設置呼吸機的參數(shù)
一,、呼吸機的潮氣量的設置
潮氣量的設定是機械通氣時首先要考慮的問題,。容量控制通氣時，潮氣量設置的目標是保證足夠的通氣,，并使患者較為舒適,。成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12mｇ/kg是最常用的范圍,。潮氣量大小的設定應考慮以下因素：胸肺順應性,、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積,、氧合狀態(tài),、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性。氣壓傷等呼吸機相關的損傷是機械通氣應用不當引起的,，潮氣量設置過程中,，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過35～40cmH2O,。對于壓力控制通氣,，潮氣量的大小主要決定于預設的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力,。一般情況下,，潮氣量水平亦不應高于8～12ml/kg。
二,、呼吸機機械通氣頻率的設置
設定呼吸機的機械通氣頻率應考慮通氣模式,、潮氣量的大小、死腔率,、代謝率,、動脈血二氧化碳分壓目標水平和患者自主呼吸能力等因素。對于成人,，機械通氣頻率可設置到8～20次/分,。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應設定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）,。機械通氣15～30分鐘后,，應根據(jù)動脈血氧分壓,、二氧化碳分壓和pH值，進一部調整機械通氣頻率,。另外,，機械通氣頻率的設置不宜過快，以避免肺內氣體閉陷,、產生內源性呼氣末正壓,。一旦產生內源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流,，增加患者呼吸功,，并使氣壓傷的危險性增加。
三,、呼吸機吸氣流率的設置
許多呼吸機需要設定吸氣流率,。吸氣流率的設置應注意以下問題：
1．容量控制/輔助通氣時，如患者無自主呼吸,，則吸氣流率應低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸,，則理想的吸氣流率應恰好滿足病人吸氣峰流的需要,。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調至40～100升/分鐘,。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合,，應引起臨床醫(yī)師重視。
2．壓力控制通氣時,，吸氣峰值流率是由預設壓力水平和病人吸氣力量共同決定的,，當然，最大吸氣流率受呼吸機性能的限制,。
四,、呼吸機吸呼比的設置
機械通氣時，呼吸機吸呼比的設定應考慮機械通氣對患者血流動力學的影響,、氧合狀態(tài),、自主呼吸水平等因素。
1．存在自主呼吸的病人,，呼吸機輔助呼吸時,，呼吸機送氣應與病人吸氣相配合，以保證兩者同步,。一般吸氣需要0.8～1.2秒,，吸呼比為1∶2～1∶1.5。
2．對于控制通氣的患者,，一般吸氣時間較長,、吸呼比較高,，可提高平均氣道壓力，改善氧合,。但延長吸氣時間,，應注意監(jiān)測患者血流動力學的改變。
3．吸氣時間過長,，患者不易耐受,，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑,。而且,，呼氣時間過短可導致內源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾,。臨床應用中需注意,。
五、呼吸機氣流模式的設置
許多呼吸機有多種氣流模式可供選擇,。常見的氣流模式有減速氣流,、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流,。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式,，壓力控制通氣時，呼吸機均提供減速氣流,，使氣道壓力迅速達到設定的壓力水平,。容量控制通氣中，有關氣流模式比較的研究較少,，從現(xiàn)有資料來看,，當潮氣量和吸氣時間/呼吸時間一致的情況下，不同的氣流模式對患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的,。當然,，容量控制通氣時，習慣將氣流模式設定在方波氣流上,。不同氣流模式對患者的影響,，應進一步深人研究和觀察。
六,、呼吸機吸入氧濃度的設置
機械通氣時,，呼吸機吸人氧濃度的設置一般取決于動脈氧分壓的目標水平、呼氣末正壓水平,、平均氣道壓力和患者血流動力學狀態(tài),。由于吸人高濃度氧可產生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50％～60％,。但是,，在吸人氧濃度的選擇上,，不但應考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用,。對于氧合嚴重障礙的患者,，應在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當水平呼氣末正壓的前提下,，設置吸人氧濃度,，使動脈氧飽和度＞88％～90％。
七,、呼吸機觸發(fā)靈敏度的設置
目前,，呼吸機吸氣觸發(fā)機制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機和人工氣道可產生附加阻力,，為減少患者的額外做功,，應將觸發(fā)靈敏度設置在較為敏感的水平上。一般情況下,，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設置在-0.5～-1.5cmH20,，而流量觸發(fā)的靈敏度設置在1～3升/分。根據(jù)初步的臨床研究,，與壓力觸發(fā)相比,，采用流量觸發(fā)能夠進一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適,。值得注意的是，觸發(fā)靈敏度設置過于敏感時,，氣道內微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發(fā),，反而令患者不適。
八,、呼吸機呼氣末正壓的設置
應用呼氣末正壓（PEEP）的主要目的是增加肺容積,、提高平均氣道壓力、改善氧合,。另外,，呼氣末正壓還能抵銷內源性呼氣末正壓，降低內源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功,。但是呼氣末正壓可引起胸腔內壓升高,，導致靜脈回流減少、左心前負荷降低,。呼氣末正壓水平的設置理論上應選擇最佳呼氣末正壓,，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平，臨床上應用較為困難,。對于ARDS患者,，呼氣末正壓水平的選擇應結合吸入氧濃度,、吸氣時間、動脈氧分壓水平及目標水平,、氧輸送水平等因素綜合考慮,。肺力學監(jiān)測（壓力-容積環(huán)）的開展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依,。一般認為,，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應略高于肺壓力-容積環(huán)低位轉折點的壓力水平,。對于胸部或上腹部手術患者,，術后機械通氣時采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術后肺不張和低氧血癥,。
九,、呼吸機氣道壓力的監(jiān)測和報警設置
呼吸機通過不同部位監(jiān)測氣道壓力，其根本目的是監(jiān)測肺泡內壓力,。常見的測壓部位有呼吸機內,、Y管處和隆突。測壓部位離肺泡越遠,，測定壓力與肺泡壓力的差異就可能越大,。當病人吸氣觸發(fā)時，呼吸機內壓力,、Y管壓力,、隆突壓力和肺泡壓力依次降低，而當呼吸機送氣時,，呼吸機內壓力,、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次升高,。只有當氣流流率為零時,，各個部位的壓力才相同。900C呼吸機的測壓部位在呼吸機內,，而Newport和Drag呼吸機的測壓部位在Y管,。
呼吸機對氣道壓力的監(jiān)測包括：
1．峰值壓力峰值壓力是呼吸機送氣過程中的最高壓力。容量控制通氣時,，峰值壓力的高低取決于肺順應性,、氣道阻力、潮氣量,、峰值流率和氣流模式,。肺順應性和氣道阻力類似的情況下，峰值流率越高，峰值壓力越高,。一般來說,，其它參數(shù)相同的情況下，采用加速氣流時的峰值壓力比其它氣流模式高,。壓力控制通氣時,，氣道峰值壓力水平與預設壓力水平接近。但是,，由于壓力控制為減速氣流,，吸氣早期為達到預設壓力水平；呼吸機提供的氣體流率很高,，氣道壓力可能略高于預設水平1～3cmH20,。
2．平臺壓力平臺壓力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥均關閉，氣流為零）時的氣道壓力,，與肺泡峰值壓力較為接近,。壓力控制通氣時，如吸氣最后0.5秒的氣流流率為象則預設壓力即為平臺壓力,。
3．平均壓力平均壓力為整個呼吸周期的平均氣道壓力,，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力,，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力,。
4．呼氣末壓力呼氣末壓力為呼氣即將結束時的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓,。當吸氣延長,、呼氣縮短時，呼氣末肺泡內壓仍為正壓,，即產生內源性呼氣末壓力,，此時，呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同,。因此，吸氣末氣道壓力高于肺泡內壓力,，與氣道對氣流的阻力有關,，而在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內壓力,，則與內源性呼氣末正壓有關,。值得臨床醫(yī)師注意。
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