林 楓
服務(wù)病人的多少,，服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣,，是政府對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)，更是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)院結(jié)算的依據(jù),。然而,，我國(guó)許多地區(qū)現(xiàn)行的政策與通常的做法卻常常偏離著這些目標(biāo)，有意無(wú)意地在違背這些規(guī)律,，導(dǎo)致結(jié)果與目標(biāo)相悖,。
現(xiàn)行政策下資金跟著什么走
醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)“跟著醫(yī)生筆頭走”。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)最常用的付費(fèi)方法有三種：按項(xiàng)目付費(fèi)、按定額付費(fèi),、按總額控制付費(fèi),。這三種付費(fèi)方法都沒(méi)能做到以病人為中心，按醫(yī)院真正服務(wù)病人多少,，服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣來(lái)付費(fèi),。按項(xiàng)目付費(fèi)，是根據(jù)醫(yī)院為病人提供的服務(wù)項(xiàng)目多少付費(fèi),，實(shí)質(zhì)上是“費(fèi)用跟著醫(yī)生筆頭走”,。醫(yī)院往往因?yàn)槔骝?qū)動(dòng)，誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi),，為病人提供過(guò)度服務(wù),，甚至提供對(duì)病人有害的服務(wù)，如濫用抗生素,。按定額付費(fèi),，是根據(jù)醫(yī)院為病人提供門診、住院服務(wù)的次數(shù)按均次費(fèi)用付費(fèi),，實(shí)質(zhì)是“費(fèi)用跟著診號(hào)走”,。醫(yī)院收入與提供服務(wù)次數(shù)有關(guān)，這就導(dǎo)致醫(yī)院,、醫(yī)生通過(guò)分解處方,、重復(fù)住院來(lái)獲取收入。醫(yī)院診療的病人數(shù)并沒(méi)有增加,，而給病人增添了麻煩,，增加了病人到醫(yī)院診療的次數(shù)，增加了醫(yī)保支付的費(fèi)用,。按總額控制付費(fèi),，不管醫(yī)院服務(wù)病人多少、服務(wù)質(zhì)量如何,，根據(jù)年初下達(dá)的總控指標(biāo)付費(fèi),，實(shí)質(zhì)上是“費(fèi)用跟著指標(biāo)走”。結(jié)果是年初爭(zhēng)搶病人,，提高均次費(fèi)用,，造成浪費(fèi)；年底推諉病人,，控制均次費(fèi)用,，服務(wù)提供不足。
財(cái)政補(bǔ)償“跟著基本建設(shè)走”,。政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入,，要隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐年增加，增加幅度不低于財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度。但是,，政府依據(jù)什么對(duì)醫(yī)院投入,，怎樣的投入最有效益,，最能激勵(lì)醫(yī)院更多更好地服務(wù)病人是一個(gè)非常重要的問(wèn)題,。眼下通行的按項(xiàng)目專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)與人頭經(jīng)費(fèi)兩種補(bǔ)助方式，主要是按照基本建設(shè)及大型設(shè)備的購(gòu)置,、維修,，由政府按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求給予安排。這在醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)辦法不盡合理的情況下,，很容易刺激醫(yī)院盲目上項(xiàng)目,，上了項(xiàng)目再通過(guò)增加“醫(yī)療服務(wù)”加速收回投資，而不考慮病人是否真正需要這些服務(wù)項(xiàng)目,，最終產(chǎn)生病人到醫(yī)院不是去“看醫(yī)生”,，而是去“看機(jī)器”的奇怪現(xiàn)象。這種投入機(jī)制必然導(dǎo)致醫(yī)院外延式擴(kuò)展,。資源浪費(fèi)的現(xiàn)實(shí)結(jié)果是：重復(fù)建設(shè),；服務(wù)效率下降；醫(yī)療費(fèi)用越增加病人就越少,，醫(yī)院效益就越差,；再重復(fù)建設(shè)，指望通過(guò)所謂新項(xiàng)目來(lái)擴(kuò)大服務(wù),，這就形成惡性循環(huán),。許多數(shù)據(jù)表明醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的一個(gè)主要原因是新項(xiàng)目的開展與過(guò)度利用。此外,，政府根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同情況及其承擔(dān)的任務(wù),，對(duì)人員經(jīng)費(fèi)給予一定比例的補(bǔ)助。依據(jù)醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)進(jìn)行一定補(bǔ)償,，那么醫(yī)院人員越多,，補(bǔ)償越多。所以醫(yī)院減員增效就沒(méi)有內(nèi)在動(dòng)力,，這就是目前醫(yī)院人浮于事,，效率低下的重要原因。這種投入方式與許多歐洲國(guó)家通過(guò)控制醫(yī)生增長(zhǎng)速度來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的做法是背道而馳的,。
醫(yī)院內(nèi)部考核“跟著經(jīng)濟(jì)指標(biāo)走”,。由于醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)、財(cái)政的投入機(jī)制不以病人為中心,，醫(yī)院內(nèi)部的管理考核就必然注重經(jīng)濟(jì)效益,，并將經(jīng)濟(jì)效益與部門、醫(yī)生的收入掛鉤。部門及醫(yī)生也根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)利益而不是根據(jù)病人的需要提供醫(yī)療服務(wù),。醫(yī)院,、醫(yī)生的效益、收入上去了,，而社會(huì)效益下來(lái)了,，在財(cái)政補(bǔ)償不減少的情況下，整體上看,，醫(yī)療服務(wù)投入的經(jīng)濟(jì)效益就下降了,。
從以上分析來(lái)看，目前我國(guó)大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)償付機(jī)制中,，醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi),，財(cái)政的投入，醫(yī)院內(nèi)部管理考核三個(gè)方面都沒(méi)有真正以病人為中心,，從而發(fā)生了不少事與愿違的現(xiàn)象,。所以，有必要加以改進(jìn),。
以病人為中心,，資金跟著病人走
只有病人獲得滿意的衛(wèi)生服務(wù)，才是對(duì)政府投入的回報(bào),，才是醫(yī)療保險(xiǎn)償付的實(shí)現(xiàn),；只有病人得到滿意的醫(yī)療服務(wù)，才有人民滿意的醫(yī)院,、人民滿意的醫(yī)療保險(xiǎn),。對(duì)于令病人滿意的醫(yī)院，應(yīng)增加財(cái)政投入,，對(duì)于令病人滿意的服務(wù),，應(yīng)優(yōu)先償付醫(yī)療保險(xiǎn)資金，這樣才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的統(tǒng)一,。因此,，應(yīng)當(dāng)建立“以病人為中心，資金跟著病人走”的醫(yī)療服務(wù)償付機(jī)制,。
運(yùn)用五項(xiàng)指標(biāo),，科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)?？茖W(xué)合理地評(píng)價(jià)醫(yī)院的服務(wù),，是財(cái)政投入和醫(yī)療保險(xiǎn)償付的關(guān)鍵。這其中既要注意服務(wù)的量,，又要判斷是否是真正的量,，更要注重服務(wù)的質(zhì),。而病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)的質(zhì)量最有發(fā)言權(quán)。醫(yī)院服務(wù)的質(zhì)量比較好,，到這個(gè)醫(yī)院看病的人就會(huì)多,，醫(yī)院的工作量就真正的增加。反之,，醫(yī)院服務(wù)的質(zhì)比較差,，到這個(gè)醫(yī)院看病的人就少，工作量的增加往往靠分解處方,、重復(fù)住院,。因此,，評(píng)價(jià)醫(yī)院的服務(wù),，必須將質(zhì)和量相結(jié)合，將病人人頭數(shù)和人次數(shù)相結(jié)合,。
筆者認(rèn)為,，在病人自由選擇定點(diǎn)醫(yī)院的政策前提下，科學(xué)合理地評(píng)價(jià)醫(yī)院的服務(wù),，應(yīng)運(yùn)用五項(xiàng)指標(biāo),。1.人頭指標(biāo)，即年度內(nèi)到該院看病的人數(shù),。這一指數(shù)反映區(qū)域內(nèi)所有人員選擇醫(yī)院的傾向,，反映病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)的認(rèn)同程度，是體現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)實(shí)際指標(biāo),。一般說(shuō)來(lái),，一個(gè)醫(yī)院看病的人數(shù)越多，該醫(yī)院的服務(wù)相對(duì)比較好,，反映該醫(yī)院向病人收取的費(fèi)用也較為合理,。2.人次指標(biāo)，即所有病人到一個(gè)醫(yī)院就診的總?cè)舜?。這一指標(biāo)具有雙重性：一方面如果醫(yī)院服務(wù)好,，看病的人頭多了，人次也自然多了,，或者因該醫(yī)院服務(wù)好,，病人相對(duì)固定在這個(gè)醫(yī)院看病，從而人次多了,；另一方面,，因醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量不高，迫使病人因一次病到這個(gè)醫(yī)院就診幾次,，或者醫(yī)院人為地增加了工作量,，如輸3天液掛3個(gè)號(hào)等,。所以人次指標(biāo)不全是病人客觀選擇所決定的，還包含著醫(yī)院的人為因素,。因此,，人次指標(biāo)必須與人頭指標(biāo)結(jié)合才具有科學(xué)意義。3.人頭人次比指標(biāo),，即到某一醫(yī)院看病的人頭數(shù)與人次數(shù)之比,。這是一個(gè)相對(duì)指標(biāo)，體現(xiàn)了病人對(duì)醫(yī)院選擇傾向及就診頻率,。通過(guò)對(duì)該指標(biāo)縱橫對(duì)比,，可以判斷出某醫(yī)院工作量的真實(shí)程度，從而比較合理地評(píng)價(jià)某一醫(yī)院向病人提供的真實(shí)服務(wù)量,。4.每百門診人頭的入院人數(shù)指標(biāo),。在一個(gè)地區(qū)，相同等級(jí)醫(yī)院,，或一個(gè)醫(yī)院不同年份,，這個(gè)指標(biāo)應(yīng)基本穩(wěn)定，并可用來(lái)判斷住院人次指標(biāo)的真實(shí)性,。5.門診,、住院均次費(fèi)用指標(biāo)。這個(gè)指標(biāo)任何的大起大落都反映了醫(yī)院在費(fèi)用控制方面的人為因素影響,。如不合理檢查,、治療、用藥,、收費(fèi),，或過(guò)度分解處方所致。所以均次費(fèi)用也是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的重要質(zhì)量指標(biāo),。
建立醫(yī)療費(fèi)用償付引導(dǎo)機(jī)制,，使醫(yī)保資金支付跟著病人走。首先,，統(tǒng)籌地區(qū)將當(dāng)年籌集的全部醫(yī)療保險(xiǎn)資金,，除必要的風(fēng)險(xiǎn)基金提留與個(gè)人賬戶自然沉淀量預(yù)留后，全部作為當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)算,。根據(jù)各醫(yī)院工作量,、均次費(fèi)用等歷史數(shù)據(jù)，將總預(yù)算支出,，分解細(xì)化為各醫(yī)院年度預(yù)算指標(biāo),。具體有工作量指標(biāo)：包括門診人次、人頭人次比,、住院人次,；均次費(fèi)用指標(biāo)包括門診均次費(fèi)用,、住院均次費(fèi)用、單病種均次費(fèi)用,；藥品比例包括總藥品比例,、門診藥品比例、住院藥品比例等等,。其次,，在每月、每季考核預(yù)付的基礎(chǔ)上,，年終進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算,。工作量未超指標(biāo)，根據(jù)均次費(fèi)用,、藥品比例等指標(biāo)控制情況,，按實(shí)際完成工作量結(jié)算。實(shí)際工作量超過(guò)指標(biāo),，先根據(jù)人頭人次比等指標(biāo)確定實(shí)際有效工作量,，再依據(jù)均次費(fèi)用,、藥品比等指標(biāo)控制情況按一定比例結(jié)算,。這就叫做“總額預(yù)算、彈性決算”的復(fù)合式付費(fèi)方式,。這一辦法在宏觀上實(shí)現(xiàn)“總額控制”,，在微觀上做到“合理補(bǔ)償”。再次,，在平時(shí)和年終對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核,，考核執(zhí)行政策、指標(biāo)控制,，醫(yī)療質(zhì)量,、服務(wù)態(tài)度等內(nèi)容，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì),。
完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制,，使財(cái)政投入資金跟著病人走。首先,，政府根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求,，在確保對(duì)衛(wèi)生投入增長(zhǎng)不低于同期財(cái)政支出增長(zhǎng)的前提下，預(yù)算年度財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi),；其次,，在衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中醫(yī)院部分大多數(shù)按病人流動(dòng)方向補(bǔ)助。利用每年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),，根據(jù)醫(yī)院各指標(biāo)完成情況確定各醫(yī)院真實(shí)有效工作量,。按工作量多少（即服務(wù)病人量多少）,，按比例補(bǔ)助財(cái)政經(jīng)費(fèi)。這樣一來(lái),，醫(yī)院只有通過(guò)改善服務(wù)態(tài)度,，提高服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用來(lái)吸引更多的病人以增加收入,。醫(yī)院就會(huì)從原來(lái)的重投入輕產(chǎn)出轉(zhuǎn)變?yōu)橹禺a(chǎn)出輕投入,；從片面追求項(xiàng)目建設(shè)向追求為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)轉(zhuǎn)變；從過(guò)去的外延式擴(kuò)展轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式發(fā)展,。真正體現(xiàn)病人是上帝,，投入為病人的新理念。
完善醫(yī)院內(nèi)部考核機(jī)制,，使醫(yī)院收入分配跟著病人走,。無(wú)論是醫(yī)療保險(xiǎn)資金，還是財(cái)政投入資金,，只有通過(guò)醫(yī)生的手,，才能轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)供給。因此,，只有醫(yī)療保險(xiǎn)償付及財(cái)政投入引導(dǎo)機(jī)制是不夠的,，還必須轉(zhuǎn)變醫(yī)院考核管理重經(jīng)濟(jì)效益輕社會(huì)效益的觀念，將醫(yī)院內(nèi)部管理考核機(jī)制變?yōu)橐磺袊∪宿D(zhuǎn)的動(dòng)力機(jī)制,，使醫(yī)院內(nèi)部各科室,、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益與為病人服務(wù)的數(shù)量掛鉤、與實(shí)際向病人提供的優(yōu)質(zhì)服務(wù)掛鉤,。因?yàn)橹挥胁∪嗽黾恿?，才能獲得醫(yī)療保險(xiǎn)更多的償付，使醫(yī)生的付出真正得到回報(bào),，才能獲得財(cái)政的更多投入,，使醫(yī)院再生產(chǎn)得以延續(xù)。在競(jìng)爭(zhēng)中效率好的醫(yī)院將得到扶持,，效率差的醫(yī)院必將被淘汰,。
通過(guò)建立“一切以病人為中心，資金跟著病人走”的資金循環(huán)機(jī)制,，就會(huì)形成資金投入病人受益的良性運(yùn)行,，即醫(yī)生用比較低廉的費(fèi)用為病人提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)——吸引更多病人——獲得更多的醫(yī)療保險(xiǎn)償付和財(cái)政投入——改善醫(yī)院條件，提高醫(yī)院服務(wù)能力的良性循環(huán),。
?。ㄗ髡邽榻K大學(xué)工商管理學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng) 中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)醫(yī)改課題組供稿）
