北京世紀(jì)壇醫(yī)院胸外科教授 李維青
■對(duì)新分期標(biāo)準(zhǔn)的期待
自國(guó)際抗癌聯(lián)合會(huì)(UICC)1968年首次頒布TNM分期以來,，30余年間肺癌的TNM分期先后進(jìn)行了6次改版，目前世界各國(guó)使用的分期是2002年頒布的,，它繼續(xù)沿用了1997年第5版的分期標(biāo)準(zhǔn),，已經(jīng)廣泛應(yīng)用到肺癌的臨床診斷和治療中,。但業(yè)界對(duì)于現(xiàn)行分期仍然存在較多的意見和分歧。
在實(shí)際臨床工作中,，相同TNM分期的肺癌患者,，術(shù)后生存率存在很大差異,。一些TNM分期較早的病人術(shù)后短時(shí)間內(nèi)死亡,，這些患者如果用以支持治療為主的綜合性治療是否能夠生存得更久? 即使生存時(shí)間不能延長(zhǎng)，但是否可以無需再遭受手術(shù)之苦?另一些TNM分期較晚的病人也不乏較長(zhǎng)期生存的情況,。上述現(xiàn)象說明目前的肺癌TNM分期并沒有完全反映肺癌的本質(zhì)生物學(xué)行為,。
■來之不易的新分期
隨著全球肺癌研究合作的不斷增多，國(guó)際肺癌研究會(huì)(IASLC) 于1998年提出重新修訂肺癌分期的建議,。新分期的修訂工作,，從研究設(shè)計(jì)、病例資料收集到相關(guān)因素分析均有非常嚴(yán)格的要求和操作流程,。經(jīng)過十余年的努力,，此次新分期共收集了1990年～2000年間來自19個(gè)國(guó)家46個(gè)研究中心的67725名肺癌患者的臨床資料,入組臨床病例數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過前6版總的病例數(shù)，且不只是局限于歐美國(guó)家,。第7版的大體結(jié)構(gòu)仍與第5,、6版相似，但細(xì)節(jié)方面做了一些改動(dòng),，較以前的各個(gè)版本更具有科學(xué)性及說服力,。
■新分期的變更內(nèi)容
肺癌新TNM分期變更的主要內(nèi)容包括：T1分為T1a(≤2cm)和T1b(>2cm且≤3cm)；T2分為T2a(>3cm且≤5cm,或合并其他因素且≤5cm)和T2b(>5cm且≤7cm),；原T2腫瘤最大直徑>7cm者歸為T3,；原T4原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者歸為T3；原M1原發(fā)腫瘤所在肺葉以外的同側(cè)肺葉出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者歸為T4,；原T4惡性胸腔積液,、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者歸為M1,；M分期分為M1a和M1b,，即惡性胸腔積液、惡性心包積液,、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),、對(duì)側(cè)肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者為M1a，胸腔以外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M1b,；T2bN0M0由IB期改為ⅡA期,；T2aN1M0由ⅡB期改為ⅡA期；T4N0-1M0由ⅢB期改為ⅢA期,。
■新分期留下的遺憾
新的TNM分期也有其局限性,。由于研究數(shù)據(jù)來源廣泛,，對(duì)于數(shù)據(jù)的真實(shí)性及可靠性的監(jiān)測(cè)較為有限。納入研究計(jì)劃病例的分布也不均衡,，尚沒有數(shù)據(jù)來源于非洲,、南美及印度次大陸。一些人口巨大的國(guó)家(如中國(guó),、俄羅斯,、印度尼西亞)所提供的數(shù)據(jù)占總體的比例太小。各個(gè)研究機(jī)構(gòu)的治療模式有很大的不同,，導(dǎo)致了治療結(jié)果的差異,，對(duì)最終統(tǒng)計(jì)的生存率也產(chǎn)生了一些影響。此研究主要為回顧性研究,，而各個(gè)研究中心在提交數(shù)據(jù)時(shí)難免會(huì)有所側(cè)重,，影響到了統(tǒng)計(jì)結(jié)果的隨機(jī)性和客觀性。此外研究者還認(rèn)為需要更多的數(shù)據(jù)來驗(yàn)證修訂內(nèi)容的可靠性,。
■對(duì)新分期標(biāo)準(zhǔn)的期待
自國(guó)際抗癌聯(lián)合會(huì)(UICC)1968年首次頒布TNM分期以來,，30余年間肺癌的TNM分期先后進(jìn)行了6次改版，目前世界各國(guó)使用的分期是2002年頒布的,，它繼續(xù)沿用了1997年第5版的分期標(biāo)準(zhǔn),，已經(jīng)廣泛應(yīng)用到肺癌的臨床診斷和治療中,。但業(yè)界對(duì)于現(xiàn)行分期仍然存在較多的意見和分歧。
在實(shí)際臨床工作中,，相同TNM分期的肺癌患者,，術(shù)后生存率存在很大差異,。一些TNM分期較早的病人術(shù)后短時(shí)間內(nèi)死亡,，這些患者如果用以支持治療為主的綜合性治療是否能夠生存得更久? 即使生存時(shí)間不能延長(zhǎng)，但是否可以無需再遭受手術(shù)之苦?另一些TNM分期較晚的病人也不乏較長(zhǎng)期生存的情況,。上述現(xiàn)象說明目前的肺癌TNM分期并沒有完全反映肺癌的本質(zhì)生物學(xué)行為,。
■來之不易的新分期
隨著全球肺癌研究合作的不斷增多，國(guó)際肺癌研究會(huì)(IASLC) 于1998年提出重新修訂肺癌分期的建議,。新分期的修訂工作,，從研究設(shè)計(jì)、病例資料收集到相關(guān)因素分析均有非常嚴(yán)格的要求和操作流程,。經(jīng)過十余年的努力,，此次新分期共收集了1990年～2000年間來自19個(gè)國(guó)家46個(gè)研究中心的67725名肺癌患者的臨床資料,入組臨床病例數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過前6版總的病例數(shù)，且不只是局限于歐美國(guó)家,。第7版的大體結(jié)構(gòu)仍與第5,、6版相似，但細(xì)節(jié)方面做了一些改動(dòng),，較以前的各個(gè)版本更具有科學(xué)性及說服力,。
■新分期的變更內(nèi)容
肺癌新TNM分期變更的主要內(nèi)容包括：T1分為T1a(≤2cm)和T1b(>2cm且≤3cm)；T2分為T2a(>3cm且≤5cm,或合并其他因素且≤5cm)和T2b(>5cm且≤7cm),；原T2腫瘤最大直徑>7cm者歸為T3,；原T4原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者歸為T3；原M1原發(fā)腫瘤所在肺葉以外的同側(cè)肺葉出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者歸為T4,；原T4惡性胸腔積液,、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者歸為M1,；M分期分為M1a和M1b,，即惡性胸腔積液、惡性心包積液,、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),、對(duì)側(cè)肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者為M1a，胸腔以外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M1b,；T2bN0M0由IB期改為ⅡA期,；T2aN1M0由ⅡB期改為ⅡA期；T4N0-1M0由ⅢB期改為ⅢA期,。
■新分期留下的遺憾
新的TNM分期也有其局限性,。由于研究數(shù)據(jù)來源廣泛,，對(duì)于數(shù)據(jù)的真實(shí)性及可靠性的監(jiān)測(cè)較為有限。納入研究計(jì)劃病例的分布也不均衡,，尚沒有數(shù)據(jù)來源于非洲,、南美及印度次大陸。一些人口巨大的國(guó)家(如中國(guó),、俄羅斯,、印度尼西亞)所提供的數(shù)據(jù)占總體的比例太小。各個(gè)研究機(jī)構(gòu)的治療模式有很大的不同,，導(dǎo)致了治療結(jié)果的差異,，對(duì)最終統(tǒng)計(jì)的生存率也產(chǎn)生了一些影響。此研究主要為回顧性研究,，而各個(gè)研究中心在提交數(shù)據(jù)時(shí)難免會(huì)有所側(cè)重,，影響到了統(tǒng)計(jì)結(jié)果的隨機(jī)性和客觀性。此外研究者還認(rèn)為需要更多的數(shù)據(jù)來驗(yàn)證修訂內(nèi)容的可靠性,。
