福建省福州市臺江區(qū)蒼霞社區(qū)衛(wèi)生中心 張麗霞
●擔(dān)心入戶服務(wù)是非法行醫(yī)，社區(qū)醫(yī)生不敢輕易到居民家中行醫(yī),，使上門服務(wù)和家庭病床無法真正開展起來,。
●醫(yī)保對社區(qū)每日人均門診費用限額過低,，使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診醫(yī)?；颊咴蕉?，虧損越多。
2006年底,，我們中心率先在全省開展社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系家庭責(zé)任制試點,，通過公開競聘形式組建了全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊。我們在提供服務(wù)時努力做到 “三個貼近”,即貼近社區(qū)居民的經(jīng)濟(jì)水平,、貼近社區(qū)居民的健康需求,、貼近社區(qū)居民的心理認(rèn)同，積極推廣全科診療,、全天服務(wù),、全程關(guān)愛的“三全”服務(wù)。
但試點工作走的并非坦途,，我們面臨著兩大難題亟待解決,，它們已成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的瓶頸。
難題 社區(qū)醫(yī)生擔(dān)心入戶服務(wù)是非法行醫(yī)
從法律的角度講,，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條規(guī)定,，醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療,、預(yù)防,、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別,、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè),，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防,、保健業(yè)務(wù),。
按照我們的理解，醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點是指醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療,、預(yù)防,、保健機(jī)構(gòu)及其登記注冊的地址。社區(qū)醫(yī)生如果到社區(qū)居民家中診療,，則屬不在執(zhí)業(yè)地點行醫(yī),，即在居民家中，原有的執(zhí)業(yè)注冊證是無效的,，屬非法行醫(yī),。
衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《處方管理辦法》也規(guī)定，醫(yī)師在非執(zhí)業(yè)地點不具有處方權(quán),。
我們總感覺,，目前醫(yī)患關(guān)系緊張,，社區(qū)醫(yī)生受客觀條件限制，上門行醫(yī)常無法收集病人的客觀證據(jù),，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,，社區(qū)醫(yī)生往往會舉不出有力的證據(jù)保護(hù)自己，而明顯地處于劣勢,。社區(qū)醫(yī)生在救死扶傷的行醫(yī)過程中無法得到法律有力的保護(hù)，因此,，出于對醫(yī)療糾紛的畏懼,，他們往往不愿意上門服務(wù)或建立家庭病床，從而導(dǎo)致上門服務(wù)和家庭病床無法真正開展起來,，全科醫(yī)療的優(yōu)勢也就無法得到有效發(fā)揮,。
難題 醫(yī)保政策向社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜有限
一、醫(yī)保支付辦法還是偏向大醫(yī)院
自從開展社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系家庭責(zé)任制工作以來,，我們中心的服務(wù)利用率雖然逐年有所提高,，但增長緩慢。福州市2006年底實行了全民醫(yī)保,。我們中心轄區(qū)有3.3萬居民,，慢病患者數(shù)約3300人，若以平均半月一次門診取藥就診,，三個月約為1.9萬人次,，而目前到中心就診為3969人次，慢病患者人均社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率約為20%,。我們的目標(biāo)是社區(qū)慢病居民對中心的利用率能達(dá)50%以上,。
我市參與醫(yī)保定點的69家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和衛(wèi)生院，門診就診人次占全市門診量的24.5%,，而門診收入?yún)s不及全市門診總收入的10％,，市級以上醫(yī)院參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)為30家，而門診量約占全市門診量68%,。出現(xiàn)這種情況的原因很多,，但是與醫(yī)保政策在社區(qū)的支付比例低有關(guān)系。
福州市已實行了全民醫(yī)保,，醫(yī)保雖然對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做了一些政策上的傾斜,，但仍存在著不合理偏向大醫(yī)院的規(guī)定。按照《福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法 》規(guī)定,，參保城鎮(zhèn)居民年度內(nèi)多次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元,，直至降至零為止。兩個以上門診大病病種按一個起付標(biāo)準(zhǔn)計算,。精神分裂癥治療,、高血壓,、糖尿病門診醫(yī)療費按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的60%支付。在保險年度內(nèi)（1月1日～12月31日）,，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為35000元（包括起付標(biāo)準(zhǔn)以下費用和個人負(fù)擔(dān)部分費用）,，高血壓、糖尿病門診大病醫(yī)療費年度內(nèi)最高支付限額為3000元,。
比如說在我們中心就診的吳先生,，50多歲了，參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,，本年度高血壓病在社區(qū)就診累計醫(yī)保目錄內(nèi)費用為3100元,，成年人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，支付比例為70%（高血壓病按此標(biāo)準(zhǔn)60%支付,，最高支付限額為3000元）,。那么，吳先生可由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用為1176元,。但假若吳先生在一級（二乙）或三乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，醫(yī)?；鹬Ц额~則分別為1620元,、1300元。由此可見,，吳先生在一級,、三乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療更合算。
我認(rèn)為,，城鎮(zhèn)居民首次住院和門診大病治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用,，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)和比例在各級醫(yī)院中應(yīng)加大差距,，這樣才能更好地引導(dǎo)社區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診,。
二、醫(yī)保每日人均門診費用限額報銷政策差距大
福州市醫(yī)保對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日人均門診費用的規(guī)定限額為40元,，而一級以上醫(yī)院則為80～160元不等,，這在一定程度上挫傷了社區(qū)醫(yī)生的積極性。
面對這樣的政策,，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員接診醫(yī)保病人時,，能推到大醫(yī)院的就推到大醫(yī)院，因為醫(yī)保病人看得越多,，中心就越虧損,。我市醫(yī)保規(guī)定“參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診特殊病種及治療項目的屬于醫(yī)保范圍內(nèi)的，醫(yī)療費用主要從統(tǒng)籌基金支付，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時的門（急）診醫(yī)療費,，除門診特殊病種和治療項目外,，由個人賬戶支付或個人支付?！卑凑招l(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）診療科目的設(shè)置,，我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心享受市醫(yī)保的病種只有糖尿病和高血壓這兩個大病病種。由于受到日人均門診費用的規(guī)定限額40元的限制,，中心只能采購一些國產(chǎn)的中低檔次的廉價降壓降糖,。廉價藥往往是過時藥，有些甚至是大醫(yī)院淘汰不用的,。
王先生患糖尿病,，二級醫(yī)院給他確診后，進(jìn)行口服降糖藥拜糖平治療,。有一天王先生嫌大醫(yī)院遠(yuǎn)，就到離家最近的社區(qū)衛(wèi)生中心,，要求醫(yī)生開7天的拜糖平,，醫(yī)生考慮日人均門診費用的規(guī)定限額40元，只給他開了5天的藥,。王先生認(rèn)為,，大醫(yī)院一次可以開7～14天的藥，社區(qū)醫(yī)生卻不肯給他多開藥,，是醫(yī)生有意刁難,，進(jìn)而對服務(wù)中心不滿。之后王先生就直接到大醫(yī)院就診而不來中心了,。
以上原因,，使得醫(yī)保病人情愿舍近求遠(yuǎn)到大醫(yī)院就診，從而導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生的利用率無法進(jìn)一步提高,。作為社區(qū)醫(yī)生,，我們一直很希望醫(yī)保管理部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“松綁”，取消與上級醫(yī)院的日人均門診費用的差別,，提高社區(qū)醫(yī)生對醫(yī)保病人服務(wù)的積極性,，方便醫(yī)保病人在社區(qū)就診取藥。
