào)和肝膽,;以生姜為使協(xié)調(diào)諸藥,共奏清膽和胃,、理氣化痰,、通降止嘔之功,使膽汁不能反流而諸癥皆去,。
筆者在臨證中還注重觀察學(xué)習(xí)了現(xiàn)代很多名醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn),,如筆者的老師,名中醫(yī),、南京市中醫(yī)院謝昌仁主任醫(yī)師,,還有南通市中醫(yī)院的邵榮世主任醫(yī)師等,在臨床治療反流性胃炎都經(jīng)常運(yùn)用溫膽湯加代赭石或黃連等治療,,每每奏效,。
而今重新研究此案,“膽倒”是否就是“膽汁反流”呢,?膽汁反流性胃炎屬于中醫(yī)“膽倒”,、“嘔吐”、“反胃”,、“嘈雜”等癥范疇毋庸質(zhì)疑,,現(xiàn)以方推證,是否可以說(shuō)古人所曰“膽倒”就是指“膽汁反流入胃而后嘔吐現(xiàn)象”,?帶著這些問(wèn)題,,筆者查閱了一些相關(guān)的中醫(yī)古籍資料,并結(jié)合自己的學(xué)習(xí)體會(huì)作以下探討。
膽胃功能相關(guān)
《靈樞•四時(shí)氣》即有“善嘔,,嘔有苦,,長(zhǎng)太息,心中憺憺,,恐人將捕之,,邪在膽,逆在胃,。膽液泄則口苦,,胃氣逆則嘔苦,故曰嘔膽”之論述,,“膽在肝之短葉間,,重三兩三銖,盛精汁三合,。”[1]精汁即膽汁,,味苦色黃,由肝之余氣泄于膽,,聚而成精,,注于小腸以“化水谷而行津液者也”[2],以助消化飲食物,,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膽的認(rèn)識(shí)基本相同,。膽是很特殊的一腑,“膽者,,中正之官,,決斷出焉”,參與精神意識(shí)活動(dòng),,和五臟相似,。膽為六腑之一,參與運(yùn)化水谷,,膽腑內(nèi)藏清凈之液,,即膽汁,膽汁又叫“精汁”,,可以幫助飲食物的消化吸收,,故稱膽腑為“中精之府”。
膽的生理功能包括貯藏膽汁和排泄膽汁兩個(gè)方面,。膽汁來(lái)源于肝,,由肝的精氣所化生,貯藏于膽,,之后隨著消化的需要,,經(jīng)膽氣的疏泄作用,,將膽汁排泄于腸中,以幫助對(duì)某些食物的消化和吸收,。這樣膽就具備了五臟的部分特點(diǎn),,也具備了六腑的部分特點(diǎn),又具備了奇恒之腑的某些特點(diǎn),,所以膽不僅是六腑之一,,又是奇恒之腑之一,實(shí)際上也歸于五臟的行列,,因此又有“凡十一臟皆取決于膽”的提法,。
胃位于膈下,上接食道,,下通小腸,,上口為賁門,下口為幽門,,為傳化之腑,,以通為用,以降為順,。主要作用是受納腐熟水谷,,故稱胃為“水谷之海”。“胃氣上逆固病,,既不上逆,,但不通降亦病矣,。”[3]說(shuō)明胃腸應(yīng)由上而下蠕動(dòng),,胃的賁門、幽門作用應(yīng)具有“單向閥”的功能,,使食物下行而不上逆,,一旦這個(gè)功能失調(diào),必然就會(huì)產(chǎn)生胃氣通降機(jī)能的紊亂,。胃失通降則“膽隨胃降”的機(jī)能喪失,,遂出現(xiàn)膽汁反流之癥。因此,,膽胃不論在生理關(guān)系上,,還是在病理關(guān)系上都是緊密相關(guān)的。臨床上膽胃相關(guān)病變多表現(xiàn)為肝(膽)胃不和之證,。
肝膽互為表里
膽與肝經(jīng)脈絡(luò)屬而互為表里,,在生理上、病理上的關(guān)系非常密切,。肝病常影響及膽,,膽病也常影響及肝,。膽附于肝,其性剛直,,正因?yàn)槟憺橹姓?,清靜之府,喜安謐,,惡煩擾,,喜柔和,惡壅郁,,東方木德,,少陽(yáng)溫陽(yáng)之氣。故在病理情況下,,多表現(xiàn)為熱癥,、火旺之癥。因?yàn)榛馃峥杉灏窘蛞簽樘?,故膽病又多兼痰,。痰火郁結(jié),氣機(jī)郁滯,,痰熱內(nèi)擾,,上犯而易發(fā)本病,臨床上肝膽相關(guān)病變多表現(xiàn)為肝膽郁熱之癥,。
肝膽脾胃相互影響
肝膽脾胃的關(guān)系十分密切,,相互影響。生理上“肝為厥陰,,中見(jiàn)少陽(yáng),,其性剛果,其氣條達(dá)”,,“脾胃之健運(yùn)實(shí)資其輔助,,為其寄生相火也,可借火以生土,,脾胃之飲食更賴之熟腐,。”[4]說(shuō)明了肝膽的疏泄宣發(fā)有利于脾胃之氣的升清降濁。反之,,脾胃升降納化正常,,肝膽才能疏泄宣發(fā)。所謂“木生于水而長(zhǎng)于土,,土氣沖和,,則肝隨脾升,膽隨胃降”[5],,正說(shuō)明了肝膽與脾胃的關(guān)系是“肝木賴脾土之升,,膽木賴胃土之降也”[6],,膽胃諧和則疏達(dá)通降。在病理上一旦“調(diào)攝失宜,,怫其條達(dá)之性,,恒至激發(fā)其剛果之性而近于橫恣,于斯脾胃先當(dāng)其沖”[4],,從而產(chǎn)生肝膽之病引及脾胃之疾,。臨床上相關(guān)病變多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜或脾胃虛弱證。
臨床上膽汁反流性胃炎的病機(jī)多為肝失疏泄,、胃失和降,、膽氣上泛,病位在肝,、膽,、脾、胃,,以脾胃為本,,肝膽為標(biāo)。凡能引起肝胃不和,、膽氣上泛的病因都可導(dǎo)致本病,。結(jié)合現(xiàn)代研究,有專家對(duì)膽汁反流性胃炎胃排空和胃竇平滑肌電改變進(jìn)行了研究,,結(jié)果表明:“膽汁反流性胃炎患者空腹和餐后均有嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙,。”[7]有些專家觀察到幽門功能不全,胃排氣功能低下等也是致病因素之一,。這些基本上和中醫(yī)的理論相吻合,。而正膽湯和鎮(zhèn)逆湯二方化裁運(yùn)用,恰恰可使逆亂之氣機(jī)升降有序,。脾胃氣機(jī)恢復(fù)正常,,膽汁不至反流,而諸癥皆去,。
參考文獻(xiàn)
1 南京中醫(yī)學(xué)院.難經(jīng)校釋 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1979:99.
2 河北醫(yī)學(xué)院.靈樞經(jīng)校釋(下冊(cè))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,,1995:49.
3 清•葉天士著,,徐靈胎評(píng).臨證指南醫(yī)案[M].上海:上海人民出版社,1976:189.
4 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].石家莊:河北人民出版社,,1974:657.
5 清•黃元御.黃元御醫(yī)書十一種(下冊(cè))•四圣心源[M].北京:人民衛(wèi)生出版社 ,,1990:51.
6 清•吳 達(dá).醫(yī)學(xué)求是[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1984:10.
7 曾錦章,,張萬(wàn)岱,,等.膽汁反流性胃炎胃排空和胃竇平滑肌電改變的研究[J].中華消化雜志,,1997:17(3):152.
南京市玄武區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(江蘇,210018) 邵東平