摘要：筆者學(xué)習(xí)張錫純醫(yī)案“膽倒”,、“膽火上沖”運(yùn)用正膽湯和鎮(zhèn)逆湯治嘔吐的啟發(fā),，運(yùn)用“自擬正膽湯”治療膽汁反流性胃炎,，表現(xiàn)為胃脘部燒灼痛,，嘈雜,、嘔吐,、反食,、噯氣、泛酸等癥,；或表現(xiàn)為咽痛,、咳嗽而屬于膽汁反流原因引起者，取得較好療效,。其理論來源為：1,、膽胃功能相關(guān)。膽助脾胃消化食物，而胃失通降亦使“膽隨胃降”機(jī)能喪失,，從而出現(xiàn)膽汁反流之癥,。2、肝膽相表里,。其生理,、病理關(guān)系非常密切。3,、肝膽脾胃相互影響,。肝膽的疏泄宣發(fā)，有利于脾胃之氣的升清降濁,。
張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中曾記有《續(xù)名醫(yī)類案》里的一醫(yī)案：“許宣治一兒十歲,，從戲臺倒跌而下，嘔吐苦水,，綠如菜汁,。許曰：此‘膽倒’也，膽汁傾盡則死矣,。方用溫膽湯加棗仁,、代赭石，正其膽腑,?？擅憸环轮?。”張錫純?yōu)榇税赶铝税凑Z：“此證甚奇異,，附載于此，以備參考,。”由此案可知,，正膽湯方劑組成為溫膽湯加棗仁、代赭石,。另外,，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》同一章節(jié)又載有：“治嘔吐，因胃氣上逆,、膽火上沖者,，用鎮(zhèn)逆湯。”其方劑組成為：生赭石18g,，青黛6g,，法半夏9g，生杭芍12g,，龍膽草9g,，吳茱萸3g ，生姜6g，野臺參6g,。
筆者20年前學(xué)習(xí)了張錫純此案后,，受“膽倒”、“膽火上沖”運(yùn)用正膽湯和鎮(zhèn)逆湯治嘔吐的啟發(fā),，在臨床運(yùn)用“自擬正膽湯”治療膽汁反流性胃炎,，表現(xiàn)為胃脘部燒灼痛，嘈雜,、嘔吐,、反食、噯氣,、泛酸等癥,；或表現(xiàn)為咽痛、咳嗽而屬于膽汁反流原因引起者,，都獲得了較好療效,。自擬正膽湯方藥組成：生代赭石30g（軋細(xì)先煎），生白芍20g,，枳實(shí),、竹茹、制半夏,、茯苓各10g,，陳皮6g，甘草3g,，生姜3片,。水煎服，每日1劑,，1日2次,，飯前服,。肝胃不和型加蘇葉,、柴胡、香附,、川楝子各10g,，以疏肝和胃、理氣通降,；肝膽郁熱型加黃連3g,，吳茱萸2g，黃芩10g,，蒲公英20g,，以疏肝利膽、泄熱和胃；脾胃虛弱型去枳實(shí),、竹茹,，加旋復(fù)花（包煎）10g，黨參20g,，以益氣和胃,、溫中降逆。
自擬正膽湯以溫膽湯為基礎(chǔ),，加重代赭石,、白芍用量作為主藥。方中代赭石質(zhì)重性降,，重鎮(zhèn)降逆,、平膽止嘔為君藥，主治病勢上逆諸癥,；白芍配甘草為臣藥,，瀉肝益脾、收斂胃氣,、緩急止痛,；佐以枳實(shí)、竹茹,、半夏,、陳皮、茯苓理氣化痰,、降逆和胃,、調(diào)和肝膽；以生姜為使協(xié)調(diào)諸藥,，共奏清膽和胃,、理氣化痰、通降止嘔之功,，使膽汁不能反流而諸癥皆去,。
筆者在臨證中還注重觀察學(xué)習(xí)了現(xiàn)代很多名醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)，如筆者的老師,，名中醫(yī),、南京市中醫(yī)院謝昌仁主任醫(yī)師，還有南通市中醫(yī)院的邵榮世主任醫(yī)師等,，在臨床治療反流性胃炎都經(jīng)常運(yùn)用溫膽湯加代赭石或黃連等治療,，每每奏效。
而今重新研究此案,，“膽倒”是否就是“膽汁反流”呢,？膽汁反流性胃炎屬于中醫(yī)“膽倒”,、“嘔吐”、“反胃”,、“嘈雜”等癥范疇毋庸質(zhì)疑,，現(xiàn)以方推證，是否可以說古人所曰“膽倒”就是指“膽汁反流入胃而后嘔吐現(xiàn)象”,？帶著這些問題,，筆者查閱了一些相關(guān)的中醫(yī)古籍資料，并結(jié)合自己的學(xué)習(xí)體會作以下探討,。
膽胃功能相關(guān)
《靈樞•四時氣》即有“善嘔,，嘔有苦，長太息,，心中憺憺,，恐人將捕之，邪在膽,，逆在胃,。膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦,，故曰嘔膽”之論述,，“膽在肝之短葉間，重三兩三銖,，盛精汁三合,。”[1]精汁即膽汁，味苦色黃,，由肝之余氣泄于膽,，聚而成精，注于小腸以“化水谷而行津液者也”[2],，以助消化飲食物,，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對膽的認(rèn)識基本相同。膽是很特殊的一腑,，“膽者,，中正之官，決斷出焉”,，參與精神意識活動,，和五臟相似,。膽為六腑之一,，參與運(yùn)化水谷，膽腑內(nèi)藏清凈之液,，即膽汁,，膽汁又叫“精汁”,，可以幫助飲食物的消化吸收，故稱膽腑為“中精之府”,。
膽的生理功能包括貯藏膽汁和排泄膽汁兩個方面,。膽汁來源于肝，由肝的精氣所化生,，貯藏于膽,，之后隨著消化的需要，經(jīng)膽氣的疏泄作用,，將膽汁排泄于腸中,，以幫助對某些食物的消化和吸收。這樣膽就具備了五臟的部分特點(diǎn),，也具備了六腑的部分特點(diǎn),，又具備了奇恒之腑的某些特點(diǎn)，所以膽不僅是六腑之一,，又是奇恒之腑之一,，實(shí)際上也歸于五臟的行列，因此又有“凡十一臟皆取決于膽”的提法,。
胃位于膈下,，上接食道，下通小腸,，上口為賁門,，下口為幽門，為傳化之腑,，以通為用,，以降為順。主要作用是受納腐熟水谷,，故稱胃為“水谷之海”,。“胃氣上逆固病，既不上逆,，但不通降亦病矣,。”[3]說明胃腸應(yīng)由上而下蠕動，胃的賁門,、幽門作用應(yīng)具有“單向閥”的功能,，使食物下行而不上逆，一旦這個功能失調(diào),，必然就會產(chǎn)生胃氣通降機(jī)能的紊亂,。胃失通降則“膽隨胃降”的機(jī)能喪失，遂出現(xiàn)膽汁反流之癥,。因此,，膽胃不論在生理關(guān)系上,，還是在病理關(guān)系上都是緊密相關(guān)的。臨床上膽胃相關(guān)病變多表現(xiàn)為肝（膽）胃不和之證,。
肝膽互為表里
膽與肝經(jīng)脈絡(luò)屬而互為表里,，在生理上、病理上的關(guān)系非常密切,。肝病常影響及膽,，膽病也常影響及肝。膽附于肝,，其性剛直,，正因?yàn)槟憺橹姓伲屐o之府,，喜安謐,，惡煩擾，喜柔和,，惡壅郁,，東方木德，少陽溫陽之氣,。故在病理情況下,，多表現(xiàn)為熱癥、火旺之癥,。因?yàn)榛馃峥杉灏窘蛞簽樘?，故膽病又多兼痰。痰火郁結(jié),，氣機(jī)郁滯,，痰熱內(nèi)擾，上犯而易發(fā)本病,，臨床上肝膽相關(guān)病變多表現(xiàn)為肝膽郁熱之癥,。
肝膽脾胃相互影響
肝膽脾胃的關(guān)系十分密切，相互影響,。生理上“肝為厥陰,，中見少陽，其性剛果,，其氣條達(dá)”,，“脾胃之健運(yùn)實(shí)資其輔助，為其寄生相火也,，可借火以生土,，脾胃之飲食更賴之熟腐。”[4]說明了肝膽的疏泄宣發(fā)有利于脾胃之氣的升清降濁,。反之,，脾胃升降納化正常,，肝膽才能疏泄宣發(fā),。所謂“木生于水而長于土,，土氣沖和，則肝隨脾升,，膽隨胃降”[5],，正說明了肝膽與脾胃的關(guān)系是“肝木賴脾土之升，膽木賴胃土之降也”[6],，膽胃諧和則疏達(dá)通降,。在病理上一旦“調(diào)攝失宜，怫其條達(dá)之性,，恒至激發(fā)其剛果之性而近于橫恣,，于斯脾胃先當(dāng)其沖”[4]，從而產(chǎn)生肝膽之病引及脾胃之疾,。臨床上相關(guān)病變多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜或脾胃虛弱證,。
臨床上膽汁反流性胃炎的病機(jī)多為肝失疏泄、胃失和降,、膽氣上泛,，病位在肝、膽,、脾,、胃，以脾胃為本,，肝膽為標(biāo),。凡能引起肝胃不和、膽氣上泛的病因都可導(dǎo)致本病,。結(jié)合現(xiàn)代研究,，有專家對膽汁反流性胃炎胃排空和胃竇平滑肌電改變進(jìn)行了研究，結(jié)果表明：“膽汁反流性胃炎患者空腹和餐后均有嚴(yán)重的運(yùn)動功能障礙,。”[7]有些專家觀察到幽門功能不全,，胃排氣功能低下等也是致病因素之一。這些基本上和中醫(yī)的理論相吻合,。而正膽湯和鎮(zhèn)逆湯二方化裁運(yùn)用,，恰恰可使逆亂之氣機(jī)升降有序。脾胃氣機(jī)恢復(fù)正常,，膽汁不至反流,，而諸癥皆去。
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南京市玄武區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（江蘇,，210018） 邵東平
