急性心肌梗死是冠心病中最兇險的一種,。有統(tǒng)計顯示,，以前在發(fā)作急性心肌梗死的病人中，三分之二沒被送入醫(yī)院就已經(jīng)死亡,，而在有機會被送入醫(yī)院的患者中,，死亡率仍高達(dá)30％。以前的治療辦法是等心臟結(jié)疤,，后來醫(yī)院建立了監(jiān)護病房,，利用各種先進的儀器和診療手段，密切關(guān)注可能發(fā)生的并發(fā)癥,，通過一系列努力,，入院急性心肌梗死的死亡率被降到了15％。如今,，通過對急性心肌梗死的重新定義,，診斷標(biāo)準(zhǔn)更為敏感，醫(yī)生能更早發(fā)現(xiàn)患者的病情,，這樣,，入院急性心肌梗死的死亡率又從15％降到了8％。
生化指標(biāo)的應(yīng)用是心臟病診治里程碑
陳灝珠院士說,，由于醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異,，對于各種疾病的診療指南，每隔一段時間都會進行一次新的調(diào)整,。
像傳統(tǒng)的心肌梗死定義,，是世界衛(wèi)生組織（WHO）1979年制定的，按照它的標(biāo)準(zhǔn),，至少符合以下兩項的,，將被診斷為心肌梗死：（1）典型心肌缺血癥狀（胸痛或胸悶不適）；⑵典型心電圖變化,；⑶血清心機酶升高（CK-MB）,。到了2000年，歐洲心臟病學(xué)會和美國心臟病學(xué)會對心機梗死（MI）聯(lián)合進行了重新定義,，急性,、演變中或新近心肌梗死診斷條件具備下列任何條件之一：CD心肌生化標(biāo)志的典型升高和逐漸下降（cTnT或cTnI）或較快增高和下降（CK-MB），至少伴有下列情況之一者：（1）心肌缺血癥狀,。（2）心電圖出現(xiàn)病理性Q波,。（3）心電圖示心肌缺血（ST段抬高或壓低）,。（4）冠心動脈介入術(shù)（如冠狀動脈成形術(shù)）。
“心電圖的發(fā)明應(yīng)用,，對于心臟類疾病的診治,，是一塊重要的里程碑，而生化指標(biāo)的應(yīng)用,，則是一塊新的里程碑,。”比較起來，新標(biāo)準(zhǔn)最大的變化就是把生化指標(biāo)作為診斷心肌梗死最主要的依據(jù),，而在以前,，醫(yī)生們把臨床癥狀放在第一位。陳院士說,，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)更敏感了,。按照新標(biāo)準(zhǔn)，更多的人在致命危險到來之前,，就可確診病情,，從而進行有效的二級預(yù)防。當(dāng)然,，這個新標(biāo)準(zhǔn)是西方人制定的,，是不是完全符合中國人的身體狀況，尚需進一步調(diào)整,。在此基礎(chǔ)上,，中國將推出自己的心肌梗死診療指南。
急性心肌梗死病人有些臨床癥狀隱蔽
從臨床來看,，有些患急性心肌梗死的病人,，發(fā)病時很隱蔽，有些人胸部甚至沒感覺,。由于缺乏典型的臨床表現(xiàn),，會使醫(yī)生遲遲無法確診，從而延誤治療,。在這種情況下，生化指標(biāo)所具有的敏感性,、特異性,，就會特別有用。有些年齡較大或者糖尿病患者,，在急性心肌梗死時,，臨床表現(xiàn)為血壓下降、休克,、呼吸困難,、腿腫等,，并不是典型的胸痛癥狀，但只要驗血查CK-MB,，馬上就可揪出“幕后黑手”,。
為什么驗CK-MB對急性心肌梗死意義如此重大？陳院士說,，心臟肌肉出現(xiàn)壞死,，一段時間內(nèi)，會釋放出肌鈣蛋白和肌酸激酶的同功酶,。臨床癥狀可以蒙蔽醫(yī)生的眼睛,，可檢驗結(jié)果就很準(zhǔn)確了。有時候心電圖都檢驗不出來的微型心肌梗死,，通過檢驗血液標(biāo)本中的心肌細(xì)胞,，都可以測出來。
現(xiàn)代科技的發(fā)展,，也是推動醫(yī)學(xué)界重新定義心肌梗死的因素之一,。陳院士說，以前的心電圖,，只能發(fā)現(xiàn)重量10g以上的心肌梗死,，但現(xiàn)在借助先進的儀器，可以發(fā)現(xiàn)重量＜1.0g的顯微鏡型心肌梗死,。而在實際情況中,，很多致命的大范圍心肌梗死，一開始就是從微型心肌梗死發(fā)展而來的?，F(xiàn)在通過對微型心肌梗死的及時發(fā)現(xiàn),，完全能控制其發(fā)病過程，甚至完全消除導(dǎo)致心肌梗死的因素,。 冠心病手術(shù)介入治療或引發(fā)微型心肌梗死
陳院士指出,，科學(xué)家們現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，在進行心臟手術(shù)時,，雖然會打通大的動脈通道,，但手術(shù)后往往會并發(fā)微型心肌梗死，而這時病人是毫無知覺的,。在進行冠心動脈的介入治療時,，醫(yī)生會用支架頂住淤塞的血管。但需要注意的是,，大的通道雖然打通了,，可病人業(yè)已形成的粥樣斑塊并沒有消除，相反，在手術(shù)過程中,，一些粥樣斑塊可能會掉到血管中,，隨著血液循環(huán)在血管中前進，游走到某處小血管中,，粥樣斑塊走不動了,，就會停下來，造成微型的心肌梗死,。“這主要是提醒醫(yī)生,，在手術(shù)中和手術(shù)后要注意這個問題。”
最后,，陳院士提醒,，對于存在高血脂、高血壓,、糖尿病,、抽煙、肥胖,、年齡大等心肌梗死發(fā)病危險的人群,，要慎重選擇職業(yè)并規(guī)劃自己的人生，不要做駕駛員,，盡量不要游泳或做劇烈運動,。
專家連線：
廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師烏漢東說，醫(yī)學(xué)的發(fā)展是循序漸進的,，各種診療標(biāo)準(zhǔn)一直處于不斷修訂之中,。隨著研究的深入，診斷心肌梗死的生化指標(biāo)不斷增加,，像以前使用心肌酶指標(biāo),，在病癥發(fā)作4小時后能檢出明顯上升，而現(xiàn)在查肌鈣蛋白,，2小時就可反映出來,。由于生化指標(biāo)更為敏感，使得對心肌梗死的治療開始從被動走向主動,。以前只能在病人出現(xiàn)心衰,、休克后，進行被動搶救和治療,，一旦惡性心率失常,、心臟驟停等并發(fā)癥發(fā)作，很難搶救過來,。但現(xiàn)在可以在嚴(yán)重發(fā)病前，就確診并進行積極的預(yù)防治療。
陳灝珠
中國工程院院士,，心臟病學(xué)家?，F(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教授、博士研究生導(dǎo)師,，上海市心血管病研究所所長,、世界衛(wèi)生組織心血管病研究和培訓(xùn)合作中心主任。為我國心血管病介入性診斷和治療的奠基人之一,。在研究心血管病的流行病學(xué),，電起搏和電復(fù)律治療危重心律失常、我國人血脂水平,、冠心病中西醫(yī)結(jié)合治療,、心肌梗塞的危險因素和急性期中血栓形成與溶栓機制等作出重要貢獻(xiàn)。
