華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 方鵬騫 周尚成
目前四種醫(yī)保制度并存
新醫(yī)改方案《征求意見稿》明確了基本醫(yī)療保障制度(以下簡稱醫(yī)療保障制度)的內(nèi)涵，它包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保),、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合),、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助(以下簡稱醫(yī)療救助),。我國1998年開始建立職工醫(yī)保，2003年啟動了新農(nóng)合試點(diǎn),，2007年開展居民醫(yī)保試點(diǎn),， 醫(yī)療救助從20世紀(jì)80年代初開始，目前,，中國特色的“全民醫(yī)?！笨蚣芤鸦拘纬伞?
全民醫(yī)保是醫(yī)療保障制度的長期政策目標(biāo),，包括醫(yī)療保健覆蓋(足夠的醫(yī)療保健)和人口覆蓋(所有人),。中期政策目標(biāo)是全民皆保。短期政策目標(biāo)是制度銜接,，即做好現(xiàn)有各類醫(yī)療保障制度的銜接工作,。
目前四種醫(yī)保制度的并存帶來新問題,，在制度發(fā)展本身和城鄉(xiāng)之間,、地區(qū)之間、不同人員之間表現(xiàn)了明顯差異,。
理順管理體制這道坎躲不過
由于針對各類人群建立的多種醫(yī)療保障制度林立,，單獨(dú)運(yùn)行，造成多頭管理,、制度摩擦,、管理成本增加，產(chǎn)生1+1<2的現(xiàn)象,。職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保由社會保障部門負(fù)責(zé)，新農(nóng)合歸衛(wèi)生部門管理,，而醫(yī)療救助則是民政部門的職能,。由于體制上職能部門的相互分割，部門利益和制度之間難以平衡,，直接導(dǎo)致了醫(yī)療保障制度安排與相關(guān)政策的不協(xié)調(diào),。加之整個醫(yī)療保障體系還缺乏發(fā)展戰(zhàn)略思路、整體設(shè)計與統(tǒng)籌安排,，即使同一項(xiàng)制度亦存在著被多個部門分割的體制缺陷,。理順管理體制這道坎邁不過，醫(yī)療保障要達(dá)到最終目標(biāo)難,。
國際經(jīng)驗(yàn)表明,，大多數(shù)國家都傾向于或已經(jīng)將醫(yī)療保障作為一項(xiàng)獨(dú)立的計劃。有專家建議,，社會保障部門和衛(wèi)生部門等可以發(fā)揮各自在醫(yī)?；鸸芾矸矫娴拈L處與優(yōu)勢,，共同合作構(gòu)建獨(dú)立于政府行政部門之外的、非盈利的,、獨(dú)立法人性質(zhì)的醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu),。
如何銜接應(yīng)注重細(xì)節(jié)設(shè)計
城鄉(xiāng)醫(yī)保如何銜接 占中國人口絕大多數(shù)的農(nóng)民沒有或僅享有較低的醫(yī)療保障。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)各項(xiàng)醫(yī)保制度銜接的途徑,，不外乎“壓高就低”或“托低就高”,。前者政治風(fēng)險大，違背“福利不可逆”的定律,；后者經(jīng)濟(jì)風(fēng)險較大,，能否成功取決于人群對健康投資的意識和支付能力。相對而言,，宜取后者,。筆者認(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全面覆蓋,，現(xiàn)階段的重要任務(wù)是對各類醫(yī)療保障制度的覆蓋人群作出明確的定義,，對覆蓋之外的以及處于制度邊緣的人群要重點(diǎn)關(guān)注。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制和城鄉(xiāng)居民收入的差異,，在保障水平的設(shè)計上,，暫時可劃分為幾個等級。隨著經(jīng)濟(jì)的后續(xù)發(fā)展,，應(yīng)將提高后低等級的保障水平,，逐漸與較高等級實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。
醫(yī)療救助與新農(nóng)合如何銜接 新農(nóng)合將在較長時間內(nèi)成為覆蓋全體農(nóng)民最主要的醫(yī)療保障形式,。實(shí)踐表明,，將醫(yī)療救助與新農(nóng)合聯(lián)合實(shí)施，是使醫(yī)療救助對象得到最大限度救助的最佳選擇,，實(shí)現(xiàn)政策無縫銜接,，是擴(kuò)大兩種制度效益最根本的解決辦法?？梢越⒁环N機(jī)制,，使民政和衛(wèi)生兩個部門長期經(jīng)常性地密切配合，聯(lián)合設(shè)計醫(yī)療救助和新農(nóng)合制度,，讓救助對象能夠真正享受到兩種制度的聯(lián)合覆蓋,，在有限財力下盡可能得到更多的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。重慶渝北區(qū)的經(jīng)驗(yàn)表明,，醫(yī)療救助制度與新農(nóng)合制度可以成為相輔相成的制度,，兩種制度在設(shè)計和實(shí)施中的密切配合，使包括五保戶和貧困戶在內(nèi)的全體農(nóng)民家庭,，對衛(wèi)生服務(wù)的可及性得到較大幅度的提高,。但要注意出現(xiàn)資金使用上“窮幫富”的現(xiàn)象,，避免這樣的無效銜接。
新農(nóng)合與居民醫(yī)保如何銜接 新農(nóng)合和居民醫(yī)保在實(shí)際運(yùn)行中存在著覆蓋人群交叉或空缺等問題,。失地農(nóng)民,、“農(nóng)轉(zhuǎn)非”人口以及部分農(nóng)林漁場職工，因其居住在農(nóng)村,、小城鎮(zhèn)或城市邊緣,，又以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為主，部分地方政府將其確定為新農(nóng)合的覆蓋人群,。但是,，隨著居民醫(yī)保試點(diǎn)工作的啟動，以上幾類非農(nóng)戶籍的參合人口同時也屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍,。因此,，在將非農(nóng)人口納入新農(nóng)合的地區(qū)，兩個制度如何有機(jī)結(jié)合,，從而覆蓋全體居民,，是目前面臨的主要問題。目前有兩種解決方式：一是自主選擇,，規(guī)定城鎮(zhèn)居民(包括參合農(nóng)民)可自助選擇新農(nóng)合或居民醫(yī)保,，但不能重復(fù)參加，浙江省采用了該種方式,；二是按居住地劃定覆蓋人群，規(guī)定居民醫(yī)保主要覆蓋縣城以上城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)人口,，新農(nóng)合覆蓋縣城以下的非農(nóng)人口,，江蘇省采用了該種方式。
醫(yī)療救助與居民醫(yī)保如何銜接 城市醫(yī)療救助與居民醫(yī)保的服務(wù)對象存在很大的重疊,，主要為低收入人群,。為切實(shí)緩解這些低收入人群的醫(yī)療困難，可以改進(jìn)醫(yī)療救助金的結(jié)算辦法,，采用醫(yī)療救助與居民醫(yī)保同步結(jié)算,，進(jìn)行二次補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與居民醫(yī)保政策的無縫銜接,，讓困難群眾及時便捷地享受到醫(yī)療和救助服務(wù),。
無縫銜接將放大制度效應(yīng)
總的來說，居民醫(yī)保才剛剛起步,，新農(nóng)合制度收益尚未完全體現(xiàn),，職工醫(yī)保、醫(yī)療救助面臨如何完善與發(fā)展的難題,。如果新醫(yī)改政策僅有中央的積極性而缺乏各地政府的主動配合完成各制度的銜接,，出現(xiàn)制度“腸梗阻”,，那么實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”有可能就成為空談,。多種醫(yī)療保障制度銜接得好將呈放大效應(yīng),，將大幅度提高服務(wù)對象對衛(wèi)生服務(wù)的可及性。只有突破身份限制,，實(shí)現(xiàn)對接機(jī)制,，形成開放式的醫(yī)療保障體系，尊重醫(yī)療保障主體的自由選擇權(quán),，才能真正達(dá)到最大限度的銜接,，為各種群體提供高效的醫(yī)療保障，早日實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo),。
