新型呼吸機的呼吸模式及應(yīng)用
1 引言
傳統(tǒng)的通氣模式包括強制通氣(CV)、輔助通氣(AV),、強制／輔助通氣(A／CV),、間歇指令通氣(IMV)、同步間歇指令通氣(SIMV),、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP),、呼氣末正壓通氣(PEEP)、深呼吸(SIGH),、手動呼吸(MV)等,。這些通氣模式早已廣泛地應(yīng)用于臨床。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,。呼吸機的應(yīng)用日益廣泛,，為了給患者營造一個更好的通氣環(huán)境，傳統(tǒng)的通氣模式已無法滿足復(fù)雜的現(xiàn)代新型醫(yī)療環(huán)境的需要,，高精度生物傳感器的出現(xiàn)及微處理技術(shù)引入機械通氣領(lǐng)域,，使得呼吸機的功能日益完善，新型的通氣模式不斷涌現(xiàn),，本文就一些新型的通氣模式做一個簡單的介紹,。
2 呼吸機的呼吸模式及應(yīng)用
2．1壓力支持通氣(PSV)
病人通過呼吸機在自發(fā)吸氣時，從呼吸機所設(shè)置的按需閥得到一個附加氣流,，接受氣道內(nèi)的正壓支持,。PsV比間歇正壓通氣(IPPV)的吸氣峰壓低，這與自主呼吸所產(chǎn)生的胸腔負壓有關(guān),，在相同的壓力下,，PsV的潮氣量大于IPPV，這有利于減少VD／vT比值,，提高肺泡通氣量,，改善通氣，亦有利于減少對血流動力學的影響,，PSV是發(fā)揮病人自主呼吸的一種有用的部分輔助呼吸模式,，但PSV需一定的中樞敏感性和呼吸肌力量，呼吸力學不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PsV，一般臨床多采用SIMV與PSV低水平壓力支持相結(jié)合的方式．代表的機型有SIMENS 900C,、PB840,、DRAGER E—vITA 系列、NEwPORT E200及BEAR 1000等呼吸機,，在DRAGER EVITA系列呼吸機中還采用了先進的輔助自主呼吸壓力支持(ASB)技術(shù),，除調(diào)節(jié)支持的壓力外還可調(diào)節(jié)壓力上升時間來改變壓力支持的斜率，使得壓力支持的l方式更為靈活,。
2．2雙相氣道正壓通氣(BIPAP)
BIPAP是一種壓力／時間循環(huán)的通氣模式，俗稱“萬能模式”,，它是通過軟件程序設(shè)置兩個不同水平的CPAP,，即P1和P2及其執(zhí)行時間Tl和T2，病人可在設(shè)置的時間內(nèi),，在兩個不同水平的CPAP上進行自主呼吸,，應(yīng)用BIPAP模式比應(yīng)用PAP對增加患者的氧合具有更明顯的作用。近年臨床應(yīng)用的經(jīng)驗表明：在疾病的各個階段,，均可用BIPAP模式作為患者自主呼吸的通氣輔助,、操作簡單方便且無創(chuàng)傷性。但一般認為BIPAP和APRV僅適應(yīng)用輕中度呼吸衰竭,，因為它提供的機械輔助功并不是很高,，代表的機型有DRAGER EVITA 4。
2．3氣道壓力釋放通氣(APRV)
讓病人在持續(xù)氣道內(nèi)壓力帶短暫壓力釋放的情況下自主呼吸,，在病人自主吸氣的高壓段,，呼吸機提供呼吸環(huán)路高流量的氣體以保持一個幾乎恒定的CPAP水平，保持了較人體在大氣壓下自主呼吸時更高的肺容量,，為了輔助呼吸,，CPAP短暫的下降以允許功能殘氣量(FRC)有瞬間的降低，此時可以通過肺的自然順應(yīng)性使氣體被動排出,，清除二氧化碳,。APRV方式下生理死腔減少，在延長的吸氣相中氣體在肺內(nèi)分布較好,，這種通氣模式適用于氣體交換很差的病人,，由于加壓時希望氣體盡可能排出，故對氣道阻塞的病人效果不佳,，代表的機型有DRAGER EVITA4．其中PB840的BILEVEL,、SIMENS SERVO 300／300A中的BIVENT和HAMITTON伽利略中的DUOPAP包含了BIPAP和APRV兩種方式。
2．4按比例輔助通氣(PAv)
按比例輔助通氣(PAV)又稱為比例壓力支持(ees),，呼吸機根據(jù)病人吸氣容量,，吸氣流量，按比例改變氣道內(nèi)壓，傳統(tǒng)的正壓通氣所提供的容量均是固定的,。而PAV所提供的容量和氣道壓力按照病人瞬間的吸氣努力成比例地增加,，使吸氣努力與通氣之間趨于一致。由于PAV保護并加強病人自身控制機制,，使通氣時氣道峰壓降低,，過度通氣的可能性減少，避免機械損傷,，大大降低呼吸功,，因PAV需要有病人自主呼吸努力，故對中樞抑制和異常呼吸形式的病人(呼吸過快或過慢)效果不佳,。代表的機型有PB 840 SERIES,。
2．5反比通氣(IRV)
IRV通過逐步延長吸氣時間使吸呼比(I：E)大于1：1的一種通氣方式。IRV在吸氣過程中提供一個時問較長的正壓以進一步復(fù)張萎陷的肺泡,，這種正壓同時使肺泡緩慢充氣,，從而改善通氣，較短的呼氣時間不可避免地產(chǎn)生PEEPI,，從而防止肺泡萎陷并提高肺泡穩(wěn)定性,，IRV主要用于對PEEP治療無效的急性呼吸衰竭，如嚴重的ARDS,，由于IRV給病人強加了一個非自然的呼吸模式,，引起病人不適，多需給予鎮(zhèn)靜藥或肌松藥,，避免病人與呼吸機對抗,，對嚴重氣道阻塞性肺疾病和心功能不全的病人要慎用，代表的機型有DRAGER EVI—TA4,、t5EAR 1000,。
2．6容量保障壓力支持通氣(VAPS)
VAPS是一種不僅可提供與病人同步的壓力支持通氣，同時也能提供有容量保證作用的容量支持通氣的機械呼吸模式,，,，該模式在保持最低水平潮氣量的同時，又有很好的同步輔助作用,，呼吸機提供的流量與病人所需的流量一致,，從而減小呼吸肌負荷，降低呼吸功并避免過度通氣,，該模式可于多種通氣模式聯(lián)合使用,，代表的機型有BIRD 8400STI，類似的通氣模式還有BERR1000呼吸機中的壓力擴增(PA),。
2．7每分鐘指令通氣(MMV)
MMV只有在病人自主呼吸不夠且低于預(yù)設(shè)的最小分鐘通氣量時會自動增加機械通氣,，相反,，恢復(fù)自主呼吸能力的病人在沒有改變呼吸機參數(shù)情況下，會自動將通氣水平降低,，MMV特別適用于那些神志紊亂而導(dǎo)致的自主呼吸不穩(wěn)定的病人,，如腦炎，鎮(zhèn)靜藥過量,，全身麻醉,，急性腦損傷等，而對于那些淺快呼吸而導(dǎo)致肺泡通氣不足的病人要慎用MMV,，代表的
機型有DRAGER EVITA4,、BEAR 1000。
2．8壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)
PRVC實際是一種壓力控制通氣,，呼吸機連續(xù)測定病人的順應(yīng)性,，在病人當前的肺順應(yīng)性條件下以最小的氣道壓力，達到選定的潮氣量VT并避免出現(xiàn)峰壓,，該模式下人機協(xié)調(diào)好,，潮氣量恒定,，可保障自主呼吸力學不穩(wěn)定患者的通氣安全,。
代表的機型有SIMENS SERVO。類似的技術(shù)有Hamitton．伽利略呼吸機中的適應(yīng)性壓力通氣(APV),，DRAGER EVlTA 4呼吸機中的自動流量(AUTO-FLOW)及美國PB～840呼吸機中的容量控制(VC),。
2．9 自主呼吸與目標容量通氣(VV+)包括VC+和VSVC+是由醫(yī)生設(shè)定吸氣時間和目標潮氣量，呼吸機在開始時先以減速波和吸氣平臺壓給予一次常規(guī)容量測試呼吸,。來確定肺的相關(guān)順應(yīng)性,，計算出輸送設(shè)定潮氣量所需要的相關(guān)壓力，當達到平臺壓時,，呼吸機轉(zhuǎn)換為壓力控制呼吸,，如果輸送的潮氣量比預(yù)設(shè)的值少或多，后面呼吸的目標壓力將進行調(diào)整,，
以糾正兩者之間的差異。VS的送氣控制與VC+相似,，但VS是用PS來調(diào)節(jié)吸氣流量而不是PC,，如果病人呼吸超過設(shè)定容量，VC+和VS都會使呼吸機減少支持以控制潮氣量,，目標容量呼吸方式可降低通氣需求高病人的呼吸功，增加病人的舒適度,，減少流量不足的風險，提高了人機同步性,，代表的機型有SIM ENS300／300A．PB840 SERIES。
2,，10適應(yīng)性支持通氣(ASv)
ASV是醫(yī)生根據(jù)體重和臨床情況,，設(shè)置每分鐘通氣量,，呼吸機先提供試驗通氣，自動測出患者的動態(tài)順應(yīng)性(CDYN)和呼氣時間常數(shù)(RCEXP),，然后根據(jù)計算“最小呼吸功”的O-TIS公式。算出理想頻率(F)和理想潮氣量(VT),，再用P—SIMV(無自主呼吸時)或PSV(自主呼吸時)來實施,。ASV通氣盡量簡化了參數(shù)的設(shè)置和通氣過程中的調(diào)試,，避免過高氣道壓和過大潮氣量，增加人機協(xié)調(diào)性以減少機械通氣并發(fā)癥,，能適應(yīng)各種患者和不同臨床情況，代表的機型有HAMITTON伽利略,。還有一些新型的通氣模式如負壓通氣、高頻通氣,、分肺通氣等特殊的通氣模式,，雖然臨床應(yīng)用不廣,，但對特定的患者也有一定范圍的應(yīng)用,。
在未來呼吸機的設(shè)計中，對呼吸功的作用將更加全面,，使其不僅能較好地代行肺通氣功能，而且能為氣體交換甚至氧的運輸提供理想的支持,，新型的呼吸模式正朝著高度集成化、智能化方向發(fā)展,，在簡化設(shè)置參數(shù)的同時,，又提供了更為舒適靈活的通氣方式,，醫(yī)務(wù)人員如何根據(jù)病人的基礎(chǔ)疾病和相應(yīng)的實驗室檢查,。選擇合適的通氣模式及參數(shù)不僅可以使病人感覺舒適,，還可以改善通氣和換氣,，提高療效，預(yù)防并發(fā)癥,，進而為治療原發(fā)病創(chuàng)造條件。
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