影像檢查技術(shù)的優(yōu)選

 近二、三十年來,影像檢查技術(shù)飛速發(fā)展使影像診斷從單一的Ｘ線診斷發(fā)展為包括超聲成像、計(jì)算機(jī)體層成像(CT),、磁共振成像(MR I),、發(fā)射體層成像(ECT)、

    單光子發(fā)射體層成像(SPECT),、正電子發(fā)射體層成像(PET)和數(shù)字血管造影術(shù)(DSA)等多種成像技術(shù)的學(xué)科,。每種成像技術(shù)又有多種檢查方法。誠然,各種成像技術(shù)都有它的優(yōu)勢和不足,并非一種成像技術(shù)可以適用于人體所有器官的疾病診斷,也不是一種成像技術(shù)完全能取代另一種成像技術(shù),而是相輔相成,互相補(bǔ)充的,。在當(dāng)今醫(yī)保制度下,怎樣提高醫(yī)療費(fèi)用與診斷效率比,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,滿足廣大病員的需要,尤為重要,。所以,在選擇檢查手段時(shí)應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊,擇優(yōu)選擇。一般應(yīng)選用簡單方便,、安全,、痛苦少的無創(chuàng)或微創(chuàng)性和費(fèi)用低的成像技術(shù)。診斷一經(jīng)確定,無需再作其他檢查,。但個(gè)別需綜合采用幾種成像技術(shù)與檢查方法才能明確診斷,。

    1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)
    外傷

    顱腦外傷原則上首選CT,CT可清晰顯示顱骨骨折及其程度,腦實(shí)質(zhì)挫傷、出血和蛛網(wǎng)膜出血,、腦室內(nèi)積血,、硬膜內(nèi)外出血及其中線移位,腦疝等情況。位于顱縫鄰近或顱縫處骨折,應(yīng)與顱縫鑒別;位于顱底,、腦干,、小腦區(qū)的出血,由于顱底偽影較多,易漏診,原則上需薄層掃描,可提高診斷的正確性。由于MR I對急性出血不敏感,原則上不用MR I檢查:亞急性,、慢性顱腦損傷,MR I是較為敏感的檢查手段,尤其是比較輕微的損傷,如少許硬膜下亞急性出血等,MR I由于沒有顱底偽影,因而,是顱底損傷較為理想的檢查方法,。椎管、椎體骨折首選X線平片檢查,常規(guī)正,、側(cè)位可顯示骨折部位,。一、二頸椎,、骶椎或椎小關(guān)節(jié)骨折原則上應(yīng)做CT檢查,CT三維重建可直觀展示骨折碎片的形狀,。如嚴(yán)重脊椎骨折,要了解對脊髓的損傷,原則上需做CT、MR I檢查,后者在顯示脊髓損傷方面優(yōu)于CT,。

    炎癥性病變　主要表現(xiàn)為水腫,尚可有出血和占位等表現(xiàn),。CT雖可顯示,但診斷價(jià)值不如MR I,因而,這類疾病以選擇MR I檢查為主。

    腫瘤性病變　主要表現(xiàn)為占位和水腫,還可有出血,、鈣化,、囊變等表現(xiàn)。CT,、MR I都是腫瘤診斷的主要手段,但在腫瘤定位,、顯示瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)和腫瘤定性上MR I明顯優(yōu)于CT,所以,中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性病變應(yīng)首選MR I檢查,在鑒別腫瘤與梗死,腫瘤與炎癥性病變及其腫瘤復(fù)發(fā)上,MR I與CT灌注檢查有較大價(jià)值,另外,MR I波譜也有較大價(jià)值,。當(dāng)然,CT的優(yōu)勢在于顯示腫瘤內(nèi)部鈣化、出血及對鄰近顱骨和椎體的侵犯,。

    血管性病變　急性出血以CT檢查為主,亞急性,、慢性出血以MR I檢查為主;梗死急性期MR I優(yōu)于CT,超急性期MR I、CT灌注成像有明顯優(yōu)勢,在顯示病變范圍方面MR I有一定優(yōu)勢,因?yàn)镃T灌注的層面往往有限,近年推出的多排螺旋CT,提高了這方面的應(yīng)用價(jià)值,MR I,、CT造影三維成像(MRA,、CTA)都可顯示顱內(nèi)血管的形態(tài),但MR I可不需造影劑,所以,在應(yīng)用價(jià)值上優(yōu)于CT,兩者皆可顯示顱內(nèi)動(dòng)、靜脈瘤,、血管畸形等病變,。

    2 呼吸系統(tǒng)

    由于存在良好的自然對比,因此,呼吸系統(tǒng)的檢查仍以透視和普通X線平片為首選的檢查方法,隨著數(shù)字化攝片技術(shù)的不斷改進(jìn)和臨床應(yīng)用,已能顯示1 cm以下的病變。但仍然存在前后重疊和一些隱匿部位的缺點(diǎn),因而,如欲了解病變內(nèi)部結(jié)構(gòu),、成份,以及心后,、膈肌鄰近區(qū)域的隱匿病灶,進(jìn)一步CT檢查是必要的。炎癥性病變X線平片多能明確診斷,如顯示病灶內(nèi)鈣化,有助于結(jié)核病的診斷,。腫瘤性病變X線平片多能診斷,但CT可進(jìn)一步顯示分葉、毛刺和胸膜凹陷征等惡性腫瘤特征,在顯示不典型胸膜凹陷征,、瘤內(nèi)鈣化,、空洞內(nèi)壁特點(diǎn)、病灶鄰近病變和縱隔肺門淋巴轉(zhuǎn)移方面明顯優(yōu)于X線平片,。另外,在診斷先天性肺囊腫,、肺血管性病變方面明顯優(yōu)于X線。MR I在呼吸系統(tǒng)疾病診斷上目前無明顯優(yōu)勢,但在顯示病灶內(nèi)囊液成分,區(qū)分腫瘤和周圍阻塞性炎癥性病變方面有一定價(jià)值,。

    3 循環(huán)系統(tǒng)
    影像學(xué)在循環(huán)系統(tǒng)診斷方面的進(jìn)步是影像診斷發(fā)展最明顯的領(lǐng)域之一,MR I良好的影像圖像和無需對比劑等特點(diǎn),使其比CT具有明顯的價(jià)格-效益比,且易為廣大患者接受,多層螺旋CT雖可顯示任何部位的血管,但費(fèi)用明顯高于MR A,。對于中等以上血管疾病的診斷,原則上MR A、CTA皆可完成;對中等以下較小血管的顯示MR A影像不如CTA,增強(qiáng)MR A和/或三維MR A可改善其圖像質(zhì)量,。一般而言,血管性疾病的診斷基本上可由MR A,、CTA替代,但對微血管病變,血管性病變術(shù)前排除側(cè)支循環(huán)等隱患或介入治療的患者或冠心病確診者,仍需血管造影檢查。彩色多普勒超聲對顯示局部血管病變有較大價(jià)值,但尚不能完整顯示血管全貌,。

    對心臟病變,以彩色多普勒超聲為首選的檢查方法,在先天性心臟病,、冠心病和瓣膜疾病的診斷上均有較高的價(jià)值,超聲經(jīng)濟(jì)、方便,、實(shí)用為其優(yōu)勢;MR I,、電子束CT和多排螺旋CT在先天性心臟病、冠心病的診斷上有一定價(jià)值,尤其后二者對冠狀動(dòng)脈鈣化檢測,從而用于冠心病的篩選,。對復(fù)雜的先心性心臟病原則上術(shù)前應(yīng)做血管造影檢查,胸部Ｘ線平片為心臟病變的常規(guī)檢查,主要用于觀察肺循環(huán)和心臟形態(tài),。

    4 消化系統(tǒng)

    X線造影是消化道檢查的首選方法,良好的X線造影能基本滿足疾病診斷的需要。X線造影由于痛苦小,易為患者接受,但僅為影像診斷結(jié)果為其缺點(diǎn),。內(nèi)窺鏡檢查能直接觀察病變的形態(tài),并可獲取活組織病理診斷,有利于早期明確癌變的病灶,因而,對慢性胃腸道疾病或臨床懷疑有腫瘤疾患,應(yīng)作內(nèi)窺鏡檢查,但由于有一定痛苦或不適,可作為次選檢查手段,。X線造影和內(nèi)窺鏡檢查均為消化道腔內(nèi)檢查,不能觀察消化道腔外和鄰近組織的情況。低張服水(或其他中低密度對比劑)CT檢查,低張服對比劑ＭＲ檢查,可明確顯示消化道腔內(nèi)外病灶,準(zhǔn)確腫瘤分期,對腫瘤確診后制定治療方案有重要價(jià)值,但該檢查方法對發(fā)現(xiàn)早期腫瘤不敏感。

    肝膽胰臟器疾病,超聲為首選檢查方法,尤其對膽囊,、膽管結(jié)石和炎癥的診斷敏感,、可靠,已替代X線檢查,X線檢查目前已不作為肝膽胰常規(guī)檢查方法。超聲檢查對病灶內(nèi)囊性成份,、包膜的診斷價(jià)值較大,。彩色多普勒超聲可觀察病灶的血供,對病灶良惡性鑒別有較大價(jià)值。CT,、MR I是肝膽胰腫瘤性病變明確臨床診斷的主要手段,主要通過顯示病灶形態(tài),、內(nèi)部結(jié)構(gòu),包膜、血供特點(diǎn)和鄰近組織,、臟器變化來診斷,。MR I對識別病灶成份有一定價(jià)值。CT,、MR I雙期或三期掃描,MR I多序列成像脂肪抑制和CT,、MR I灌注掃描對小腫瘤早期發(fā)現(xiàn)、腫瘤手術(shù)或介入術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)有重要價(jià)值,。CT,、MR I膽管成像可顯示膽道腫瘤的范圍、阻塞端形態(tài),其價(jià)值不亞于ERCP,、PTC,。ERCP、PTC對膽道腫瘤的診斷有重要價(jià)值,但有一定的創(chuàng)傷性,為待選方法,。

    5 泌尿生殖系統(tǒng)

    泌尿生殖系統(tǒng)超聲仍為首選檢查方法,超聲,、CT對檢出泌尿系結(jié)石敏感,因而是主要的診斷手段。彩色多普勒超聲對子宮,、附件,、前列腺疾病診斷價(jià)值較大。CT,、MR I是腎腫瘤臨床診斷的主要方法,。MR I能清晰顯示子宮的解剖結(jié)構(gòu),因而,對子宮腫瘤的診斷價(jià)值較大。

    CT,、MR I灌注成像對前列腺惡性腫瘤的鑒別診斷有一定價(jià)值,。腎盂、輸尿管,、膀胱的Ｘ線造影檢查,能顯示其形態(tài),目前仍是常規(guī)檢查方法:MR I水成像也能較好地顯示其形態(tài),為一種較好的替代方法,但價(jià)格較貴,不宜作為常規(guī)檢查手段;CT是臨床診斷的主要方法,。逆行輸尿管造影與活檢是確診的檢查手段,但有創(chuàng)傷性,僅選擇性使用。

    6 肌肉骨骼系統(tǒng)

    肌肉骨骼大多位于體表部位,體格檢查是發(fā)現(xiàn)病變的重要方法,。X線平片仍是骨骼疾病診斷的主要方法,對肌肉區(qū)域病變X線能發(fā)現(xiàn)病變鈣化,、軟組織隆起陰影等,。

    CT對骨骼病變內(nèi)液化、鈣化,、骨化,、瘤骨、脂肪成份等識別有較大價(jià)值,對病變范圍估計(jì),尤其是對軟組織侵犯估計(jì)明顯高于X線,。但對良惡性腫瘤的診斷的準(zhǔn)確性并不顯著高于X線,近年研究發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)CT動(dòng)態(tài)曲線分析有助于惡性腫瘤的診斷,對軟組織源性腫瘤CT明顯優(yōu)于X線,增強(qiáng)CT基本能確定腫瘤的良惡性性質(zhì),。MR I對骨腫瘤診斷價(jià)值不如X線、CT,對病變范圍估計(jì)準(zhǔn)確性較高,對腫瘤骨髓早期浸潤的敏感性高于CT,MR I對軟組織腫瘤診斷有較大的價(jià)值,。

    7 檢查設(shè)備與診斷準(zhǔn)確性
    疾病診斷的準(zhǔn)確性直接關(guān)系到廣大病員的利益,所以,在檢查疾病時(shí),注意以下幾點(diǎn):①設(shè)備的檔次,。一般而言,設(shè)備好,功能全,圖像清晰,其診斷準(zhǔn)確性高(在當(dāng)今同一種設(shè)備采用統(tǒng)一價(jià)格的制度下,選擇設(shè)備好的儀器檢查,顯然是明智的選擇)。就目前市場而言,歐美產(chǎn)品優(yōu)于日本產(chǎn)品,進(jìn)口產(chǎn)品優(yōu)于國產(chǎn)產(chǎn)品,合資產(chǎn)品優(yōu)于國內(nèi)企業(yè)產(chǎn)品,。設(shè)備的價(jià)格往往是反映設(shè)備好差的一個(gè)較好的指標(biāo);②操作人員的水平,。操作人員的水平和經(jīng)驗(yàn)是決定疾病診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。規(guī)范的檢查程序和靈活應(yīng)用不同的檢查方法是全面顯示病變特征的前提,對較為疑難的疾病,不同的醫(yī)生,有不同的診斷,。因此,不同的疾病,應(yīng)找不同的專業(yè)醫(yī)生就診,。