動(dòng)態(tài)心電圖（DCG或AECG）自1960年起開始應(yīng)用于臨床，為心血管疾病的診斷提供了重要的檢測手段。自70年代末,，我國從國外引進(jìn)動(dòng)態(tài)心電圖儀并應(yīng)用于臨床,，近十余年來，動(dòng)態(tài)心電圖檢測技術(shù)發(fā)展很快,，普及率極高,，已在縣級醫(yī)院推廣應(yīng)用。隨著動(dòng)態(tài)心電圖儀國產(chǎn)化的進(jìn)展,，它必將在我國臨床心血管疾病的診斷得到更廣泛的應(yīng)用,。
動(dòng)態(tài)心電圖作為靜態(tài)心電圖的一個(gè)重要發(fā)展和補(bǔ)充，為心血管疾病的診斷和治療提供了重要的有價(jià)值的信息,。DCG記錄時(shí)間長,，獲取的心電信息量大，對心律失常的檢出率高,，且能進(jìn)行定性和定量分析,；DCG能夠?qū)σ贿^性心肌缺血，特別是對無痛性心肌缺血進(jìn)行定量分析,；DCG對起搏器的功能評價(jià)作出了其它檢查不可替代的貢獻(xiàn),，且起著愈來愈重要的作用；DCG還應(yīng)用于對運(yùn)動(dòng)員,、飛行員,、宇航員等特殊專業(yè)人員在選拔和訓(xùn)練過程中的醫(yī)監(jiān)指標(biāo)，因此,，DCG具有十分重要的價(jià)值,。
動(dòng)態(tài)心電圖存在的問題
在目前的科技水平和社會發(fā)展水平下，動(dòng)態(tài)心電圖設(shè)備及其在使用過程中尚存在一些問題,，有待進(jìn)一步的改進(jìn)和發(fā)展,。下面就我們在文獻(xiàn)上看到的以及我們自己使用動(dòng)態(tài)心電圖過程中存在的一些問題和情況歸納如下。
一,、軟件自動(dòng)分析識別的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提高,。
（一）動(dòng)態(tài)心電圖對P波不能很好的是識別
動(dòng)態(tài)心電圖中的P波與PR間期在心律失常分析是十分重要的。通常與R波比較,，P波振幅顯著的低而小,，與RR間期比較，PR間期就較短,，計(jì)算機(jī)軟件通常識別率較差,，因而造成DCG對心律失常分析存在誤判、錯(cuò)判,。造成：
1,、不能準(zhǔn)確地判定房性和交接區(qū)的期前收縮；
2、不能很好的判定室性心動(dòng)過速與室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo),；
3,、不能很好地判定較復(fù)雜的心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯,，心房顫動(dòng)W-P-W等,。
（二）動(dòng)態(tài)心電圖對伴有基線漂移或干擾太大造成圖形失真時(shí)，R波識別有困難
1,、由于基線漂移,，造成R波振幅降低或消失，容易錯(cuò)誤的識別為心動(dòng)過緩或停搏等,。
2,、由于心電波形包含的干擾太大，容易錯(cuò)誤的識別為心動(dòng)過速或室性早搏等,。
（三）改進(jìn)的辦法
1,、采用同步12導(dǎo)聯(lián)記錄的動(dòng)態(tài)心電圖
采用同步12導(dǎo)聯(lián)最大的優(yōu)點(diǎn)是能夠提高對心律失常時(shí)P波的識別率和對基線漂移或干擾時(shí)對R波的識別率。因?yàn)樵?2導(dǎo)聯(lián)中P波在某些導(dǎo)聯(lián)是清楚的,，波幅較大的。在存在基線漂移和干擾波形時(shí),，在12導(dǎo)聯(lián)中總能找出一,、二、個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖R波形是較平穩(wěn)的,，,。因?yàn)樵?2導(dǎo)聯(lián)R波同時(shí)在12導(dǎo)聯(lián)消失或者在12導(dǎo)聯(lián)上同時(shí)出現(xiàn)某種干擾是不多見的。
2,、找出干擾的原因,，防止干擾的產(chǎn)生
有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生與技術(shù)人員深有同感的是，分析DCG最令人頭痛的不是復(fù)雜的心律失常,，而是各種干擾與偽差,。
（1）常見的干擾原因
局部皮膚處理不當(dāng)；一次性電極質(zhì)量低劣,；電極24h內(nèi)接觸不良,，或不到24h就脫落；劣質(zhì)的電極對皮膚局部刺激,，是患者深感不適,；患者劇烈的活動(dòng)；導(dǎo)聯(lián)線僵硬,；儀器抗干擾能力差,。
（2）干擾的防止辦法
要完全消除干擾是不現(xiàn)實(shí)的，但將干擾減少到最低程度是可以爭取做到的，這就要醫(yī)生和患者大力的配合,。
• 局部皮膚應(yīng)進(jìn)行酒精脫脂,，最好用細(xì)沙紙輕輕的擦拭一下（有專用細(xì)沙紙），胸毛較多者應(yīng)剃去,。
• 選用帶有透氣孔的優(yōu)質(zhì)電極,，正確地放置、貼附和固定電極很重要,，也可以設(shè)計(jì)背心式,、背帶式導(dǎo)聯(lián)裝置。
•導(dǎo)聯(lián)線老化應(yīng)及時(shí)更換,。
•選用質(zhì)量較好的堿性電池,，保證記錄時(shí)間不少于24h。
• 佩帶期間不要靠近磁場區(qū)（如X光室,，理療室等）,。
• 更高性能計(jì)算機(jī)產(chǎn)品的問世
使用更高性能的計(jì)算機(jī)時(shí)，可以采用更為智能化的復(fù)雜的分析算法,，促進(jìn)心電圖診斷率的提高,，特別是復(fù)雜的心律失常的診斷。
（3）優(yōu)化軟件的分析功能
在提高軟件的自動(dòng)識別率,，豐富軟件功能的同時(shí),，要避免使得軟件過于復(fù)雜，用戶不宜操作,，分析費(fèi)時(shí)過長,。因此，要進(jìn)一步優(yōu)化軟件的分析流程,，使得用戶的編輯界面更加友好,，對一些研究性功能允許用戶選擇打開和關(guān)閉。
二,、缺乏正常值
動(dòng)態(tài)心電圖與靜態(tài)心電圖記錄時(shí)間相差懸殊,，因而不能采用同一正常值標(biāo)準(zhǔn)，特別是在定性,、定量標(biāo)準(zhǔn)上DCG還缺乏統(tǒng)一公認(rèn)的中國人標(biāo)準(zhǔn),。
改進(jìn)的辦法
建議“中國醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心電學(xué)學(xué)組”牽頭選取較好品牌的DCG，組織全國有關(guān)醫(yī)院和有關(guān)醫(yī)生成立“中國人12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖正常值”測定的協(xié)作組,，測定各年齡組男,、女性的足夠樣本量的人群，最后制定出統(tǒng)一,、公認(rèn)的正常值標(biāo)準(zhǔn),。
三,、導(dǎo)聯(lián)數(shù)目的限制
目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的DCG采用2-3個(gè)導(dǎo)聯(lián)，不可能代替靜態(tài)ECG的12個(gè)導(dǎo)聯(lián),，只能選擇導(dǎo)聯(lián)搭配的最佳方案,。目前推薦的三個(gè)導(dǎo)聯(lián)組合是：CM5-反映前壁心肌缺血性ST改變；CM1-反映心房活動(dòng)（P波）最佳,，有利于心律失常的分析,；模擬aVF-反映下壁心肌缺血。
以上三個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄的心電圖顯然不可能反映心臟電活動(dòng)的全貌,，因此,，它對急性心肌梗塞、房室肥大,、束支阻滯等心電圖的改變不能準(zhǔn)確定位,；對心肌缺血診斷的陽性率也較低。
改進(jìn)的辦法
逐漸推廣應(yīng)用最新生產(chǎn)的同步12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖儀,。
四,、動(dòng)態(tài)心電圖的分析報(bào)告滯后
對突發(fā)病癥無法做到即時(shí)診斷，特別是對需要即時(shí)作出診斷的惡兆性心律失常,，急性心肌梗死,，起搏器的突發(fā)故障等不能迅速、即時(shí)的獲得檢測結(jié)果,，而必須等到24h后方能做出心電圖的分析報(bào)告,，因此影響著診斷和治療，這是DCG最大的缺憾之一,。
改進(jìn)的辦法
隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，展望不久將來一定達(dá)到如下目標(biāo)：
1,、電記錄盒能夠?qū)崟r(shí)顯示心電波形,；
2、心電記錄盒能夠?qū)崟r(shí)顯示診斷結(jié)果,；
3,、醫(yī)生能夠?qū)崟r(shí)得到心電記錄盒的數(shù)據(jù)，并隨時(shí)作出分析診斷,。
五,、動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)的歸檔管理尚不完善
心電圖的測量數(shù)據(jù)及分析結(jié)果是極為重要的臨床病歷資料，對醫(yī)生今后的查詢和學(xué)習(xí)以及醫(yī)學(xué)研究都有重要價(jià)值,，但傳統(tǒng)的Holter系統(tǒng)在心電數(shù)據(jù)的歸檔管理方面都考慮較少,，大多是在硬盤上以文件的形式對數(shù)據(jù)進(jìn)行保存。用目錄結(jié)構(gòu)的形式對其進(jìn)行層次化管理,。在硬盤容量有限的條件下,，這種方法只能對有限的數(shù)據(jù)進(jìn)行管理,，而且由于文件的格式專有，很難被其它醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)共享,。
改進(jìn)的辦法
應(yīng)該重視保存DCG的原始數(shù)據(jù),，使用高技術(shù)手段予以保存，可以隨時(shí)回溯,。傳統(tǒng)的磁帶記錄盒最終會被淘汰,，以后所有的動(dòng)態(tài)心電圖記錄都是數(shù)字式的，可以使用光盤塔及其它海量存儲設(shè)備記錄和備份心電原始數(shù)據(jù),。
六,、動(dòng)態(tài)心電圖電極的佩帶和拆卸獲取結(jié)果對患者十分不便，患者前后要跑三次醫(yī)院才能完成,。
改進(jìn)的辦法
1,、加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員攜帶儀器上門安裝服務(wù),，現(xiàn)場分析診斷,；
2、降低產(chǎn)品成本,，患者可以自行購買心電記錄盒,，以便必要時(shí)隨時(shí)進(jìn)行檢測；
3,、通過電話和互聯(lián)網(wǎng)實(shí)行遠(yuǎn)程心電數(shù)據(jù)傳送,，進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷。
七,、患者對導(dǎo)聯(lián)電極有不適感
要進(jìn)行更長期（比如超過24h）動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)時(shí),，此問題更為明顯?？蒲腥藛T應(yīng)該研究新型導(dǎo)聯(lián)電極和采樣方式,，在保證心電圖信號質(zhì)量的前提下，減少安裝的環(huán)節(jié),，減輕電極對患者皮膚和身體的刺激,。有人曾經(jīng)設(shè)計(jì)了背心式、背帶式導(dǎo)聯(lián)線,，這些都是有益的嘗試,，希望不久的將來，會有理想的替代方式,。
八,、目前DCG記錄盒以及分析軟件缺乏國際和國家標(biāo)準(zhǔn)，不同廠家,、不同品牌,、不同型號的產(chǎn)品不能相互兼容
總之,，動(dòng)態(tài)心電圖的發(fā)展，應(yīng)該以最大限度地滿足醫(yī)生和患者的需要為目標(biāo),。和其它任何學(xué)科一樣,，動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)的發(fā)展也是永無止境的。今天存在的問題恰好就是明天發(fā)展的契機(jī),。相信,，不久在市場上可以見到全信息保真記錄，先進(jìn)的可自動(dòng)分析,，可全程顯示,，人機(jī)對話可修改計(jì)算機(jī)的判斷，任意選擇編輯打印結(jié)果,，新型的多功能12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖儀的問世,。
