動態(tài)心電圖診斷心肌缺血的作用
作者：方丕華 | 來源：阜外心血管病醫(yī)院 』
動態(tài)心電圖是美國物理學(xué)博士Norman J．Holter于1957年發(fā)明的,，故又稱Holter心電圖，簡稱為Holter?，F(xiàn)在一般稱為動態(tài)心電圖（Ambulatory Electrocardiogram AECG）,。AECG檢測的心電信息量遠大于普通心電圖,，尤其對短暫性心律失常的捕捉和一過性心肌缺血的檢出有獨到之處。1961年Cilson首先應(yīng)用AECG技術(shù)對受檢者在各種不同情況下的心電圖改變進行觀察和分析,。20世紀60年代后期,，AECG已廣泛應(yīng)用于臨床診斷，尤其是用于研究冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病)的心律失常與預(yù)后和猝死的關(guān)系,。70年代末期，應(yīng)用AECG觀察ST段的價值得到確認,，因而對其在研究心肌缺血,，特別是無癥狀性心肌缺血中的價值受到日益重視。
1．心肌缺血的動態(tài)心電圖表現(xiàn)
ST段下移是動態(tài)心電圖監(jiān)測缺血時常見的心電圖改變,。偶爾可以表現(xiàn)為一過性的ST段抬高（特別是變異型心絞痛患者和主干近端狹窄的患者）,，這種改變提示存在透壁心肌缺血。有時動態(tài)心電圖監(jiān)測也能發(fā)現(xiàn)T波方向和形態(tài)的變化,，然而,，目前沒有證據(jù)表明這種改變對心肌缺血有特殊的提示意義。
2．心肌缺血的動態(tài)心電圖診斷標準
(1) 1999年ACC/AHA指南規(guī)定動態(tài)心電圖診斷心肌缺血至少達到下列條件：①ST段水平或下斜性壓低≥1mm (0．1mV),，逐漸出現(xiàn)并消失,；②持續(xù)時間最少1min；③每次短暫缺血發(fā)作的間隔時間至少為1min（指南推薦的發(fā)作間隔時間為5 min）,，在此期間ST段回到基線 (即3個1標準),。但健康人ST段降低達到上述指標者約<2%。
(2)心率對ST段變化的影響及校正：正常心率時,，ST段下移點(L點)在J點之后80 ms,，當(dāng)心率增快至120 bpm以上時，L點應(yīng)自動變?yōu)镴點后50 ms,；并以ST／HR的比值消除心率的影響,。ST／HR≥1.2µV/bpm為異常(ST段單位為 µV，1.0mm =100 µV，HR的單位為bpm),。
(3)動態(tài)心電圖對心肌缺血的監(jiān)測和診斷有一定的局限性,。除心肌缺血外，其他許多原因也可引起ST段的改變,。這些原因包括過度通氣,、高血壓、左室肥厚,、左室功能不全,、傳導(dǎo)異常、體位改變,、快速心律失常,、預(yù)激綜合征、交感神經(jīng)系統(tǒng)異常,、精神藥物,、抗心律失常藥物、洋地黃,、藥物水平變化和電解質(zhì)異常等,。因此動態(tài)心電圖監(jiān)測心肌缺血時必須預(yù)先排除這些情況的影響。
為減少假陽性,，Voller等提出采用“3個1”標準診斷心肌缺血時應(yīng)附加補充的排除條件：①ST段下移前10個R波的平均幅度高于ST段下移最明顯時的R波幅度的20%時,，則不考慮ST段下移為病理性改變，可能由體位改變所致,；②突然發(fā)生的ST段下斜型下移,，可能屬偽差或體位所引起；③伴隨PQ段下移的ST段下移,，也不考慮病理性改變,，常因心動過速所致。
3．動態(tài)心電圖診斷心肌缺血所需的導(dǎo)聯(lián)數(shù)
雖然部分專家認為12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖在診斷心肌缺血和定位時優(yōu)于普通3導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖,，能提供更多的信息,。但1999年ACC/AHA指南認為動態(tài)心電圖中最常用的雙極導(dǎo)聯(lián)是CM5、CM3和改良下壁導(dǎo)聯(lián),。CM5是檢出心肌缺血敏感度最高(89%)的單一導(dǎo)聯(lián)。加上CM3可使敏感度增加到91%,，加下壁導(dǎo)聯(lián)可使敏感性增加到94%,。動態(tài)心電圖所有3個導(dǎo)聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用的敏感性為96%，比聯(lián)合應(yīng)用2個導(dǎo)聯(lián) (CM5和下壁導(dǎo)聯(lián) )敏感性只提高2%,。因此,，指南認為常規(guī)鑒別心肌缺血可能只需要2個導(dǎo)聯(lián)。
4．對冠心病的診斷價值
(1)對冠心病的早期診斷：隨著技術(shù)的進步，動態(tài)心電圖監(jiān)測可以提供冠心病患者心肌缺血的準確而有臨床意義的信息,。沒有證據(jù)表明動態(tài)心電圖可以提供關(guān)于無癥狀的未診斷冠心病患者出現(xiàn)缺血的可靠信息,。目前，由于動態(tài)心電圖儀器性能及電極質(zhì)量的提高,，使之對冠心病早期診斷的可靠性增加,。Tzivoni等對201例典型或不典型心絞痛患者進行AECG檢查，并與冠狀動脈造影對比,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AECG對冠心病心肌缺血的敏感性為87.0%,，特異性為95.3%。檢出心肌缺血并對缺血發(fā)作進行量化的最理想和最可行的記錄時間是48h,。動態(tài)心電圖變異對判斷治療效果的影響很大,，如患者治療前后監(jiān)測48h，缺血事件需減少75%才能達到統(tǒng)計學(xué)意義,。
(2)與運動試驗的比較: 運動試驗對冠心病心肌缺血的診斷價值早已得到公認,，但也存在一定的假陽性和假陰性。AECG監(jiān)測不受日?；顒拥南拗?，尤其是對于年老體弱及行動不便者更為適合。Raby等的研究證明疑有冠心病而運動試驗未能做出診斷的患者中,，應(yīng)用AECG監(jiān)測ST段下移可以檢出一部分有心臟事件危險的病人,。運動試驗不是心臟事件的預(yù)報因素，它不能完全反映原有的心肌缺血,，并且有較高的假陽性率,。AECG監(jiān)測有ST段下移是心臟事件最好的獨立預(yù)報因素，而AECC監(jiān)測無ST段下移,，即使有冠心病,，心臟事件發(fā)生率也很低。結(jié)果提示AECG監(jiān)測ST段下移和心臟事件主要發(fā)生在冠心病患者,，說明AECG的假陽性率較低,。Samniah等對29例冠心病(運動試驗陽性)和19例非冠心病(運動試驗陰性)患者進行AECG監(jiān)測，研究發(fā)現(xiàn),，48例患者中有47例兩項檢測結(jié)果相似,，提示AECG對心肌缺血的診斷及其嚴重程度的評定，與運動試驗12導(dǎo)聯(lián)心電圖的準確度相近,。
(3)與其他無創(chuàng)性檢測技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用: 近年來,，AECG監(jiān)測和運動試驗的聯(lián)合應(yīng)用，日益受到人們的關(guān)注,，它可明顯提高冠心病診斷的敏感性,、特異性及準確性,，減少假陽性率和假陰性率。尤其是變異型心絞痛和自發(fā)性心絞痛患者運動試驗可以陰性,，因其發(fā)生機制主要與冠狀動脈痙攣有關(guān),，故運動試驗難以誘發(fā)出ST-T改變，加上這類心絞痛常在夜間或休息時發(fā)作,，且持續(xù)時間長,、程度高，對于這些患者,，聯(lián)合應(yīng)用運動試驗和AECG可提高診斷率,。
5．動態(tài)心電圖診斷心肌缺血的優(yōu)勢
由于心絞痛發(fā)作歷時短暫，常規(guī)心電圖難以捕捉到心絞痛發(fā)作時的ST-T改變,。許多研究證明,，如果不應(yīng)用動態(tài)心電圖進行評估，有80%發(fā)生在日常生活中的無癥狀缺血事件不能被診斷,。AECG可證實心絞痛發(fā)作時伴有缺血性改變,，還可觀察到ST-T變化有無形態(tài)、程度,、起止和持續(xù)時間,、頻率分布及其與日常活動的關(guān)系,。對其發(fā)作特點可確定心絞痛類型及程度,，對勞累性、變異型,、自發(fā)性心絞痛作出判斷,。也可觀察到缺血誘發(fā)心律失常、快速性心律失常,，特別是快速室性心律失常也可誘發(fā)和加重心肌缺血,。應(yīng)用動態(tài)心電圖監(jiān)測心肌缺血可以識別高危病人，對于穩(wěn)定型冠心病患者,，動態(tài)心電圖監(jiān)測的心肌缺血事件與將來冠脈事件和心源性猝死的高發(fā)生率相關(guān),。
6.有關(guān)的重要概念
(1)無癥狀性心肌缺血: 是指有心肌缺血的客觀證據(jù)而無胸痛或心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀的臨床現(xiàn)象。近年來,，隨著AECG的廣泛應(yīng)用,，發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血廣泛存在于各種類型冠心病的病程中，據(jù)初步統(tǒng)計,，冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者無癥狀性心肌缺血的發(fā)作約占所有缺血發(fā)作的75%,，而不穩(wěn)定型心絞痛患者無癥狀性心肌缺血的發(fā)作可高達84%。應(yīng)用AECG能及早檢出冠心病患者無癥狀性心肌缺血的存在,，尤其是老年人冠心病發(fā)病率高而臨床癥狀常不典型，則更具有其獨特的應(yīng)用價值。
無癥狀性心肌缺血的發(fā)生機制目前尚未明了,，一般認為與下列因素有關(guān)：①心肌疼痛閾或者心肌疼痛的中樞感覺存在異常,。②“疼痛警報系統(tǒng)”的功能改變或缺陷。③缺血裂隙,。④缺血心肌的代償調(diào)節(jié)作用,。
無癥狀性心肌缺血的發(fā)作特點包括①常在日常生活中發(fā)生，多發(fā)生在輕體力活動和腦力活動后,，亦可發(fā)生在劇烈活動時,。②發(fā)作持續(xù)時間可以較長，有時超過20 min,。③發(fā)作時心率多不增快,，大部分低于當(dāng)日最高的竇性心率水平。 ④發(fā)作頻繁者,，可能預(yù)后不良,。⑤發(fā)作有晝夜規(guī)律，以上午6～12時頻率最高,，0—6時頻率最低,。此規(guī)律與老年人較青年人急性心肌梗死易在早上發(fā)生有密切聯(lián)系。
目前已認識到,，胸痛不是心肌缺血的敏感指標,。對于心絞痛患者而言，無癥狀缺血性ST-T改變的發(fā)生率遠高于心絞痛發(fā)作,。在臨床上,，提出治療不僅針對有癥狀性心肌缺血，而且也要治療無癥狀性心肌缺血即缺血“總負荷”新概念,。據(jù)報道,，藥物治療如長效硝酸鹽、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑對心絞痛和無癥狀性心肌缺血均有效果,。
(2)心肌缺血總負荷：AECG對日常生活中心肌缺血,，特別是無癥狀性心肌缺血的定量分析有極為重要的臨床價值。目前已肯定無癥狀性與有癥狀性心肌缺血發(fā)作具有同等的意義,，而且所有的冠心病患者無癥狀性缺血總是多于有癥狀性缺血發(fā)作,，因此提出缺血總負荷的概念作為缺血的定量指標。
根據(jù)ST段異常改變的幅度,、陣次,、持續(xù)時間可以計算心肌缺血總負荷：心肌缺血總負荷=ST段下降幅度 ´ 發(fā)作陣次 ´ 持續(xù)時間。
此外,，在描記ST段趨勢圖曲線的基礎(chǔ)上,，可計算ST段下移的面積(mm ´ mm),。
(3)心肌缺血閾(MIT)：近年來在“心絞痛閾”的基礎(chǔ)上衍生出AECG檢測心肌缺血閾的概念。心絞痛閾以三數(shù)據(jù)乘積(triple product)表示：即三數(shù)據(jù)乘積=心率´平均動脈血壓(或收縮壓) ´心肌收縮射血時間,。如果平均動脈壓及心臟射血時間二個參數(shù)的變化很小時,，患者發(fā)生缺血的閾值可用心率表示?？梢砸鸹颊咝慕g痛或缺血發(fā)作的最小的三數(shù)據(jù)乘積的值稱為“心絞痛閾”,。MIT是指冠心病患者在AECG監(jiān)測中發(fā)生短暫心肌缺血時的心率水平。最高心肌缺血閾(HMIT)是指同一次AECG監(jiān)測中發(fā)生心肌缺血時的最高心率水平,；最低心肌缺血閾(LMIT)是指同一次AECG監(jiān)測中發(fā)生心肌缺血時的最低心率水平,。心肌缺血閾變異=(HMIT—LMIT)／LMIT´ l00%。心肌缺血閾的臨床意義主要是：①研究心肌缺血發(fā)生的不同機制,。②檢測HMIT可以了解心肌缺時心肌耗氧量水平,，測定LMIT可以間接了解交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，測定心肌缺血閾變異性可以反映冠狀動脈張力的高低及穩(wěn)定性,。③心肌缺血閾變異性在不同患者間變異度較大,，常在2%～59%。此值偏低時提示心肌缺血的發(fā)生主要與心肌耗氧量增加相關(guān),，相反則提示與冠狀動脈張力異常有較大關(guān)系,，此時提倡用鈣拮抗劑或硝酸鹽類藥物降低冠狀動脈張力。
7．存在問題及展望
目前多數(shù)holter僅有2～3個導(dǎo)聯(lián),，不能反映心臟電活動的全貌,。對急性心肌梗死患者不能準確定位不能反映心臟各個部位心肌的缺血情況。同步12導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄AECG可以反映出不同部位心肌缺血,、損傷,、壞死的圖形變化，對診斷與鑒別診斷都有極大幫助,。與普通的AECG相比,，用專用軟件對即時動態(tài)心向量圖進行分析的優(yōu)勢是診斷心肌缺血更敏感，有完全的實時能力,，允許長時間的監(jiān)測,，結(jié)果立即可得，而不必耗時分析,。另外,，應(yīng)建立正常值及正常變異的大型數(shù)據(jù)庫：以使診斷標準統(tǒng)一，規(guī)范,，減少誤差,。
參考文獻
1．郭繼鴻 真正將動態(tài)心電圖診斷心肌缺血的功能應(yīng)用于臨床. 郭繼鴻 張海澄 主編， 動態(tài)心電圖最新進展.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2005.9. 120.
2．方丕華 1999年ACC/AHA動態(tài)心電圖應(yīng)用工作指南解讀. 郭繼鴻 張海澄 主編,， 動態(tài)心電圖最新進展.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2005.9.
