肺栓塞的預(yù)防和治療 上海光電心電圖機(jī)
下肢深靜脈血栓形成（DVT）,，血栓栓子脫落，堵塞肺動(dòng)脈及其分支，稱為肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）,。PE通常起病驟急,，無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，診斷率低,，誤診率和病死率高,，己引起了廣大臨床醫(yī)師重視。
一,、發(fā)病率：美國(guó)每年發(fā)生PE病人數(shù)約65萬(wàn),，死于PE者達(dá)24萬(wàn)人。英國(guó)每年發(fā)生非致命性PE 4萬(wàn)人,，因PE致死的住院病人約2萬(wàn)人,。亞洲國(guó)家PE發(fā)病率明顯低于歐美國(guó)家，曰本報(bào)道PE發(fā)病率僅占?xì)W美國(guó)家的2%～10%,。據(jù)國(guó)內(nèi)斷續(xù)的零星報(bào)道,，提示發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。
二,、臨床表現(xiàn)：PE缺乏特征性臨床表現(xiàn),，但與栓子堵塞動(dòng)脈大小、范圍,、程度和病人本身的心肺功能狀況有密切關(guān)系,。微小栓子栓塞肺動(dòng)脈分支后，可無(wú)癥狀或僅產(chǎn)生輕微的癥狀,；中等或中等以上肺動(dòng)脈分支阻塞者,，可出現(xiàn)突然氣急，咳嗽,，呼吸困難,，咳血樣泡沫痰等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克,，急性心力衰竭,，甚至死亡。
三,、診斷：臨床懷疑PE時(shí),，常規(guī)作動(dòng)脈血?dú)夥治觥KG,、X-線胸部平片檢查,，了解是否有下肢DVT，進(jìn)一步檢查包括以下項(xiàng)目：
1,、 血漿溶栓二聚體（D-dimer）：是纖維蛋白的降解產(chǎn)物,，存在于血栓栓塞性疾病病人的血漿中,。一般認(rèn)為，血漿D-dimer正常,，可排除PE,，具有診斷和評(píng)價(jià)療效價(jià)值。
2,、放射性核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）：是目前臨床上廣泛應(yīng)用的首選無(wú)創(chuàng)傷檢測(cè)方法,，適用于血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的病人。一般而言,，通氣缺損,，不能診斷PE，需作進(jìn)一步檢查,。
3,、超聲心動(dòng)圖：屬無(wú)創(chuàng)，經(jīng)胸部或經(jīng)食管,，可反復(fù)多次檢查,，可顯示肺動(dòng)脈主干及分支栓塞部位，評(píng)估右心室功能,，對(duì)PE診斷和預(yù)后判斷有良好前景,。
4、螺旋CT,、磁共振血管造影（MRA）：作為無(wú)創(chuàng)檢查,，具有很高的診斷價(jià)值。其敏感性和特異性較高,，可與肺動(dòng)脈造影媲美。
5,、肺動(dòng)脈造影（CPA）：仍為目前PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn),，適用于臨床上高度懷疑PE而以上檢測(cè)方法仍不能作出明確診斷者。
四,、治療
PE病人需在重癥監(jiān)護(hù)病房重點(diǎn)監(jiān)護(hù),，早期給予積極治療，除一般性支持療法,，改善心肺功能,，輔助通氣，吸氧等措施,，主要有抗凝,、溶栓、介入治療,，外科治療和腔靜脈濾網(wǎng)置放術(shù),。
1、 抗凝療法：作為基礎(chǔ)治療，抗凝治療有助于防止新的血栓形成和漫延擴(kuò)展,，可降低PE復(fù)發(fā)率,。臨床上常用抗凝劑有肝素，成人每日用量為25000 U（約1000 U／小時(shí)）,，持續(xù)7-10天,。用藥期間，需監(jiān)測(cè)活化部分凝血時(shí)間（APTT）,。華法令于應(yīng)用肝素后３～4天,，同時(shí)開始服用，首次劑量加倍,，以后逐減,，持續(xù)服用3～6個(gè)月時(shí)間。需監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)到正常對(duì)照值的1.5-2.5倍,。新型抗凝藥物,，LMWH能夠替代普通肝素，使用方便,，安全,，不需要監(jiān)測(cè)血液凝血指標(biāo)。
2,、 溶栓療法：是治療PE的首選方法,，早期應(yīng)用溶栓藥物，可使肺動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解,，改善肺組織血液灌注,，降低肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓力，改善右心功能,；溶解深靜脈系統(tǒng)血栓,，可減少栓子來(lái)源，降低PE復(fù)發(fā)率和病死率,。制劑包括尿激酶和重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA),。尿激酶一般首次沖擊劑量為4400 IU／Kg，10分鐘內(nèi)靜脈輸注,，維持劑量為4400 IU／Kg,，12-24小時(shí)靜脈滴注。rt-PA是最新一代溶栓藥,，劑量為100mg 于2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注,，臨床見效快。
3,、 介入和外科手術(shù)治療：
（1） 球囊導(dǎo)管取栓術(shù)：需要使用特殊的球囊導(dǎo)管,，在X線熒光屏幕監(jiān)視下,，經(jīng)股或頸靜脈穿剌插管，取栓或粉碎血栓后吸出碎片,。此技術(shù)尚未在臨床得到廣泛應(yīng)用,，技術(shù)設(shè)備還有待于進(jìn)一步改進(jìn)和完善。
/灌注均正常,，可排除PE,；通氣正常，灌注缺損,，結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷PE,；通氣/灌注均
（2） 肺動(dòng)脈取栓術(shù)：僅適用于特別危重的病例，如栓塞早期就陷入垂危狀態(tài)的病人且保守治療失敗或不宜藥物治療的大塊PE者,。
（3） 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)或肺移植手術(shù)：適用于慢性PE,，肺動(dòng)脈高壓者。近年來(lái),，隨著PE防治技術(shù)水平的提高,，中遠(yuǎn)期效果也已有明顯提高，國(guó)內(nèi)外都有成功手術(shù)的報(bào)道,。
（4） 腔靜脈濾網(wǎng)（VCF）：主要應(yīng)用于：①對(duì)抗凝藥物治療禁忌者,；②抗凝治療中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道出血者；③正規(guī)抗凝治療無(wú)效者,。有下列情況者,，宜考慮選用：①?gòu)V泛漂浮性髂股靜脈血栓形成者；②ＤＶＴ伴慢性梗阻性的肺部疾病和心肺功能低下者,；③肺動(dòng)脈取栓術(shù)前或術(shù)后和復(fù)發(fā)性肺梗塞病例,；④妊娠婦女，器官移植和腫瘤病人伴靜脈血栓性栓塞者,；⑤高危骨科病人和外傷病人的肺梗塞預(yù)防,。一般認(rèn)為VCF置放術(shù)是防治PE的有效方法，近期隨訪療效良好,，長(zhǎng)期有效性和安全性有待于進(jìn)一步探索。
綜上所述,，在PE防治過(guò)程中,，重視對(duì)下肢、腔靜脈內(nèi)血栓栓塞性疾病防治的基礎(chǔ)上,，提高PE診斷意識(shí),，利用本醫(yī)院內(nèi)現(xiàn)有的設(shè)備進(jìn)行篩選和診斷性檢查。對(duì)臨床高度懷疑PE而診斷性檢查尚未完成之前,，合理應(yīng)用抗凝,、溶栓療法,，可提高療效，改善預(yù)后,，降低病殘率和死亡率,。
該文章轉(zhuǎn)自[中國(guó)血栓-www.xueshuan.net] 原文鏈接
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