互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)正越來越多,，但監(jiān)管政策卻懸而未決。擺在它們面前的,，除了牌照問題，還有在趨嚴(yán)的監(jiān)管尺度下如何選擇模式的難題,。
近日,，河南省欒川縣陶灣鎮(zhèn)一位村民給張進(jìn)生寄來一封感謝信。張進(jìn)生是深圳友德醫(yī)科技有限公司(以下簡稱“友德醫(yī)”)副總經(jīng)理,，專注遠(yuǎn)程醫(yī)療,。
這位村民剛剛30歲，體重就達(dá)到了90公斤,，血壓在150/120位置居高不下,。2017年3月，友德醫(yī)接診點(diǎn)開進(jìn)村里，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),，這位村民在離家不遠(yuǎn)的社區(qū)診所就可以得到省城專家的定期診療,。
像友德醫(yī)這樣的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正越來越多，2016年11月發(fā)布的《中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展報(bào)告(2016)》顯示,，2014年中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場規(guī)模達(dá)114億元,，2015年市場規(guī)模已達(dá)157.3億元，增長率為37.98%,，其中移動(dòng)醫(yī)療市場規(guī)模達(dá)42.7億元,，增長率為44.7%。
“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,，解決了資源不匹配的問題,。”張進(jìn)生對南方周末記者表示，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)原本可以做到更好,。從技術(shù)層面講,，完全可以做到患者坐在家中，遠(yuǎn)程接受治療,，這樣一來對一些行動(dòng)不便的患者更為方便,。
但是，他們卻選擇了成本相對較高,、把接診點(diǎn)下沉到社區(qū)的發(fā)展路徑,，堅(jiān)持患者在“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”當(dāng)中進(jìn)行診斷行為，通過收取一定診療費(fèi)以及藥品抽
成的方式,，與基層診所,、藥店合作。這樣一來,，雖然犧牲了患者的便捷度,，但是卻降低了很多“風(fēng)險(xiǎn)”。
這其中就包括政策風(fēng)險(xiǎn),。兩個(gè)多月前,，網(wǎng)絡(luò)空間流傳出一份《關(guān)于征求互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)(征求意見稿)和關(guān)于推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意見》(以下簡稱《征求意見稿》)，就在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療界掀起軒然大波,。
《征求意見稿》提到,，國家對互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)實(shí)行嚴(yán)格準(zhǔn)入管理，開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，“不得使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,、云醫(yī)院、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院等名稱”,。
其中,，爭議最激烈的一個(gè)條目界定了互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的范圍,，稱只有“醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的慢性病簽約服務(wù)”才能進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)，其他形式的互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)“不得開展”,。若照此意見實(shí)施,，患者在家中接受互聯(lián)網(wǎng)診斷的行為將被禁止。
“如果真這樣,，那就沒得玩了,。”互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)丁香園公關(guān)總監(jiān)陳磊對南方周末記者說。
據(jù)澎湃新聞5月11日報(bào)道,，國家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)工作人員針對網(wǎng)絡(luò)流傳的《征求意見稿》給出回應(yīng)稱,，“這個(gè)文件目前還沒有公開發(fā)布，還只是征求意見稿,，以后肯定會(huì)有變化,。”
“神州模式”與“優(yōu)步模式”
當(dāng)時(shí)，《征求意見稿》剛一流傳到網(wǎng)絡(luò)空間,，就在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)炸開了鍋,。“***群里都在討論，正熱火朝天發(fā)展著呢,，忽然來了這么一下,。”友德醫(yī)策劃總監(jiān)宋忠雷說，當(dāng)天晚上,，他們幾個(gè)管理層聚在一起,，反復(fù)研究政策走向。之后,，張進(jìn)生還帶著他們的醫(yī)生專程跑去北京,，找專家、熟人了解虛實(shí),。
研究很久他們發(fā)現(xiàn),，盡管有很多條條框框，但若新規(guī)真要施行開來,，反而對他們有利,。因?yàn)檫@一條規(guī)定實(shí)際上是表示,，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診斷行為只能發(fā)生在機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)之間,。而一直以來，友德醫(yī)一直在致力于開拓基層醫(yī)療診斷點(diǎn),。
“廣東省差不多都有覆蓋,，現(xiàn)在慢慢走出省外去。”張進(jìn)生向南方周末記者介紹,，市面上不同公司運(yùn)營模式不一,，而他們原本就是醫(yī)院業(yè)務(wù)的延伸，各種牌照、資質(zhì)天然依托于醫(yī)院,，所以有著很強(qiáng)的醫(yī)院基因,，從一開始走的就是在基層的診所、藥店設(shè)立診療點(diǎn)的路徑,，由醫(yī)院的醫(yī)生專職在線診療,，患者在基層診療點(diǎn)就診。“診療點(diǎn),、藥店是我們的直接客戶,，患者不是。”
政策變動(dòng)帶來的風(fēng)險(xiǎn),，會(huì)給不同運(yùn)營模式帶來沖擊,。丁香園公關(guān)總監(jiān)陳磊對南方周末記者說，目前市面上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái),，主要分為兩種模式,，一種類似于友德醫(yī)那樣依托于醫(yī)院，醫(yī)生為原有職工,，醫(yī)療資源自持模式;另外一種是主要負(fù)責(zé)建立平臺(tái),，患者在平臺(tái)掛出求診訂單，注冊醫(yī)生可以像網(wǎng)約車搶單一樣,，接單看病,。
前者類似于自辦車隊(duì)的神州專車模式，而后者則接近于共享形態(tài)的優(yōu)步模式,。
相對而言,，“自持”模式穩(wěn)扎穩(wěn)打，本質(zhì)上是醫(yī)院的延伸,，但是,，囿于地域限制，就診點(diǎn)覆蓋不到的地方,，則無法展開醫(yī)療服務(wù),，再加上實(shí)體醫(yī)院運(yùn)作效率的羈絆，業(yè)務(wù)規(guī)模有限,，難以培育成為全國性的大平臺(tái),。
優(yōu)步模式更為普遍，突破了空間限制,，也是較多平臺(tái)采取的模式,，但他們面臨診療資質(zhì)的問題。而只有擁有牌照的機(jī)構(gòu),，才可以展開診斷行為,。
在2017年5月舉辦的“2017第十三屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰***”上,，國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝把互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療分為查詢、咨詢,、掛號(hào),、支付為主的非核心業(yè)務(wù)，以及看病,、開藥為主的核心業(yè)務(wù),。他表示，涉及醫(yī)療核心的診療業(yè)務(wù),，“一定要強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)問題”,。
“B2C” 還是“B2B”
廣東景聯(lián)信息科技有限公司(以下簡稱“景聯(lián)科技”)董事楊晨對南方周末記者表示，利益沖突以及風(fēng)險(xiǎn)控制兩個(gè)因素,，使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展障礙重重,。景聯(lián)科技2011年成立于廣州，已取得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照,、醫(yī)藥公司牌照,、互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)牌照。其采用的是優(yōu)步搶單模式,，對政策變動(dòng)更為敏感,。
他舉例說，孕婦對于懷孕期間出現(xiàn)的一些狀況,，更多的是在生病和不舒服之間的一種需求,。這種情況完全可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療去了解監(jiān)測信息，根據(jù)信息給出建議,。“也許第三方機(jī)構(gòu)會(huì)比醫(yī)療機(jī)構(gòu)做得還好,，因?yàn)樗姆?wù)好，會(huì)更升級(jí),，甚至可以上門,。”
楊晨告訴南方周末記者，目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是主要的醫(yī)療服務(wù)體系,，上文所述的遠(yuǎn)程診斷,，會(huì)分流走很多醫(yī)院的患者，對既有醫(yī)療服務(wù)市場形成一波沖擊,，這實(shí)際上觸動(dòng)了既得利益者的奶酪,。
當(dāng)然，醫(yī)療監(jiān)管部門有意識(shí)地把在互聯(lián)網(wǎng)上收費(fèi)的咨詢,、診斷,、會(huì)診,，都叫做互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療,，納入監(jiān)管范圍,，也是出于對患者醫(yī)療安全的考慮。
跨過前期咨詢服務(wù),，到了導(dǎo)醫(yī)階段,，仍然存在監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。“這個(gè)賺錢就變成黃牛黨了,。”楊晨說,。
再往下發(fā)展的求醫(yī)階段，情況更為復(fù)雜,。
患者生病后,，大多會(huì)選擇到醫(yī)院排隊(duì)就診，但是一些常見病,、慢性病的患者對病情比較了解,，只是需要一個(gè)醫(yī)生指導(dǎo)其抓藥即可。但是如果沒有處方,，無法在藥店買到處方藥,。這是出于醫(yī)藥安全的角度出發(fā)，所做的一個(gè)合理規(guī)定,。
這就催生了較大的需求,。“這時(shí)候如果是線上有處方權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線上進(jìn)行服務(wù)，對于患者就很方便,。”他說,。
核心業(yè)務(wù)的資質(zhì)問題，比較集中體現(xiàn)在是否擁有“處方權(quán)”,。“現(xiàn)在幾個(gè)大的平臺(tái)都有牌照了,，但是整體上還是管理很嚴(yán)格。”丁香園公關(guān)總監(jiān)陳磊說,，機(jī)構(gòu)如果沒有處方權(quán),，醫(yī)生最多可以建議患者吃什么藥，但是開不了藥方,，沒有藥方患者無法購買到處方藥,。
他說，沒有取得牌照的機(jī)構(gòu),，以后再申請醫(yī)療資質(zhì)的難度會(huì)加大很多,。已經(jīng)取得資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，行為也將受到更大的約束,。
換言之,，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管的第一步，是對處方權(quán)的管理,。對于取得處方權(quán)的優(yōu)步式平臺(tái)而言,，患者通過互聯(lián)網(wǎng)診斷之后,，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生直接開出電子處方，傳遞至第三方醫(yī)藥平臺(tái),，醫(yī)藥平臺(tái)即可根據(jù)處方向患者配送藥物,。
這就又涉及另外兩個(gè)問題。醫(yī)藥對溫度,、濕度等環(huán)境要求較高,，配送機(jī)構(gòu)是否需要特別監(jiān)管，或者設(shè)立準(zhǔn)入門檻?以及,，患者在家中看病是否符合監(jiān)管要求?
“以前就發(fā)生過醫(yī)生下班之后,，在家里看病出問題的案例，賠了很多錢,。”友德醫(yī)副總經(jīng)理張進(jìn)生說,。
對于神州模式的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院而言，診療行為發(fā)生在機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)之間,，政策風(fēng)險(xiǎn)相對減低很多,，但仍然存在不確定性。他們設(shè)立的診療點(diǎn),，除了村,、社區(qū)衛(wèi)生站之外，有一定數(shù)量的機(jī)構(gòu)設(shè)立在藥店之內(nèi),，醫(yī)院開出處方,，直接在藥店抓藥。但是,，藥店屬不屬于嚴(yán)格意義上的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，也處于模糊地帶。
《征求意見稿》最大的爭議點(diǎn)在于,，診療行為必須發(fā)生在機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)(B2B)之間,，還是機(jī)構(gòu)與個(gè)人(B2C)之間也可以發(fā)生診療行為?
癥結(jié)還在于“醫(yī)改”
“整個(gè)醫(yī)療體系很大的癥結(jié)就是醫(yī)生的不自由。”華東師范大學(xué)社會(huì)學(xué)系教師姚澤麟對南方周末記者說,，醫(yī)生被束縛在公立醫(yī)院內(nèi),，導(dǎo)致醫(yī)生作為整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)當(dāng)中最寶貴的資源要素，沒法得到合理的配置,。姚澤麟長期研究醫(yī)改課題,。
他認(rèn)為，這一基本醫(yī)療機(jī)制不能改變的話,，醫(yī)生沒能從公立醫(yī)院的束縛中解脫,，即使加入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，也是作為***來做，不能全心全意投入,。“他的主業(yè)還是在公立醫(yī)院里面,，而且會(huì)對他去參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療帶來一些約束和限制，甚至直接的障礙,。”
若按照《征求意見稿》新規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行，如果友德醫(yī)的診療點(diǎn)覆蓋不到河南省欒川縣陶灣鎮(zhèn),，那么患有高血壓的村民,，就無法享受到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，要想診療自己的疾病,，仍須定期到大城市的醫(yī)院排隊(duì),、掛號(hào)。
陳磊認(rèn)為,，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的意義在于,，打破區(qū)域醫(yī)療資源的不平衡，基層的醫(yī)療基礎(chǔ)本來就薄弱,，如若互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為仍只發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間,，那么便失去了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的意義。
楊晨關(guān)心的則是另一個(gè)問題——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療將來能否納入醫(yī)保,。
他表示,，醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用最大的支付方還是醫(yī)保,，目前階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還沒被納入醫(yī)保,。這也意味著，需要通過社保支付醫(yī)療費(fèi)用的患者,，會(huì)主動(dòng)放棄互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù),。這嚴(yán)重削弱了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的市場份額。
這是一個(gè)更為復(fù)雜的監(jiān)管困境,?；ヂ?lián)網(wǎng)是扁平化的業(yè)務(wù)模式，面向全國開展服務(wù),，但是醫(yī)保卻與地級(jí)市綁定,，在全國有幾百個(gè)獨(dú)立核算單位，各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡,，享受到的醫(yī)保政策也千差萬別,。
“比如在上海這個(gè)可以報(bào)80%，在廣州可以報(bào)70%,，可能在甘肅就不能報(bào),，各個(gè)地方的財(cái)政收入情況不一樣，政策也是不一樣的,。”楊晨認(rèn)為,，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保還有更漫長的路要走,。
不過，變化已經(jīng)在銀川發(fā)生了,。從2017年3月19日起,，銀川市民在好大夫在線銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院看病，不僅可以用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付,，而且納入門診統(tǒng)籌,，按比例進(jìn)行報(bào)銷。此舉在全國范圍內(nèi)尚屬首次,。
