動態(tài)心電圖對睡眠呼吸暫停綜合征的診斷與分析
作者：郭繼鴻|張萍|趙元淮|劉海祥 | 來源：動態(tài)心電圖學(xué) 』
一,、前 言
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,；OSAS)是指患者在夜晚睡眠時，上呼吸道無氣流通過的時間超過10s,，每小時累計超過5次，每晚6h睡眠中超過30次,。
OSAS常見于肥胖者,，可合并甲狀腺功能低下，肢端肥大癥,，或扁桃體及下頜等引起的上氣道狹窄的先天性和獲得性異常,。臨床表現(xiàn)為睡眠打鼾，氣憋,，晨起頭痛,，疲乏感，白天嗜睡,，智力減退,，性格改變等。
OSAS是常見的成人睡眠呼吸紊亂中占優(yōu)勢的疾病,。它不但會嚴(yán)重影響患者白天的工作和生活質(zhì)量,，而且還可引起有猝死危險的嚴(yán)重心律失常。近些年來研究認(rèn)為OSAS還是高血壓,，冠心病,，腦卒中獨立的危險因素，并且與夜間猝死關(guān)系密切,，被稱為是一種“潛在致死性疾病”,。
此病可發(fā)生于任何年齡，男女均可發(fā)病,，但多見于40歲以上肥胖男性,。男性發(fā)病率為4％～31％，女性約為3％～19％,。
二,、OSAS對心血管系統(tǒng)的影響
OSAS的主要病理生理改變是在睡眠中咽部閉塞或接近閉塞，引起進行性窒息和胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，造成暫時的二氧化碳分壓增加,，pH值變化和低氧血癥,。OSAS對心血管系統(tǒng)的影響表現(xiàn)如下：
1．心律失常：由低氧血癥和自主神經(jīng)功能在呼吸周期失衡引起心動過緩和室性異位節(jié)律。
2．冠狀動脈病變：Kocher等研究認(rèn)為,，OSAS患者約50％有冠狀動脈病變,，并且通過冠狀動脈造影證實。在呼吸暫停時患者因缺血易發(fā)生心肌缺血或心肌梗死,。
3．心臟功能和結(jié)構(gòu)的改變：呼吸暫?；颊撸诘脱鯛顟B(tài)下,，久而久之導(dǎo)致心室肥厚,。左室收縮力下降，易促使心功能降低和心衰發(fā)生,。
4．高血壓：有學(xué)者報道了461例OSAS患者中58％有高血壓,。國外流行病學(xué)研究表明，OSAS與高血壓病具有很強的相關(guān)性,。至少30％的高血壓患者并發(fā)OSAS,，45％～48％的患者有高血壓。
OSAS患者中,，無論有無高血壓,，睡眠時血壓均發(fā)生異常改變，失去正常晝夜節(jié)律的血壓變化,，夜間血壓呈勺型,。由于OSAS患者夜間晝夜節(jié)律消失，長期較高的血壓,，尤其是夜間高血壓,，使患者心臟負(fù)荷增加，易于引起高血壓心臟病,。
5．肺心?。篛SAS可導(dǎo)致右心功能不全，OSAS并發(fā)慢性阻塞性肺疾病稱為重疊綜合征,。此類患者睡眠時可發(fā)生更嚴(yán)重的低氧及高碳酸血癥，已成為發(fā)生慢性肺源性心臟病的一個最常見最重要的原因,。
6．心臟性猝死：OSAS引起心臟性猝死的類型可能有：
(1)心律失常型：OSAS引起心臟停搏,，嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯、室速,、室顫而猝死,，這與心肌缺氧、兒茶酚胺分泌增多，心電活動不穩(wěn)定有關(guān),。
(2)心肌梗死型：夜間心臟缺血加重,，冠狀動脈痙攣，狹窄或栓塞,，導(dǎo)致心肌梗死,，引起心臟性猝死。
(3)還有急性心衰型,、腦卒中型,、呼吸衰竭型等猝死類型。
三,、OSAS患者動態(tài)心電圖的變化
(一)動態(tài)心電圖對OSAS患者監(jiān)測心電圖的改變
主要表現(xiàn)如下：
1．每間隔30～60s的周期性變化的竇性心律失常(顯示間歇性竇性心動過緩-竇性心動過速),；
2．竇性停搏、二度及高度竇房,、房室傳導(dǎo)阻滯,；
3．室性早搏、室速,、室顫,；
4．房性早搏、短陣房速,、陣發(fā)性房性心動過速,；
5．一過性心肌缺血改變。
1999年吳學(xué)勤等報道了對21例確診的OSAS患者24h動態(tài)心電圖的監(jiān)測報告,，其結(jié)果是所有患者均為竇性心律,，最大心率為147．2±20．3bpm、最小心率為41．2±10．1bpm,、平均心率為89．6±7．7bpm,。清醒狀態(tài)偶發(fā)房性、室性早搏者6例(28．6％),。睡眠中所有患者仰臥位均出現(xiàn)心律失常(100％),，側(cè)臥位時心律失常的發(fā)生率明顯減少(33．3％，P．05),。側(cè)臥位時二度竇房阻滯,、二度以上房室阻滯、房性和室性早搏的發(fā)生率顯著低于仰臥位(分別為76．2％vs．14．2％,，38．1％vs．9．5％,，52．4％vs．4．8％；P．05),。仰臥位時發(fā)生的竇性心動過緩及過速(76．2％),，竇性停搏(19．0％)、短陣房性心動過速(19．0％)和短陣室性心動過速(4．8％)，側(cè)臥位時全部消失,。仰,、側(cè)臥位二度竇房阻滯發(fā)生最多1h的陣(次)數(shù)為19．2±6．4 vs．2．1±1．8、二度房室阻滯為4．7±5．1 vs．1．5±2．0,、房室早搏為24．6±10．9 vs．5．O±0,；P均<0．05。
(二)OSAS患者動態(tài)心電圖心律失常特點
1．呈陣發(fā)性,，且發(fā)生在竇性節(jié)律變化的基礎(chǔ)上,。柵狀圖上表示RR間期長度的柵狀標(biāo)記呈數(shù)秒至數(shù)十秒的陣發(fā)性變化：變長→更長→最長→突然縮短，此時呼吸的變化是憋氣→呼吸暫停→呼吸恢復(fù),。實時心電圖上為反復(fù)出現(xiàn)的竇性心動過緩及過速,。在竇性心動過緩加重時可見傳導(dǎo)阻滯、停搏,、逸搏以及早搏,、短陣心動過速。1例最長緩慢型心律失常持續(xù)達18s,。當(dāng)患者因憋氣驚醒,、呼吸恢復(fù)時，竇性心律突然加速,，可見室性早搏,、短陣室性心動過速。
2．夜間最慢心率30bpm左右,，白天竇性心動過速者占61．9％,。
3．改變體位(仰臥→側(cè)臥)后心律失常明顯減少甚至完全消失。
(三)OSAS患者心律失常的機制
阻塞性睡眠呼吸暫?；颊哂捎谒咧兄芷谛院粑茏瓒粑鼤和?，可出現(xiàn)與呼吸有關(guān)的心律失常。其原因可能是,，OSAS患者由于上氣道解剖的異常,，睡眠中咽部閉塞或接近閉塞引起進行窒息，胸腔負(fù)壓下降,，缺氧,，進而導(dǎo)致一系列心律失常。吳學(xué)勤等通過動態(tài)心電圖(AECG)監(jiān)測發(fā)現(xiàn),，心律失常與憋氣有關(guān),，憋氣時間越長，心律失常越嚴(yán)重,；恢復(fù)呼吸呈由慢性向快轉(zhuǎn)折時往往出現(xiàn)快速性心律失常；由于缺氧，24h交感神經(jīng)活性增高,，平均心率偏快,。
根據(jù)改變體位后，鼾聲減小,，呼吸暫停消失,，心律失常隨之顯著減少甚至完全消失這一表現(xiàn)，推測憋氣,、呼吸暫停時出現(xiàn)的緩慢性心律失常系迷走神經(jīng)張力增高起主要作用,；呼吸運動恢復(fù)時出現(xiàn)的加速心率以及異位、快速心律失常與迷走神經(jīng)張力突然解除,，短時問轉(zhuǎn)為交感神經(jīng)活性增強而造成兩者失衡,，引起異位起搏點興奮性增強有關(guān)。
四,、OSAS患者的臨床診斷
對0SAS患者的診斷,、了解患者病情輕重和觀察治療效果，需要患者住院進行多導(dǎo)睡眠圖檢查,，睡眠時整夜檢測記錄腦電圖,、眼動圖、肌電圖,，用熱敏電阻測定鼻和口腔氣流,、阻抗或電阻式測定胸腹式呼吸，心電,、脈搏,、血氧飽和度計檢測記錄。圖4-94和圖4-95是患者診斷時進行的多相睡眠綜合描記的指標(biāo)和圖形,。
圖4-94 以胸肌或膈肌電圖測定呼吸用力情況的多相睡眠綜合描記圖
(EOG-眼電圖,；EEG-分別為頂部和枕部腦電圖；EMQ：呼吸道電圖)
由于多導(dǎo)睡眠圖的檢查需要一種相應(yīng)的復(fù)雜的醫(yī)學(xué)技術(shù)環(huán)境,，而且檢查時費時,、費人，價格較貴,，這對于OSAS患者進行確診是必要的,，而對于發(fā)病率較高的OSAS患者進行篩選是不實際的。那么有沒有較簡便又省錢,，患者又不住院的其它檢測方法呢?
五,、用動態(tài)心電圖HRV分析、篩選OSAS的可行性
心臟電活動周期由中樞和周圍神經(jīng)有節(jié)律地進行調(diào)節(jié),。心率最直接地是由自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié),，接受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配,。心率的變化是二者拮抗作用的結(jié)果。60年代開始人們用頻譜方法研究HRV,，一般認(rèn)為迷走神經(jīng)活動產(chǎn)生了HRV的高頻分量,；而低頻分量，有人認(rèn)為是交感神經(jīng)調(diào)節(jié)的結(jié)果,?？傊藗冋J(rèn)為在反映自主神經(jīng)對心臟活動的調(diào)節(jié)及評價自主神經(jīng)功能方面,，HRV較其它生理參數(shù)有一定的特異性和敏感性,。
圖4-95 多相睡眠綜合描記圖
70年代，人們發(fā)現(xiàn)心梗后HRV降低的病人死亡率較高,，而嬰兒猝死綜合征也與HRV降低有關(guān),。有人指出HRV技術(shù)用于研究自主神經(jīng)的改變將大有作為，因為HRV的改變往往先于其它癥狀的表現(xiàn),，對某些疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷很有價值,。
Penzel等認(rèn)為心率和心率變異性是在自主神經(jīng)系統(tǒng)控制之下。在睡眠期間內(nèi)部因素主導(dǎo)著自主神經(jīng)系統(tǒng),，用逆勢波動分析能夠區(qū)別由于正常睡眠和睡眠窒息對HRV的影響,。
Gaspoz等認(rèn)為時域心率變異性(HRV)分析是一種可用來篩選臨床上可疑OSAS患者的準(zhǔn)確、廉價的方法,，而且可以幫助把資源和精力用于最具危險性的患者身上,。我們研究的著力點在于找出并核實反映白天和夜晚的SDNN，SDNN index和rMSSD等參數(shù),，對OSAS疾病的診斷具有90％的敏感性和98％的特異性,。
Khoo等認(rèn)為HRV的頻域分析作為一項無創(chuàng)性的檢測方法，對于評價OSAS患者的自主神經(jīng)功能是有價值的,。
Mort等認(rèn)為異常的呼吸形態(tài)會導(dǎo)致HRV的顯著增大,，特別是會引起頻域分析VLF的功率譜的增加。
Dworschak等認(rèn)為,，利用Holter記錄的心電信號,，得到低頻(LF)高頻(HF)功率譜對于患者有睡眠窒息癥的人群，HRV在白天和夜間的差別更為突出一些,，這些差別與窒息指數(shù)和氧飽和度過低有關(guān),。HRV有助于區(qū)別一般打鼾和嚴(yán)重的睡眠窒息綜合征。
Frederic Roche等報導(dǎo)了用Holter監(jiān)測的方法采用時域分析法比較了有OSAS和沒有OSAS患者的臨床和心率變異性的特點(見表4-10),。
從表4-10的結(jié)果表明,，有OSAS的患者和沒有OSAS的患者之間其臨床七項指標(biāo)沒有顯著性差別，但24h HRV的時域指標(biāo)就存在著顯著性差異,。在有OSAS組的夜晚上
SDNN,、平均夜間的RMSSD,、心率變異性的SDNN指數(shù)和平均晚上SDANN都比沒有OSAS組顯著增加。而Δ[白天／夜間]SDNN,、Δ[白天／夜間]R-MSSD以及Δ[白天／夜間]SDNN指數(shù)的差值也比OSAS-組更大,，呈非常顯著性差別。
表4-10 連續(xù)HRV變化的敏感性和特異性閾值
敏感性閾值(％)
特異性閾值(％)
70
80
90
70
80
90
Δ[白天／夜間]SDNN指數(shù),，ms
夜間SDNN指數(shù)，ms
Δ[白天／夜間]SDNN,，ms
夜間SDNN,，ms
Δ[白天／夜間]R-MSSD，ms
夜間r-MSSD,，ms
Δ[白天／夜間]平均HR,，bpm
-19
58
-5
80
-8
31
9
-15
50
9
75
-7
27
8
-10
43
18
67
-4
23
6
-17
63
-8
94
-13
39
13
-24
73
-17
97
-21
50
18
-43
81
-26
116
-27
62
22
從表4-11可見，最有效的變數(shù)是：Δ[白天／夜間]SDNN指數(shù),，90％敏感性的閾值是-10ms,，90％的特異性閾值達-43ms；Δ[白天／夜間]R-MSSD 90％敏感性的閾值是-4ms,，90％的特異性閾值達一27ms,。
表4-11 有OSAS和沒有OSAS患者的臨床和心率變異性特征
有OSAS
(n=39)
無OSAS
(n=52)
P
臨床特征
年齡(歲)
男性n(％)
體重指數(shù)kg/m2
糖尿病n(％)
高血壓n(％)
心肌梗死n(％)
充血性心衰n(％)
心率變異性特征
白天SDNN，ms
夜間SDNN,，ms
Δ[白天／夜間]SDNN,，ms
白天RMSSD，ms
夜間RMSSD,，ms
Δ[白天／夜間]RMSSD,，ms
白天SDNN指數(shù)，ms
夜間SDNN指數(shù),，ms
Δ[白天／夜間]SDNN指數(shù),，ms
白天SDANN，ms
夜間SDANN,，ms
Δ[白天／夜間]SDANN,，ms
白天平均心率，bPm
夜間平均心率,，bpm
Δ[白天／夜間]平均心率,，bpm
55.9±12
31(79)
28.7±9.6
6(15)
14(36)
1(2.6)
4(10)
80.5±27.3
102.2±33.4
-21.7±32.9
30.0±37.1
48.5±34.1
-18.5±17.8
41.8±22.3
78.3±33.8
-36.5±27.7
65.6±23.6
56.6±16.8
5.7±38.3
80.1±11.8
64.9±8.7
15.2±67.1
54.9±10
41(79)
27.9±7.9
6(11.5)
15(29)
3(5.8)
3(5.8)
79.2±28.3
76.9±26.5
2.3±20.5
26.7±12.4
35.4±18.4
-8.7±12.7
40.8±15.4
52.9±22.8
-12.1±14.7
64.4+27.5
48.8+16.1
16.5+32.4
79.1+11.5
67.7±11.8
11.4+46.1
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
<0.0001
<0.0001
NS
<0.05
<0.001
NS
<0.0001
<0.0001
NS
<0.05
NS
NS
NS
<0.05
因此，在臨床上篩選可疑的OSAS患者時,，時域心率變異性分析是一種既準(zhǔn)確又便宜的篩選工具,。
六、具有睡眠呼吸暫停綜合征分析功能的Holter
目前用以評價OSAS的動態(tài)心電圖儀,，除準(zhǔn)確提供常規(guī)HRV的各種時域,、頻域指標(biāo)外,，還在國內(nèi)首次將心率變異性時域和頻域分析指標(biāo)用于篩選可疑的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者。心率變異性采用的指標(biāo)：
(一)時域指標(biāo)
1．白天／夜晚的SDNN差異,，閾值>-11,。
2．白天／夜晚的SDNN INDEX差異，閾值>-20,。
3．白天／夜晚的r-MSSD差異,，閾值>-13。
(二)頻域指標(biāo)
1．全天／夜晚的total power差異,，閾值>-500,。
2．全天／夜晚的VLF power差異，閾值>-400,。
3．％VLF t0 total power,，閾值>70％。
4．白天／夜晚的LF power差異,，閾值>-70％,。
5．白天／夜晚LF to HF比率差值，閾值>+0．5％,。
(三)其它參數(shù)
1．室性心律失常,，閾值>10／h。
2．白天／夜晚QTc差異,，閾值>-20ms,。
3．睡眠QTc改變，閾值>+40ms,。
4．平均心率,，閾值>72bpm。
5．睡眠心率變化大于15bpm,，閾值>30,。
七、睡眠呼吸暫停綜合征分析的打印報告
1．睡眠窒息趨勢圖(圖4-96),。
2．睡眠窒息參數(shù)對比(圖4-97),。
3．睡眠窒息危險分析(圖4-98)。
采用動態(tài)心電圖HRV方法來檢測阻塞性呼吸暫停綜合征是一新的方法,，在國外開展這項研究工作也是近幾年的事,，已取得較好的效果。在國內(nèi)目前還沒有開展這項檢查,，美高儀公司吸取國外的經(jīng)驗,，研制的第二代高性能12導(dǎo)聯(lián)Holter儀提供了用HRV時域和頻域的方法來篩選OSAS的患者的可能性和可行性，目前北大醫(yī)院等正在做臨床對比實驗,，不久我們就可看到實際的應(yīng)用結(jié)果,?？傊覀冋J(rèn)為廣大的工程技術(shù)人員與廣大醫(yī)務(wù)工作者緊密合作,，共同努力,，一定可以產(chǎn)生出既簡便又先進的新的檢測手段，使其越來越能接近或滿足臨床診斷工作的需要,。
圖4-96 睡眠窒息趨勢圖的打印報告
圖4-97 睡眠窒息多參數(shù)對比的打印報告
圖4-98 睡眠窒息危險分析的打印報告
(趙元淮 劉海祥)
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