初用CPAP呼吸機時可能遇到的問題及解決辦法
十幾年前,，睡眠呼吸暫停綜合征患者要想延長壽命，徹底從痛苦中解脫出來,，只能選擇創(chuàng)傷性較大的氣管切開手術(shù),。無創(chuàng)傷性鼻正壓通氣技術(shù)的發(fā)展給這些病人帶來了新的希望，但CPAP呼吸機在應(yīng)用過程中還存在這樣或那樣的問題,。下面我們談?wù)劤跤肅PAP呼吸機時可能遇到的問題及其處理辦法,。
⑴樹立信心：在臨床工作中，病人提到的最多的問題就是問“醫(yī)生,，難道我終身都需要應(yīng)用呼吸機嗎,？有沒有別的辦法？”,。確實,，長期應(yīng)用CPAP呼吸機是不太方便，作為醫(yī)生,，在最早開展CPAP呼吸機治療的時候,，對此也心存疑慮，對其療效,、病人的耐受性,、是否會影響病人的休息等許多方面都沒有太大的把握，但經(jīng)過幾年的實踐發(fā)現(xiàn),，這些疑慮是不必要的,。
首先，雖然到目前為主止,，CPAP呼吸機還是治療睡眠呼吸暫停綜合征最有效的無創(chuàng)傷手段,，但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CPAP呼吸機逐漸小型化,，面罩更加舒適,，新的機型如BiCPAP、SmartCPAP已經(jīng)進入市場,。也許在不久的將來會探索出新的更好的治療方法,，所以CPAP呼吸機很可能就是這一新的治療方法出現(xiàn)之前的一種過渡性手段。大家也許很難相像,，在20年前,，還沒有CPAP呼吸機被用來治療睡眠呼吸暫停綜合征，1984年，即使在美國,，鼻罩也必須依個人的臉型定做,，粘在面部，而今天,，這些都已有了難以想像的改觀,。10年前還沒有舒適的BiCPAP呼吸機、SmartCPAP呼吸機也是近幾年才出現(xiàn)的,。所以我們有理由相信,，在睡眠呼吸暫停綜合征治療方面，將來定會有替代CPAP呼吸機的更好的辦法,。我們在病人就診時,，已經(jīng)記錄了他們的通訊地址及電話號碼，以備在治療方面有較大進展時聯(lián)系,。在前幾年就診而未得到治療的不少患者,，都是通過這種方法才得到治療的。
其次,，CPAP呼吸機只是在夜間睡眠時使用,，并不影響患者白天的工作與生活，相反由于消除了睡眠時頻繁發(fā)生的呼吸暫停,，改善了睡眠結(jié)構(gòu),，患者能夠更加精力充沛的投入工作。這就像近視患者載眼鏡一樣,，雖然帶來不便,，但由于它能顯著改善患者視力，所以大家就自愿接受它了,?？傊捎谒吆粑鼤和＞C合征是一種嚴重危害病人健康,，甚至有生命危險的嚴重疾患,，盡管使用CPAP呼吸機有一些不便，但權(quán)衡利弊,，睡眠呼吸暫停綜合征患者盡早就用CPAP呼吸機,，仍有一種明智的選擇。
⑵第一夜治療效果不理想并不意味著治療失??；任何一個新的CPAP呼吸機使用者都要經(jīng)過一階段的學(xué)習(xí)、適應(yīng),，才能熟練自如地使用它,。如何既不漏氣又松緊適度地佩帶面罩，如何保證鼻罩不漏氣，如何清洗,，如何使用延時功能等等都需要經(jīng)過揣摩才能掌握,，我們常常對病人講，CPAP呼吸機的使用無大學(xué)問,，但有小竅門，任何一個細小的環(huán)節(jié)注意不到,，都會造成治療失敗,。
由于睡眠呼吸暫停綜合征患者的記憶力下降，理解能力減退,，我們的體會是,，即使在有經(jīng)驗的醫(yī)生的嚴格指導(dǎo)下，一般病人也需經(jīng)過3個晚上甚至更長時間的試用及摸索才能較深地體會到CPAP呼吸機治療的好處,。一般來講,，病情重者、年輕患者的耐受性及掌握能力要好于老年者及病情輕者,。在整個試用過程中,，需要病人及家屬的耐心及與醫(yī)生密切配合?？s短適應(yīng)CPAP呼吸機時間的關(guān)鍵在于多向醫(yī)生咨詢,，使用過程中出現(xiàn)的任何問題，都要及時向醫(yī)生匯報,，以得到及明的解決,。此外，多與已經(jīng)熟練使用CPAP呼吸機的病人交談,，不僅可以樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,，而且可以獲得許多有益的經(jīng)驗。國外有專門的組織為睡眠呼吸暫停綜合征患者提供電話咨詢服務(wù),，還舉辦一些病人聯(lián)誼活動,，效果很好。
總之,，CPAP呼吸機治療睡眠呼吸暫停綜合征的療效肯定,，發(fā)揮療效的關(guān)鍵是如何在有經(jīng)驗的醫(yī)生的指導(dǎo)下，盡快掌握其使用要領(lǐng),。
⑶在CPAP呼吸機治療的初期會出現(xiàn)睡眠反跳：重癥睡眠呼吸暫停綜合征患者在CPAP呼吸機治療的初期,，會出現(xiàn)REM睡眠及Ⅳ期深睡眠異常增多，即所謂“睡眠反跳”,。REM睡眠可不間斷地持續(xù)1～2小時,，遠較正常睡眠周期中的REM睡眠持續(xù)時間為長，這種現(xiàn)象就是為了償還多年來欠下的“睡債”一樣。
“睡眠反跳”具有重要的生理及病理意義,。因為在REM睡眠期,，病人對多種刺激的反應(yīng)能力下降，很難覺醒,，如果CPAP呼吸機的壓力不夠,，病人還會出現(xiàn)呼吸道的阻塞甚至呼吸暫停，引起程度重,、持續(xù)時間長的嚴重缺氧,，所以在治療的初期應(yīng)進行嚴密地觀察隨訪，設(shè)定足夠克服REM睡眠期呼吸道阻塞的 CPAP呼吸機壓力,，對保證患者的生命安全十分重要,，睡眠反跳持續(xù)的時間一般為1周左右。
⑷鼻罩漏氣的處理：鼻罩漏氣是使用CPAP呼吸機治療睡眠呼吸暫停綜合征時常遇到的問題,?；颊弑救俗钪庇^的感覺是鼻罩與皮膚的接觸部位因冷風(fēng)刺激而不適。漏氣還使鼻罩內(nèi)的壓力達不到預(yù)定壓力而影響治療效果,。當(dāng)病人自我感覺鼻罩周圍的皮膚發(fā)涼時,，證明有漏氣。使用的鼻罩大小不合適,、頭帶的松緊度不合適,、上下頭帶用力不均衡時，都會造成漏氣,。此外,，如鼻罩上的測壓孔未封閉，也會產(chǎn)生漏氣,。目前國內(nèi)面罩由于材料質(zhì)量稍差,，漏氣的發(fā)生率高，我們一般都用進口鼻罩代替,。
防止漏氣的關(guān)鍵在于選擇大小合適的鼻罩,，頭帶松緊適度。許多病人都錯誤地認為,，頭帶勒得越緊,，越不易發(fā)生漏氣，其實不然,，進口鼻罩的軟墊具有較強的彈性,，只要松緊適宜，一般不易漏氣,，如鼻罩的下方漏氣,，既可能與下方的頭帶太松有關(guān),，也可能與上方的頭帶太緊有關(guān)，有時只需適當(dāng)放松上方的頭帶即可解決問題,。有些病人的面部形態(tài)較為特殊,，經(jīng)過這些處理仍出現(xiàn)漏氣，可以在鼻罩及皮膚間墊一些松軟的材料,。具體的做法如下：剪一塊薄而松軟的墊,，面積略大于鼻罩，在中間剪一個三角形的孔,，使鼻子能夠穿過,，這樣就使鼻罩與面部接觸得更嚴實了。
舊的面罩也可引起漏氣,，鼻罩可因吸收皮膚的油脂或不斷清洗、養(yǎng)護不好而發(fā)生老化,，彈性減退,，一個硅膠鼻罩的使用壽命一般為12～18個月，應(yīng)及時更換,。
⑸皮膚過敏及鼻梁潰瘍：少數(shù)睡眠呼吸暫停綜合征患者在使用鼻罩時會發(fā)生皮膚過敏,，表現(xiàn)為鼻罩與皮膚接觸為紅、腫,、癢,，甚至出現(xiàn)水泡、皮膚破潰,。尤其是鼻梁部更易發(fā)生,。這與鼻罩的過緊壓迫也有一定關(guān)系。除了正確使用鼻罩,、頭帶松緊適度外,，可采取如下方法：
1） 換用氣泡型鼻罩。
2） 額部墊海綿墊,。
3） 在皮膚及鼻罩放置軟墊（方法同上）,。
4） 在每次用鼻罩之前應(yīng)洗臉，清洗鼻罩,。
如果出現(xiàn)了皮膚皮潰,，應(yīng)請教醫(yī)生，必要時停用CPAP呼吸機,，尤其鼻梁部出現(xiàn)破潰時,，不易愈合，應(yīng)注意預(yù)防,。近來還有直接應(yīng)用鼻塞塞住鼻孔,， CPAP呼吸機產(chǎn)生的氣流通過其上的小孔進入上氣道,，也能發(fā)揮治療作用，同時避免了鼻罩的副作用,，可以長期應(yīng)用,，也可以短期內(nèi)代替鼻罩使用。
需要注意的是,，在應(yīng)用CPAP呼吸機的初期,，不少睡眠呼吸暫停綜合征患者的面部及鼻部會出現(xiàn)局部壓痕或皮膚發(fā)紅，這與鼻罩的壓迫,、鼻罩內(nèi)呼出氣體的刺激有關(guān),，如無其它伴隨癥狀，不必擔(dān)心,，起床后數(shù)小時可自行消退,。幾天后，隨著技術(shù)的熟練及皮膚的適應(yīng),，會自然好轉(zhuǎn),。
⑹眼部刺激或結(jié)膜發(fā)紅：在使用CPAP呼吸機時，少數(shù)患者會出現(xiàn)眼部不適,、結(jié)膜充血,，這與鼻罩上方漏氣、氣體刺激眼晴有關(guān),。嚴重時可發(fā)生結(jié)膜炎,，需調(diào)整鼻罩的位置及頭帶的松緊度。
⑺口干：睡眠呼吸暫停綜合征患者在治療前大多存在口干的現(xiàn)象,，與長期時張口呼吸有關(guān),，應(yīng)用CPAP呼吸機后，如果使用得當(dāng),，口干自然消失,。但在使用CPAP呼吸機呼吸機時，少數(shù)患者仍有口干與經(jīng)口漏氣有關(guān),。引起經(jīng)口漏氣的可能性有以下幾種：
1）CPAP呼吸機壓力不夠,，不能完全克服上氣道的阻塞，因而出現(xiàn)經(jīng)口呼吸,，只需適當(dāng)提高CPAP呼吸機的壓力即可,。
2）CPAP呼吸機過高也可使患者感覺不適而張口呼吸，應(yīng)適當(dāng)減少壓力,，有時為了保證治療效果,，可換用CPAP呼吸機。
3）部分患者習(xí)慣于張口呼吸,，此時可應(yīng)用下頜托將下頜托起,，當(dāng)然,，適當(dāng)飲水也可以起到一定作用。
⑻鼻堵及鼻干：應(yīng)用CPAP呼吸機時,，15%～45%的患者會出現(xiàn)鼻部不適癥狀,，主要的是感覺鼻堵、通氣不暢,，少數(shù)的表現(xiàn)為鼻內(nèi)干燥,。原因如下：
1）如患者原有鼻息肉、鼻中隔偏曲,，會出現(xiàn)鼻部不適,，應(yīng)在手術(shù)矯正這些畸形后再應(yīng)用CPAP呼吸機，有嚴重竇炎的患者也應(yīng)先到五官科進行相應(yīng)的治療,。
2）CPAP呼吸機產(chǎn)生的冷空氣可以刺激鼻粘膜,，引起血管擴張而出現(xiàn)粘膜充血水腫，有些過敏性鼻炎患者會急性發(fā)病,。首先要加強濕化,，必要時在濕化瓶內(nèi)加溫水，甚至使用恒溫濕化器,，在睡眠經(jīng)鼻滴入麻黃素等鼻粘膜收縮劑也有作用。
3）鼻干的癥狀有時可表現(xiàn)很突出,，加強吸入氣的濕化及溫化效果較好,。使用下頜托減少經(jīng)口漏氣也十分重要。
⑼恐怖感：有些患者剛剛帶上鼻罩,，施加一個很小的CPAP呼吸機壓力就感到十分害怕,，自覺憋氣不適。這種現(xiàn)象一般不是由于壓力太高所致,，只是一種暫時的不適應(yīng)現(xiàn)象,。病人應(yīng)該努力調(diào)整自已的心態(tài)，使心情平靜,，按自己平常的節(jié)律呼吸,。應(yīng)該明白，CPAP呼吸機只是一種呼吸輔助裝置,，呼吸的節(jié)律完全由病人自己控制,。有時盡力加深、加快呼吸以期與呼吸機配合,，反而會加重不適感覺,。此外，加用“壓力延時”功能也有一定效果,，換用BiCPAP呼吸機后會減輕不適感覺,。
⑽夜間自動去掉鼻罩中斷治療：有些患者很難整夜地應(yīng)用CPAP呼吸機,，在睡夢中不知不覺地將鼻罩扯掉，這種現(xiàn)象多出現(xiàn)在治療的初期,，是暫時性的,。
我們曾經(jīng)遇到過3例這樣的患者，其共同特點為：
1） 體型肥胖,，病情重,，需要的CPAP呼吸機壓力較高。
2） 中止治療多發(fā)生在深夜2～3點鐘,。
3） 出現(xiàn)在治療后1周之內(nèi),。
考慮這與壓力設(shè)定有關(guān)。一般來講,，應(yīng)用CPAP呼吸機治療的初期,，患者的REM睡眠期會出現(xiàn)反跳，明顯延長,，后半夜正是發(fā)生REM睡眠的時期,，上氣道易出現(xiàn)完全或不全梗阻，憋醒后患者會不自覺地扯掉鼻罩而重新入睡,。在嚴密的監(jiān)護下,，增加CPAP呼吸機的壓力后，2例患者的不適感自然消失,。1例患者需要的壓力超過18厘米水柱（1.77千帕）,，因此很難耐受CPAP呼吸機的壓力，換用BiCPAP呼吸機后,，提高了吸氣壓而降低了呼氣壓,，感覺就好多了。也有的患者是由于設(shè)定的CPAP呼吸機壓力太高而不能耐受,，應(yīng)該適當(dāng)下調(diào)CPAP呼吸機壓力,。所以在使用CPAP呼吸機時，如果你有種種煩惱,，應(yīng)多與醫(yī)生聯(lián)系,。
⑾噪聲的影響：CPAP呼吸機的一定的噪聲，特別在夜深人靜之時,，主種噪聲有時會影響家人及病人自己的睡眠,。近年來，隨著技術(shù)的改進,，進口機器的噪音已經(jīng)很低了,，與空調(diào)機的聲音差不多，但國產(chǎn)CPAP呼吸機的噪音仍有幾十分貝,，不過這與大多數(shù)患者的鼾聲相比,，還是低了許多,。減少噪音影響的辦法有以下幾種：
1） 換用低噪音的CPAP呼吸機。
2） 有些噪音是由于呼吸氣流經(jīng)出氣口排出時產(chǎn)生,，可將小孔型的排氣閥換成切口形排氣孔,。如通氣管道的內(nèi)壁不光滑，也可在氣流高速通過時產(chǎn)生噪音,。
3） 可以將CPAP呼吸機裝入通氣很好的隔音玻璃罩內(nèi),。有人甚至將其置于壁櫥內(nèi)，但要注意一定要保證有足夠的新鮮空氣流通,。
4） 睡覺時帶耳塞,。
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