特種行業(yè)的特種技術(shù)
世界臨床醫(yī)學(xué)的重大革命,，改革了傳統(tǒng)的面對(duì)病人切開(kāi)體表做手術(shù),，轉(zhuǎn)而成為將細(xì)微的內(nèi)鏡器械插入人體內(nèi)面對(duì)電視監(jiān)視屏，放大圖像,，安全精細(xì)地進(jìn)行手術(shù),。內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)現(xiàn)已成為常規(guī)的臨床診治技術(shù)，是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)步的標(biāo)志,。
內(nèi)鏡是多學(xué)科使用的裝備,，已被廣泛用于疾病診斷和手術(shù)治療、飛機(jī)引擎檢查,、太空艙外觀察,、地下電纜檢查、反恐室內(nèi)偵查,、考古探棺,、地震深部救人、狙擊步槍側(cè)方觀測(cè)等領(lǐng)域,。我國(guó)是世界上最大的內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)療市場(chǎng)和裝備市場(chǎng)之一,。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的內(nèi)鏡與微創(chuàng)裝備市場(chǎng)就即近960億元,。
早在1795年,，德國(guó)一位醫(yī)生在給病人做檢查時(shí),，將一根細(xì)鐵管插入病人直腸內(nèi)，借助蠟燭光亮,，觀察直腸的病變,，開(kāi)創(chuàng)了內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)的新時(shí)代。之后,，他研制出第一臺(tái)金屬管式直腸鏡,。20世紀(jì)上半葉，用于醫(yī)學(xué)臨床的硬質(zhì)內(nèi)鏡研制有了較快的進(jìn)展,，引起了外科醫(yī)師的重視,。上世紀(jì)60年代以后，纖維內(nèi)鏡,、電子內(nèi)鏡（CCD探頭）（又稱軟質(zhì)鏡）問(wèn)世,，被認(rèn)為是內(nèi)鏡發(fā)展的一個(gè)里程碑，加快了內(nèi)鏡微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,。
在1990～1994年期間,，對(duì)開(kāi)展內(nèi)鏡下微創(chuàng)外科臨床手術(shù)治療爭(zhēng)議較大，主要在并發(fā)癥,、后遺癥,、不良反應(yīng)方面。但經(jīng)過(guò)幾年來(lái)大量病例臨床觀察和同行專家對(duì)治療效果的評(píng)價(jià),，證明了內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)有較多優(yōu)勢(shì),，并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用等與切開(kāi)體表開(kāi)放手術(shù)無(wú)明顯差異,，逐漸得到了認(rèn)可,。1995年開(kāi)始，內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)入了常規(guī)診治和快速發(fā)展階段,。
如今,，我國(guó)98%的泌尿外科手術(shù)、97%的婦科手術(shù),、82%的普通外科手術(shù)都使用內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)完成,。目前我國(guó)現(xiàn)已建立了神經(jīng)科、耳鼻咽喉頭頸科,、眼科,、口腔科、呼吸科,、血管介入科,、心胸外科、消化科、普通外科,、泌尿外科,、婦科、骨科,、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科,、麻醉科、內(nèi)鏡裝備與內(nèi)鏡消毒科共15個(gè)?？频膶I(yè)委員會(huì),。血管與介入科、ICU科內(nèi)鏡與微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)將成立,。
內(nèi)鏡微創(chuàng)醫(yī)學(xué)已成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)步的標(biāo)志,，已形成一門特種行業(yè)的特種技術(shù)，給臨床醫(yī)學(xué)疾病治療和診斷帶來(lái)了新的革命,。
內(nèi)鏡時(shí)代要“兩手抓”
在21世紀(jì)的今天，建議外科醫(yī)師掌握內(nèi)鏡與微創(chuàng)現(xiàn)代診治技術(shù),，做到“兩手抓”：一手抓體表切開(kāi)手術(shù),，一手抓內(nèi)鏡外科手術(shù)?！皟墒指摺保菏中g(shù)切割水平高,，內(nèi)鏡微創(chuàng)水平高。
1990年12月在北京召開(kāi)了“中國(guó)第1屆內(nèi)鏡醫(yī)師大會(huì)”,，每年一次?，F(xiàn)已舉辦了20屆。筆者所在的衛(wèi)生部肝膽腸外科研究中心從1983年開(kāi)始,，開(kāi)展膽道內(nèi)鏡下取膽石,、經(jīng)結(jié)腸內(nèi)鏡下高頻電切除結(jié)腸息肉、高頻電治療肝癌,，首創(chuàng)“經(jīng)膽道鏡下微爆破碎肝膽管內(nèi)嵌頓結(jié)石技術(shù)”,、“大腸鏡下激光激發(fā)自體熒光診斷早期腸癌研究”等項(xiàng)目，目前已完成硬質(zhì)腔鏡下手術(shù)27930例,。近年,，還成功為消化道腫瘤患者進(jìn)行了經(jīng)口腔胃、經(jīng)臍,、經(jīng)肛門施行內(nèi)鏡下腫瘤切除手術(shù),。
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科專家周殿元教授從1980年始開(kāi)展使用結(jié)腸鏡，插入成功率達(dá)到99.5%,；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院于中麟教授將梗阻性黃疸的X線造影后嚴(yán)重并發(fā)癥死亡率由11.3％降至零,；北京大學(xué)第一醫(yī)院張寶善教授在國(guó)內(nèi)首先對(duì)膽囊結(jié)石癥的治療提出了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石的新思維，積累病例2500多例，將保膽術(shù)后的復(fù)發(fā)率降至2%~6%,；首鋼醫(yī)院劉京山教授在國(guó)內(nèi)首創(chuàng)了經(jīng)纖維膽道鏡下電灼治療膽管息肉的方法,，拓展了膽道鏡的應(yīng)用領(lǐng)域……
此外，我國(guó)學(xué)者撰寫了大量相關(guān)書籍,，系統(tǒng)闡述了多種內(nèi)鏡與微創(chuàng)臨床應(yīng)用,。如中國(guó)工程院院士郭應(yīng)祿主編的《腔內(nèi)泌尿外科學(xué)》，周殿元主編的《纖維結(jié)腸鏡臨床應(yīng)用》,，北京大學(xué)敖英芳教授主編的《膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)》,、《關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)》、《骨科手術(shù)學(xué)》,、《外科學(xué)》,，張陽(yáng)德主編的《內(nèi)鏡學(xué)》、《內(nèi)鏡微創(chuàng)學(xué)》,、《外科學(xué)總論（藥學(xué)院校）》,、《納米生物技術(shù)學(xué)》、《生物信息學(xué)》等,。
近些年,，機(jī)器人手術(shù)在美國(guó)已成為前列腺切除的常規(guī)手術(shù)，我國(guó)有個(gè)別醫(yī)院開(kāi)展了機(jī)器人心臟手術(shù),。它展示了內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)學(xué)將在今后發(fā)展的智能化,。正如機(jī)器人做手術(shù)那樣，由機(jī)械臂操作內(nèi)鏡微創(chuàng)器械,，實(shí)施腔內(nèi)手術(shù),、止血、縫合等動(dòng)作,，可減少醫(yī)生的工作負(fù)荷,，完成人工手術(shù)操作的不足。隨著這種智能化的內(nèi)鏡與微創(chuàng)技術(shù)推進(jìn)以及在更多醫(yī)學(xué)?？祁I(lǐng)域的應(yīng)用,，有望推動(dòng)遙控遠(yuǎn)程外科手術(shù)的實(shí)施。
但是,，由于該設(shè)備目前在中國(guó)市場(chǎng)銷售價(jià)虛高（達(dá)250萬(wàn)美元）,，超過(guò)美國(guó)市場(chǎng)價(jià)格1.5倍，導(dǎo)致在我國(guó)手術(shù)治療費(fèi)用很高,，被有關(guān)部門監(jiān)管控制購(gòu)買,。
規(guī)范培訓(xùn)為執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)“奠基”
規(guī)范訓(xùn)練是每個(gè)學(xué)科專業(yè)技術(shù)必不可少的學(xué)習(xí)過(guò)程，內(nèi)鏡與微創(chuàng)在臨床應(yīng)用也不例外,。為使我國(guó)眾多醫(yī)生能夠規(guī)范應(yīng)用這一特殊的診治技術(shù),，不僅需要高水平,、高質(zhì)量的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)教材,、教師,、培訓(xùn)條件，還需要定期考核,，不斷挖掘醫(yī)生的潛能,。
我國(guó)現(xiàn)有的內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)師已普及到縣、區(qū),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院,，基本滿足了需求。因此,，下一階段重點(diǎn)不是普及,，而是規(guī)范加強(qiáng)質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)督管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,，促進(jìn)內(nèi)鏡與微創(chuàng)專業(yè)技術(shù)健康可持續(xù)發(fā)展,。
許多醫(yī)患糾紛都源自醫(yī)生無(wú)個(gè)人執(zhí)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，因此對(duì)疑難病癥處理時(shí)心理壓力大,，不能主動(dòng)承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),。要解決這一問(wèn)題，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司的參與,，然而這恰巧是我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的軟肋。目前我國(guó)僅有通過(guò)考試頒發(fā)的全科醫(yī)師執(zhí)照,，而無(wú)經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)考試的?？漆t(yī)師執(zhí)照，致使保險(xiǎn)公司考慮理賠的風(fēng)險(xiǎn)太大,。因此,，保險(xiǎn)公司基本不介入我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師個(gè)人保險(xiǎn)理賠。為了突破這一瓶頸,，筆者團(tuán)隊(duì)通過(guò)細(xì)化規(guī)范指標(biāo),，強(qiáng)化培訓(xùn)和考核難度，提高了內(nèi)鏡醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量,，使執(zhí)業(yè)醫(yī)生醫(yī)療水平明顯提高,，保險(xiǎn)公司的理賠率下降、風(fēng)險(xiǎn)減少,。經(jīng)過(guò)多次論證,，對(duì)通過(guò)考核獲得執(zhí)照的內(nèi)鏡醫(yī)師，如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛事故等,，可獲得賠償,。這使病人、醫(yī)師、醫(yī)院三方受益,，開(kāi)了我國(guó)醫(yī)生執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的先河,。
保險(xiǎn)與培訓(xùn)、質(zhì)量考評(píng)發(fā)證,、資格認(rèn)證措施,，降低了內(nèi)鏡醫(yī)師的心理壓力，更增強(qiáng)了他們接受培訓(xùn)的主動(dòng)性,，有助于發(fā)揮他們的職業(yè)潛能,。定期終身考核將使我國(guó)內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展步入良性循環(huán)。
