急救呼吸機的使用與管理
一,、適應(yīng)癥：1.嚴重通氣不良2.嚴重換氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息,、心肺復蘇9.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?/p>
二、禁忌癥：沒有絕對禁忌癥,。肺大泡,、氣胸,、低血容量性休克,、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。
三,、 呼吸機的基本類型及性能：
1. 定容型偉康呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預調(diào)的潮氣量而切換,。
2. 定壓型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預調(diào)的壓力峰值而切換。（與限壓不同,，限壓是氣道壓力達到一定值后繼續(xù)送氣并不切換）
3. 定時型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時間參數(shù)（吸氣時間）來確定,。八十年代以來，出現(xiàn)了定時,、限壓,、恒流式呼吸機。這種呼吸機保留了定時型及定容型能在氣道阻力增加和肺順應(yīng)性下降時仍能保證通氣量的特點,，又具有由于壓力峰值受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點,，吸氣時間,、呼氣時間、吸呼比,、吸氣平臺的大小,、氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時還可提供IMV（間歇指令通氣）,、CPAP（氣道持續(xù)正壓通氣）等通氣方式,，是目前最適合嬰兒、新生兒,、早產(chǎn)兒的呼吸機,。
四、 常用的機械通氣方式
1. 間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通氣方式,。吸氣時產(chǎn)生正壓,，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體,。
2. 呼氣平臺(plateau)：也叫吸氣末正壓呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPP ,吸氣末,，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時間,，再開放呼氣,，這段時間一般不超過呼吸周期的5%，能減少VD/VT（死腔量/潮氣量）
3. 呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下,，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力,，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫,、肺出血時起重要作用,。
4. 間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：屬于輔助通氣方式,，呼吸機管道中有持續(xù)氣流,，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量,，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分,，兒童為正常頻率的1/2~1/10
5. 呼氣延遲，也叫滯后呼氣(expiratory retard)：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患,，如哮喘等,，應(yīng)用時間不宜太久。
6. 深呼吸或嘆息（sigh）
7. 壓力支持(pressure support)：自主呼吸基礎(chǔ)上,，提供一定壓力支持,，使每次呼吸時壓力均能達到預定峰壓值。
8. 氣道持續(xù)正壓通氣(continue positive airway pressure,CPAP)：除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外,，一定要保證足夠的流量,，應(yīng)使流量加大3~4倍,。CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情況下可達15厘米水柱,。（呼氣壓4厘米水柱）,。
五、 家用呼吸機與人體的連接：
情況緊急或者估計插管保留時間不會太長,、新生兒,、早產(chǎn)兒、一般經(jīng)口插管,。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開,。
六、 合肥呼吸機工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量,、壓力,、流量、時間（含呼吸頻率,、吸呼比）,。
1. 潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6~10毫升/公斤,，而呼吸機的潮氣輸出量可達10~15毫升/公斤,，往往是生理潮氣量的1~2倍。還要根據(jù)胸部起伏,、聽診兩肺進氣情況,、參考壓力二表、血氣分析進一步調(diào)節(jié),。
2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率,。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分,，年長兒20~30次/分,，成人16~20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量
3. 吸呼比：一般1：1.5~2,，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間,，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1,。
4. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP）,，當肺部順應(yīng)性正常時，吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱,，肺部病變輕度：20~25厘米水柱,；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上,，RDS,、肺出血時可達60厘米水柱以上,。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱,。
5. PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的,，當嚴重換氣障礙時（RDS、肺水腫,、肺出血）需增加PEEP,，一般在4~10厘米水柱，病情嚴重者可達15甚至20厘米水柱以上,。當吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時,，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主,，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱,。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱，都會對血氧產(chǎn)生很大影響,，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn),，減少PEEP應(yīng)逐漸進行，并注意監(jiān)測血氧變化,。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出,。（有專門顯示的更好）
6. 流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4~10升/分鐘,。
七,、根據(jù)血氣分析進一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導管的位置,、兩肺進氣是否良好,、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣,。
調(diào)節(jié)方法：
1. PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量,、延長吸氣時間、吸氣末停留等,。
2. PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值,。
3. PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預調(diào)壓力,，定時型增加流量及提高壓力限制,。
4. PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣和吸氣時間,，但應(yīng)以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用,。必要時可改成IMV方式,。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié),，定壓型可降低預調(diào)壓力，定時型可減少流量,、降低壓力限制,。
八、濕化問題：加溫濕化：效果最好,，罐中水溫50~70攝氏度,，標準管長1.25米，出口處氣體溫度30~35攝氏度,，濕度98~99%,。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低,，刺激性大,。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時,，滴注后反復拍背,、吸痰，常能解除通氣不良,。具體方法：成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升,，或以4~6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天,，兒童每20~30分鐘滴入3~10滴,，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引,、無痰痂為宜,。人工鼻。略,。
九,、吸氧濃度（FiO2）：一般機器氧濃度從21~100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥,，又要防止氧中毒,。一般不宜超過0.5~0.6，如超過0.6時間應(yīng)小于24小時,。目標：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）,。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復蘇時可用1.0氧氣,，不必顧及氧中毒,。
十,、設(shè)定報警范圍：氣道壓力上下限報警（一般為設(shè)定值上下30%）,、氣源壓力報警,、其他報警。
十一,、意外問題：呼吸機旁應(yīng)備有復蘇器,，或者其他簡易人工氣囊，氣囊和氣管導管之間的接頭也應(yīng)備好,。注意防止脫管,、堵管、呼吸機故障,、氣源和電源故障,。
十二、常見合并癥：壓力損傷,、循環(huán)障礙,、呼吸道感染、肺不張,、喉,、氣管損傷。
十三,、呼吸機的撤離：逐漸降低吸氧濃度,，PEEP逐漸降至3~4厘米水柱，將IPPV改為IMV（或SIMV）或壓力支持,，逐漸減少IMV或支持壓力,，最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機，整個過程需嚴密觀察呼吸,、血氣分析情況,。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好,，血氣分析結(jié)果基本正常,，無喉梗阻，可考慮拔管,。氣管插管可一次拔出,，氣管切開者可經(jīng)過換細管、半堵管,、全堵管順序,，逐漸拔出。
新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎常見的致病菌以革蘭陰性菌為多,，對一般抗生素不敏感,，泰能、舒普深，氧氟沙星及環(huán)丙沙星敏感性較高,。上呼吸機時間越長,，呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)陽性率越高。
上海呼吸機的管理：
（一）,、呼吸機的自檢為了保證每臺呼吸機的正常工作,，在使用之前必須進行自檢，呼吸機自檢一般要對下列構(gòu)件進行自檢,，壓力傳感器,、流量傳感器、空氧混合器,、呼氣閥,、安全閥、管路的密閉性,、報警等一一進行檢查,。其中，管路漏氣的檢查即漏氣的檢查是最容易通不過的步驟,，這時應(yīng)徹底檢查整個環(huán)路系統(tǒng)以及濕化器的密封性,。值得注意的是，有些呼吸機如PB－840,如果自檢不通過,，呼吸機將處于鎖定狀態(tài)而不能使用,。所以自檢應(yīng)在呼吸機不使用時早進行以盡早發(fā)現(xiàn)問題。并且,，最好同時多備幾臺呼吸機,。
（二）、呼吸機環(huán)路,、細菌過濾器的更換,、消毒，對其管路和細菌過濾器應(yīng)進行嚴格的消毒,。如有條件的,，應(yīng)使用一次性呼吸環(huán)路和細菌過濾器。如使用硅膠管,，可予以高壓蒸汽徹底消毒呼吸機環(huán)路更換的時間不宜過短,。
（三）、呼吸機的維護良好的呼吸機維護有利于呼吸機的正常運行,，呼吸機的維護包括壓縮泵和主機防塵網(wǎng)的清洗,，防塵網(wǎng)被灰塵的堵塞可以引起壓縮泵的工作負荷增加，從而縮短壓縮泵的壽命,。另外,，應(yīng)及時倒空高壓空氣管接呼吸機端的捕水器內(nèi)的水，以防止水進入呼吸機內(nèi)部而引起機器故障。
對于新生兒呼吸窘迫綜合癥一般經(jīng)頭罩或CPAP治療6-12小時病情無改善,，且繼續(xù)加重時給予氣道插管,，臨床常用常頻呼吸機，保持PaO2在50-70mmHg,，PaCO2在45-55mmHg,，經(jīng)皮氧飽和度在90%-95%為宜,。若在肺表面活性物質(zhì)加機械通氣效果不良時可用高頻震蕩通氣,，可縮短呼吸機治療時間，并降低CLD發(fā)生危險性,，但不作為治療早產(chǎn)兒RDS的首選,。
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