影像檢查技術的優(yōu)選

 近二,、三十年來,影像檢查技術飛速發(fā)展使影像診斷從單一的Ｘ線診斷發(fā)展為包括超聲成像,、計算機體層成像(CT),、磁共振成像(MR I)、發(fā)射體層成像(ECT),、

    單光子發(fā)射體層成像(SPECT),、正電子發(fā)射體層成像(PET)和數(shù)字血管造影術(DSA)等多種成像技術的學科。每種成像技術又有多種檢查方法,。誠然,各種成像技術都有它的優(yōu)勢和不足,并非一種成像技術可以適用于人體所有器官的疾病診斷,也不是一種成像技術完全能取代另一種成像技術,而是相輔相成,互相補充的,。在當今醫(yī)保制度下,怎樣提高醫(yī)療費用與診斷效率比,提高醫(yī)療服務質(zhì)量,滿足廣大病員的需要,尤為重要,。所以,在選擇檢查手段時應當權衡利弊,擇優(yōu)選擇。一般應選用簡單方便,、安全,、痛苦少的無創(chuàng)或微創(chuàng)性和費用低的成像技術。診斷一經(jīng)確定,無需再作其他檢查,。但個別需綜合采用幾種成像技術與檢查方法才能明確診斷,。

    1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)
    外傷

    顱腦外傷原則上首選CT,CT可清晰顯示顱骨骨折及其程度,腦實質(zhì)挫傷、出血和蛛網(wǎng)膜出血,、腦室內(nèi)積血,、硬膜內(nèi)外出血及其中線移位,腦疝等情況。位于顱縫鄰近或顱縫處骨折,應與顱縫鑒別;位于顱底,、腦干,、小腦區(qū)的出血,由于顱底偽影較多,易漏診,原則上需薄層掃描,可提高診斷的正確性。由于MR I對急性出血不敏感,原則上不用MR I檢查:亞急性,、慢性顱腦損傷,MR I是較為敏感的檢查手段,尤其是比較輕微的損傷,如少許硬膜下亞急性出血等,MR I由于沒有顱底偽影,因而,是顱底損傷較為理想的檢查方法,。椎管、椎體骨折首選X線平片檢查,常規(guī)正,、側位可顯示骨折部位,。一、二頸椎,、骶椎或椎小關節(jié)骨折原則上應做CT檢查,CT三維重建可直觀展示骨折碎片的形狀,。如嚴重脊椎骨折,要了解對脊髓的損傷,原則上需做CT、MR I檢查,后者在顯示脊髓損傷方面優(yōu)于CT,。

    炎癥性病變　主要表現(xiàn)為水腫,尚可有出血和占位等表現(xiàn),。CT雖可顯示,但診斷價值不如MR I,因而,這類疾病以選擇MR I檢查為主。

    腫瘤性病變　主要表現(xiàn)為占位和水腫,還可有出血,、鈣化,、囊變等表現(xiàn)。CT,、MR I都是腫瘤診斷的主要手段,但在腫瘤定位,、顯示瘤內(nèi)結構和腫瘤定性上MR I明顯優(yōu)于CT,所以,中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性病變應首選MR I檢查,在鑒別腫瘤與梗死,腫瘤與炎癥性病變及其腫瘤復發(fā)上,MR I與CT灌注檢查有較大價值,另外,MR I波譜也有較大價值。當然,CT的優(yōu)勢在于顯示腫瘤內(nèi)部鈣化,、出血及對鄰近顱骨和椎體的侵犯,。

    血管性病變　急性出血以CT檢查為主,亞急性、慢性出血以MR I檢查為主;梗死急性期MR I優(yōu)于CT,超急性期MR I,、CT灌注成像有明顯優(yōu)勢,在顯示病變范圍方面MR I有一定優(yōu)勢,因為CT灌注的層面往往有限,近年推出的多排螺旋CT,提高了這方面的應用價值,MR I,、CT造影三維成像(MRA、CTA)都可顯示顱內(nèi)血管的形態(tài),但MR I可不需造影劑,所以,在應用價值上優(yōu)于CT,兩者皆可顯示顱內(nèi)動,、靜脈瘤,、血管畸形等病變,。

    2 呼吸系統(tǒng)

    由于存在良好的自然對比,因此,呼吸系統(tǒng)的檢查仍以透視和普通X線平片為首選的檢查方法,隨著數(shù)字化攝片技術的不斷改進和臨床應用,已能顯示1 cm以下的病變。但仍然存在前后重疊和一些隱匿部位的缺點,因而,如欲了解病變內(nèi)部結構,、成份,以及心后,、膈肌鄰近區(qū)域的隱匿病灶,進一步CT檢查是必要的。炎癥性病變X線平片多能明確診斷,如顯示病灶內(nèi)鈣化,有助于結核病的診斷,。腫瘤性病變X線平片多能診斷,但CT可進一步顯示分葉,、毛刺和胸膜凹陷征等惡性腫瘤特征,在顯示不典型胸膜凹陷征、瘤內(nèi)鈣化,、空洞內(nèi)壁特點,、病灶鄰近病變和縱隔肺門淋巴轉移方面明顯優(yōu)于X線平片。另外,在診斷先天性肺囊腫,、肺血管性病變方面明顯優(yōu)于X線,。MR I在呼吸系統(tǒng)疾病診斷上目前無明顯優(yōu)勢,但在顯示病灶內(nèi)囊液成分,區(qū)分腫瘤和周圍阻塞性炎癥性病變方面有一定價值。

    3 循環(huán)系統(tǒng)
    影像學在循環(huán)系統(tǒng)診斷方面的進步是影像診斷發(fā)展最明顯的領域之一,MR I良好的影像圖像和無需對比劑等特點,使其比CT具有明顯的價格-效益比,且易為廣大患者接受,多層螺旋CT雖可顯示任何部位的血管,但費用明顯高于MR A,。對于中等以上血管疾病的診斷,原則上MR A,、CTA皆可完成;對中等以下較小血管的顯示MR A影像不如CTA,增強MR A和/或三維MR A可改善其圖像質(zhì)量。一般而言,血管性疾病的診斷基本上可由MR A,、CTA替代,但對微血管病變,血管性病變術前排除側支循環(huán)等隱患或介入治療的患者或冠心病確診者,仍需血管造影檢查。彩色多普勒超聲對顯示局部血管病變有較大價值,但尚不能完整顯示血管全貌,。

    對心臟病變,以彩色多普勒超聲為首選的檢查方法,在先天性心臟病,、冠心病和瓣膜疾病的診斷上均有較高的價值,超聲經(jīng)濟、方便,、實用為其優(yōu)勢;MR I,、電子束CT和多排螺旋CT在先天性心臟病、冠心病的診斷上有一定價值,尤其后二者對冠狀動脈鈣化檢測,從而用于冠心病的篩選,。對復雜的先心性心臟病原則上術前應做血管造影檢查,胸部Ｘ線平片為心臟病變的常規(guī)檢查,主要用于觀察肺循環(huán)和心臟形態(tài),。

    4 消化系統(tǒng)

    X線造影是消化道檢查的首選方法,良好的X線造影能基本滿足疾病診斷的需要。X線造影由于痛苦小,易為患者接受,但僅為影像診斷結果為其缺點,。內(nèi)窺鏡檢查能直接觀察病變的形態(tài),并可獲取活組織病理診斷,有利于早期明確癌變的病灶,因而,對慢性胃腸道疾病或臨床懷疑有腫瘤疾患,應作內(nèi)窺鏡檢查,但由于有一定痛苦或不適,可作為次選檢查手段,。X線造影和內(nèi)窺鏡檢查均為消化道腔內(nèi)檢查,不能觀察消化道腔外和鄰近組織的情況。低張服水(或其他中低密度對比劑)CT檢查,低張服對比劑ＭＲ檢查,可明確顯示消化道腔內(nèi)外病灶,準確腫瘤分期,對腫瘤確診后制定治療方案有重要價值,但該檢查方法對發(fā)現(xiàn)早期腫瘤不敏感,。

    肝膽胰臟器疾病,超聲為首選檢查方法,尤其對膽囊,、膽管結石和炎癥的診斷敏感、可靠,已替代X線檢查,X線檢查目前已不作為肝膽胰常規(guī)檢查方法,。超聲檢查對病灶內(nèi)囊性成份,、包膜的診斷價值較大。彩色多普勒超聲可觀察病灶的血供,對病灶良惡性鑒別有較大價值,。CT,、MR I是肝膽胰腫瘤性病變明確臨床診斷的主要手段,主要通過顯示病灶形態(tài),、內(nèi)部結構,包膜、血供特點和鄰近組織,、臟器變化來診斷,。MR I對識別病灶成份有一定價值。CT,、MR I雙期或三期掃描,MR I多序列成像脂肪抑制和CT,、MR I灌注掃描對小腫瘤早期發(fā)現(xiàn)、腫瘤手術或介入術后殘留或復發(fā)有重要價值,。CT,、MR I膽管成像可顯示膽道腫瘤的范圍、阻塞端形態(tài),其價值不亞于ERCP,、PTC,。ERCP、PTC對膽道腫瘤的診斷有重要價值,但有一定的創(chuàng)傷性,為待選方法,。

    5 泌尿生殖系統(tǒng)

    泌尿生殖系統(tǒng)超聲仍為首選檢查方法,超聲,、CT對檢出泌尿系結石敏感,因而是主要的診斷手段。彩色多普勒超聲對子宮,、附件,、前列腺疾病診斷價值較大。CT,、MR I是腎腫瘤臨床診斷的主要方法,。MR I能清晰顯示子宮的解剖結構,因而,對子宮腫瘤的診斷價值較大。

    CT,、MR I灌注成像對前列腺惡性腫瘤的鑒別診斷有一定價值,。腎盂、輸尿管,、膀胱的Ｘ線造影檢查,能顯示其形態(tài),目前仍是常規(guī)檢查方法:MR I水成像也能較好地顯示其形態(tài),為一種較好的替代方法,但價格較貴,不宜作為常規(guī)檢查手段;CT是臨床診斷的主要方法,。逆行輸尿管造影與活檢是確診的檢查手段,但有創(chuàng)傷性,僅選擇性使用。

    6 肌肉骨骼系統(tǒng)

    肌肉骨骼大多位于體表部位,體格檢查是發(fā)現(xiàn)病變的重要方法,。X線平片仍是骨骼疾病診斷的主要方法,對肌肉區(qū)域病變X線能發(fā)現(xiàn)病變鈣化,、軟組織隆起陰影等。

    CT對骨骼病變內(nèi)液化,、鈣化,、骨化、瘤骨,、脂肪成份等識別有較大價值,對病變范圍估計,尤其是對軟組織侵犯估計明顯高于X線,。但對良惡性腫瘤的診斷的準確性并不顯著高于X線,近年研究發(fā)現(xiàn)增強CT動態(tài)曲線分析有助于惡性腫瘤的診斷,對軟組織源性腫瘤CT明顯優(yōu)于X線,增強CT基本能確定腫瘤的良惡性性質(zhì)。MR I對骨腫瘤診斷價值不如X線、CT,對病變范圍估計準確性較高,對腫瘤骨髓早期浸潤的敏感性高于CT,MR I對軟組織腫瘤診斷有較大的價值,。

    7 檢查設備與診斷準確性
    疾病診斷的準確性直接關系到廣大病員的利益,所以,在檢查疾病時,注意以下幾點:①設備的檔次,。一般而言,設備好,功能全,圖像清晰,其診斷準確性高(在當今同一種設備采用統(tǒng)一價格的制度下,選擇設備好的儀器檢查,顯然是明智的選擇)。就目前市場而言,歐美產(chǎn)品優(yōu)于日本產(chǎn)品,進口產(chǎn)品優(yōu)于國產(chǎn)產(chǎn)品,合資產(chǎn)品優(yōu)于國內(nèi)企業(yè)產(chǎn)品,。設備的價格往往是反映設備好差的一個較好的指標;②操作人員的水平,。操作人員的水平和經(jīng)驗是決定疾病診斷準確性的關鍵。規(guī)范的檢查程序和靈活應用不同的檢查方法是全面顯示病變特征的前提,對較為疑難的疾病,不同的醫(yī)生,有不同的診斷,。因此,不同的疾病,應找不同的專業(yè)醫(yī)生就診,。