摘要:筆者學(xué)習(xí)張錫純醫(yī)案“膽倒”,、“膽火上沖”運(yùn)用正膽湯和鎮(zhèn)逆湯治嘔吐的啟發(fā),,運(yùn)用“自擬正膽湯”治療膽汁反流性胃炎,,表現(xiàn)為胃脘部燒灼痛,,嘈雜,、嘔吐,、反食,、噯氣、泛酸等癥,;或表現(xiàn)為咽痛,、咳嗽而屬于膽汁反流原因引起者,取得較好療效,。其理論來源為:1,、膽胃功能相關(guān)。膽助脾胃消化食物,而胃失通降亦使“膽隨胃降”機(jī)能喪失,,從而出現(xiàn)膽汁反流之癥,。2、肝膽相表里,。其生理,、病理關(guān)系非常密切。3,、肝膽脾胃相互影響,。肝膽的疏泄宣發(fā),有利于脾胃之氣的升清降濁,。
張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中曾記有《續(xù)名醫(yī)類案》里的一醫(yī)案:“許宣治一兒十歲,,從戲臺倒跌而下,嘔吐苦水,,綠如菜汁,。許曰:此‘膽倒’也,膽汁傾盡則死矣,。方用溫膽湯加棗仁,、代赭石,正其膽腑,??擅憸环轮?。”張錫純?yōu)榇税赶铝税凑Z:“此證甚奇異,,附載于此,以備參考,。”由此案可知,,正膽湯方劑組成為溫膽湯加棗仁、代赭石,。另外,,在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》同一章節(jié)又載有:“治嘔吐,因胃氣上逆,、膽火上沖者,,用鎮(zhèn)逆湯。”其方劑組成為:生赭石18g,,青黛6g,,法半夏9g,生杭芍12g,,龍膽草9g,,吳茱萸3g ,生姜6g,野臺參6g,。
筆者20年前學(xué)習(xí)了張錫純此案后,,受“膽倒”、“膽火上沖”運(yùn)用正膽湯和鎮(zhèn)逆湯治嘔吐的啟發(fā),,在臨床運(yùn)用“自擬正膽湯”治療膽汁反流性胃炎,,表現(xiàn)為胃脘部燒灼痛,嘈雜,、嘔吐,、反食、噯氣,、泛酸等癥,;或表現(xiàn)為咽痛、咳嗽而屬于膽汁反流原因引起者,,都獲得了較好療效,。自擬正膽湯方藥組成:生代赭石30g(軋細(xì)先煎),生白芍20g,,枳實(shí),、竹茹、制半夏,、茯苓各10g,,陳皮6g,甘草3g,,生姜3片,。水煎服,每日1劑,,1日2次,,飯前服,。肝胃不和型加蘇葉,、柴胡、香附,、川楝子各10g,,以疏肝和胃、理氣通降,;肝膽郁熱型加黃連3g,,吳茱萸2g,黃芩10g,,蒲公英20g,,以疏肝利膽、泄熱和胃;脾胃虛弱型去枳實(shí),、竹茹,,加旋復(fù)花(包煎)10g,黨參20g,,以益氣和胃,、溫中降逆。
自擬正膽湯以溫膽湯為基礎(chǔ),,加重代赭石,、白芍用量作為主藥。方中代赭石質(zhì)重性降,,重鎮(zhèn)降逆,、平膽止嘔為君藥,主治病勢上逆諸癥,;白芍配甘草為臣藥,,瀉肝益脾、收斂胃氣,、緩急止痛,;佐以枳實(shí)、竹茹,、半夏,、陳皮、茯苓理氣化痰,、降逆和胃,、調(diào)和肝膽;以生姜為使協(xié)調(diào)諸藥,,共奏清膽和胃,、理氣化痰、通降止嘔之功,,使膽汁不能反流而諸癥皆去,。
筆者在臨證中還注重觀察學(xué)習(xí)了現(xiàn)代很多名醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn),如筆者的老師,,名中醫(yī),、南京市中醫(yī)院謝昌仁主任醫(yī)師,還有南通市中醫(yī)院的邵榮世主任醫(yī)師等,,在臨床治療反流性胃炎都經(jīng)常運(yùn)用溫膽湯加代赭石或黃連等治療,,每每奏效。
而今重新研究此案,,“膽倒”是否就是“膽汁反流”呢,?膽汁反流性胃炎屬于中醫(yī)“膽倒”,、“嘔吐”、“反胃”,、“嘈雜”等癥范疇毋庸質(zhì)疑,,現(xiàn)以方推證,是否可以說古人所曰“膽倒”就是指“膽汁反流入胃而后嘔吐現(xiàn)象”,?帶著這些問題,,筆者查閱了一些相關(guān)的中醫(yī)古籍資料,并結(jié)合自己的學(xué)習(xí)體會作以下探討,。
膽胃功能相關(guān)
《靈樞•四時氣》即有“善嘔,,嘔有苦,長太息,,心中憺憺,,恐人將捕之,邪在膽,,逆在胃,。膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦,,故曰嘔膽”之論述,,“膽在肝之短葉間,重三兩三銖,,盛精汁三合,。”[1]精汁即膽汁,味苦色黃,,由肝之余氣泄于膽,,聚而成精,注于小腸以“化水谷而行津液者也”[2],,以助消化飲食物,,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對膽的認(rèn)識基本相同。膽是很特殊的一腑,,“膽者,,中正之官,決斷出焉”,,參與精神意識活動,,和五臟相似,。膽為六腑之一,,參與運(yùn)化水谷,膽腑內(nèi)藏清凈之液,,即膽汁,,膽汁又叫“精汁”,,可以幫助飲食物的消化吸收,故稱膽腑為“中精之府”,。
膽的生理功能包括貯藏膽汁和排泄膽汁兩個方面,。膽汁來源于肝,由肝的精氣所化生,,貯藏于膽,,之后隨著消化的需要,經(jīng)膽氣的疏泄作用,,將膽汁排泄于腸中,,以幫助對某些食物的消化和吸收。這樣膽就具備了五臟的部分特點(diǎn),,也具備了六腑的部分特點(diǎn),,又具備了奇恒之腑的某些特點(diǎn),所以膽不僅是六腑之一,,又是奇恒之腑之一,,實(shí)際上也歸于五臟的行列,因此又有“凡十一臟皆取決于膽”的提法,。
胃位于膈下,,上接食道,下通小腸,,上口為賁門,,下口為幽門,為傳化之腑,,以通為用,,以降為順。主要作用是受納腐熟水谷,,故稱胃為“水谷之海”,。“胃氣上逆固病,既不上逆,,但不通降亦病矣,。”[3]說明胃腸應(yīng)由上而下蠕動,胃的賁門,、幽門作用應(yīng)具有“單向閥”的功能,,使食物下行而不上逆,一旦這個功能失調(diào),,必然就會產(chǎn)生胃氣通降機(jī)能的紊亂,。胃失通降則“膽隨胃降”的機(jī)能喪失,遂出現(xiàn)膽汁反流之癥,。因此,,膽胃不論在生理關(guān)系上,,還是在病理關(guān)系上都是緊密相關(guān)的。臨床上膽胃相關(guān)病變多表現(xiàn)為肝(膽)胃不和之證,。
肝膽互為表里
膽與肝經(jīng)脈絡(luò)屬而互為表里,,在生理上、病理上的關(guān)系非常密切,。肝病常影響及膽,,膽病也常影響及肝。膽附于肝,,其性剛直,,正因?yàn)槟憺橹姓伲屐o之府,,喜安謐,,惡煩擾,喜柔和,,惡壅郁,,東方木德,少陽溫陽之氣,。故在病理情況下,,多表現(xiàn)為熱癥、火旺之癥,。因?yàn)榛馃峥杉灏窘蛞簽樘?,故膽病又多兼痰。痰火郁結(jié),,氣機(jī)郁滯,,痰熱內(nèi)擾,上犯而易發(fā)本病,,臨床上肝膽相關(guān)病變多表現(xiàn)為肝膽郁熱之癥,。
肝膽脾胃相互影響
肝膽脾胃的關(guān)系十分密切,相互影響,。生理上“肝為厥陰,,中見少陽,其性剛果,,其氣條達(dá)”,,“脾胃之健運(yùn)實(shí)資其輔助,為其寄生相火也,,可借火以生土,,脾胃之飲食更賴之熟腐。”[4]說明了肝膽的疏泄宣發(fā)有利于脾胃之氣的升清降濁,。反之,,脾胃升降納化正常,,肝膽才能疏泄宣發(fā),。所謂“木生于水而長于土,,土氣沖和,則肝隨脾升,,膽隨胃降”[5],,正說明了肝膽與脾胃的關(guān)系是“肝木賴脾土之升,膽木賴胃土之降也”[6],,膽胃諧和則疏達(dá)通降,。在病理上一旦“調(diào)攝失宜,怫其條達(dá)之性,,恒至激發(fā)其剛果之性而近于橫恣,,于斯脾胃先當(dāng)其沖”[4],從而產(chǎn)生肝膽之病引及脾胃之疾,。臨床上相關(guān)病變多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜或脾胃虛弱證,。
臨床上膽汁反流性胃炎的病機(jī)多為肝失疏泄、胃失和降,、膽氣上泛,,病位在肝、膽,、脾,、胃,以脾胃為本,,肝膽為標(biāo),。凡能引起肝胃不和、膽氣上泛的病因都可導(dǎo)致本病,。結(jié)合現(xiàn)代研究,,有專家對膽汁反流性胃炎胃排空和胃竇平滑肌電改變進(jìn)行了研究,結(jié)果表明:“膽汁反流性胃炎患者空腹和餐后均有嚴(yán)重的運(yùn)動功能障礙,。”[7]有些專家觀察到幽門功能不全,,胃排氣功能低下等也是致病因素之一。這些基本上和中醫(yī)的理論相吻合,。而正膽湯和鎮(zhèn)逆湯二方化裁運(yùn)用,,恰恰可使逆亂之氣機(jī)升降有序。脾胃氣機(jī)恢復(fù)正常,,膽汁不至反流,,而諸癥皆去。
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南京市玄武區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(江蘇,,210018) 邵東平