摘要:筆者學習張錫純醫(yī)案“膽倒”,、“膽火上沖”運用正膽湯和鎮(zhèn)逆湯治嘔吐的啟發(fā),運用“自擬正膽湯”治療膽汁反流性胃炎,,表現(xiàn)為胃脘部燒灼痛,,嘈雜,、嘔吐,、反食,、噯氣、泛酸等癥,;或表現(xiàn)為咽痛,、咳嗽而屬于膽汁反流原因引起者,取得較好療效,。其理論來源為:1,、膽胃功能相關。膽助脾胃消化食物,而胃失通降亦使“膽隨胃降”機能喪失,,從而出現(xiàn)膽汁反流之癥,。2、肝膽相表里,。其生理、病理關系非常密切,。3,、肝膽脾胃相互影響。肝膽的疏泄宣發(fā),,有利于脾胃之氣的升清降濁,。
張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中曾記有《續(xù)名醫(yī)類案》里的一醫(yī)案:“許宣治一兒十歲,從戲臺倒跌而下,,嘔吐苦水,,綠如菜汁。許曰:此‘膽倒’也,,膽汁傾盡則死矣,。方用溫膽湯加棗仁、代赭石,,正其膽腑,。可名正膽湯,,一服吐止,。”張錫純?yōu)榇税赶铝税凑Z:“此證甚奇異,附載于此,,以備參考,。”由此案可知,正膽湯方劑組成為溫膽湯加棗仁,、代赭石,。另外,在《醫(yī)學衷中參西錄》同一章節(jié)又載有:“治嘔吐,,因胃氣上逆,、膽火上沖者,用鎮(zhèn)逆湯,。”其方劑組成為:生赭石18g,,青黛6g,法半夏9g,,生杭芍12g,,龍膽草9g,吳茱萸3g ,生姜6g,,野臺參6g,。
筆者20年前學習了張錫純此案后,受“膽倒”,、“膽火上沖”運用正膽湯和鎮(zhèn)逆湯治嘔吐的啟發(fā),,在臨床運用“自擬正膽湯”治療膽汁反流性胃炎,表現(xiàn)為胃脘部燒灼痛,,嘈雜,、嘔吐、反食,、噯氣,、泛酸等癥;或表現(xiàn)為咽痛,、咳嗽而屬于膽汁反流原因引起者,,都獲得了較好療效。自擬正膽湯方藥組成:生代赭石30g(軋細先煎),,生白芍20g,,枳實、竹茹,、制半夏,、茯苓各10g,陳皮6g,,甘草3g,,生姜3片。水煎服,,每日1劑,,1日2次,飯前服,。肝胃不和型加蘇葉,、柴胡、香附,、川楝子各10g,,以疏肝和胃、理氣通降,;肝膽郁熱型加黃連3g,,吳茱萸2g,黃芩10g,,蒲公英20g,,以疏肝利膽,、泄熱和胃;脾胃虛弱型去枳實,、竹茹,,加旋復花(包煎)10g,黨參20g,,以益氣和胃,、溫中降逆。
自擬正膽湯以溫膽湯為基礎,,加重代赭石,、白芍用量作為主藥。方中代赭石質(zhì)重性降,,重鎮(zhèn)降逆、平膽止嘔為君藥,,主治病勢上逆諸癥,;白芍配甘草為臣藥,瀉肝益脾,、收斂胃氣,、緩急止痛;佐以枳實,、竹茹,、半夏、陳皮,、茯苓理氣化痰,、降逆和胃、調(diào)和肝膽,;以生姜為使協(xié)調(diào)諸藥,,共奏清膽和胃、理氣化痰,、通降止嘔之功,,使膽汁不能反流而諸癥皆去。
筆者在臨證中還注重觀察學習了現(xiàn)代很多名醫(yī)的臨床經(jīng)驗,,如筆者的老師,,名中醫(yī)、南京市中醫(yī)院謝昌仁主任醫(yī)師,,還有南通市中醫(yī)院的邵榮世主任醫(yī)師等,,在臨床治療反流性胃炎都經(jīng)常運用溫膽湯加代赭石或黃連等治療,每每奏效,。
而今重新研究此案,,“膽倒”是否就是“膽汁反流”呢,?膽汁反流性胃炎屬于中醫(yī)“膽倒”、“嘔吐”,、“反胃”,、“嘈雜”等癥范疇毋庸質(zhì)疑,現(xiàn)以方推證,,是否可以說古人所曰“膽倒”就是指“膽汁反流入胃而后嘔吐現(xiàn)象”,?帶著這些問題,筆者查閱了一些相關的中醫(yī)古籍資料,,并結(jié)合自己的學習體會作以下探討,。
膽胃功能相關
《靈樞•四時氣》即有“善嘔,嘔有苦,,長太息,,心中憺憺,恐人將捕之,,邪在膽,,逆在胃。膽液泄則口苦,,胃氣逆則嘔苦,,故曰嘔膽”之論述,“膽在肝之短葉間,,重三兩三銖,,盛精汁三合。”[1]精汁即膽汁,,味苦色黃,,由肝之余氣泄于膽,聚而成精,,注于小腸以“化水谷而行津液者也”[2],,以助消化飲食物,這與現(xiàn)代醫(yī)學對膽的認識基本相同,。膽是很特殊的一腑,,“膽者,中正之官,,決斷出焉”,,參與精神意識活動,和五臟相似,。膽為六腑之一,,參與運化水谷,膽腑內(nèi)藏清凈之液,,即膽汁,,膽汁又叫“精汁”,,可以幫助飲食物的消化吸收,故稱膽腑為“中精之府”,。
膽的生理功能包括貯藏膽汁和排泄膽汁兩個方面,。膽汁來源于肝,由肝的精氣所化生,,貯藏于膽,,之后隨著消化的需要,經(jīng)膽氣的疏泄作用,,將膽汁排泄于腸中,,以幫助對某些食物的消化和吸收。這樣膽就具備了五臟的部分特點,,也具備了六腑的部分特點,,又具備了奇恒之腑的某些特點,所以膽不僅是六腑之一,,又是奇恒之腑之一,,實際上也歸于五臟的行列,因此又有“凡十一臟皆取決于膽”的提法,。
胃位于膈下,上接食道,,下通小腸,,上口為賁門,下口為幽門,,為傳化之腑,,以通為用,以降為順,。主要作用是受納腐熟水谷,,故稱胃為“水谷之海”。“胃氣上逆固病,,既不上逆,,但不通降亦病矣。”[3]說明胃腸應由上而下蠕動,,胃的賁門,、幽門作用應具有“單向閥”的功能,使食物下行而不上逆,,一旦這個功能失調(diào),,必然就會產(chǎn)生胃氣通降機能的紊亂。胃失通降則“膽隨胃降”的機能喪失,,遂出現(xiàn)膽汁反流之癥,。因此,,膽胃不論在生理關系上,還是在病理關系上都是緊密相關的,。臨床上膽胃相關病變多表現(xiàn)為肝(膽)胃不和之證,。
肝膽互為表里
膽與肝經(jīng)脈絡屬而互為表里,在生理上,、病理上的關系非常密切,。肝病常影響及膽,膽病也常影響及肝,。膽附于肝,,其性剛直,正因為膽為中正之官,,清靜之府,,喜安謐,惡煩擾,,喜柔和,,惡壅郁,東方木德,,少陽溫陽之氣,。故在病理情況下,多表現(xiàn)為熱癥,、火旺之癥,。因為火熱可煎熬津液為痰,故膽病又多兼痰,。痰火郁結(jié),,氣機郁滯,痰熱內(nèi)擾,,上犯而易發(fā)本病,,臨床上肝膽相關病變多表現(xiàn)為肝膽郁熱之癥。
肝膽脾胃相互影響
肝膽脾胃的關系十分密切,,相互影響,。生理上“肝為厥陰,中見少陽,,其性剛果,,其氣條達”,“脾胃之健運實資其輔助,,為其寄生相火也,,可借火以生土,脾胃之飲食更賴之熟腐,。”[4]說明了肝膽的疏泄宣發(fā)有利于脾胃之氣的升清降濁,。反之,,脾胃升降納化正常,肝膽才能疏泄宣發(fā),。所謂“木生于水而長于土,,土氣沖和,則肝隨脾升,,膽隨胃降”[5],,正說明了肝膽與脾胃的關系是“肝木賴脾土之升,膽木賴胃土之降也”[6],,膽胃諧和則疏達通降,。在病理上一旦“調(diào)攝失宜,怫其條達之性,,恒至激發(fā)其剛果之性而近于橫恣,,于斯脾胃先當其沖”[4],從而產(chǎn)生肝膽之病引及脾胃之疾,。臨床上相關病變多表現(xiàn)為虛實夾雜或脾胃虛弱證,。
臨床上膽汁反流性胃炎的病機多為肝失疏泄、胃失和降,、膽氣上泛,,病位在肝、膽,、脾,、胃,以脾胃為本,,肝膽為標,。凡能引起肝胃不和,、膽氣上泛的病因都可導致本病,。結(jié)合現(xiàn)代研究,有專家對膽汁反流性胃炎胃排空和胃竇平滑肌電改變進行了研究,,結(jié)果表明:“膽汁反流性胃炎患者空腹和餐后均有嚴重的運動功能障礙,。”[7]有些專家觀察到幽門功能不全,胃排氣功能低下等也是致病因素之一,。這些基本上和中醫(yī)的理論相吻合,。而正膽湯和鎮(zhèn)逆湯二方化裁運用,恰恰可使逆亂之氣機升降有序,。脾胃氣機恢復正常,,膽汁不至反流,而諸癥皆去,。
參考文獻
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南京市玄武區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(江蘇,,210018) 邵東平