動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血的作用
作者：方丕華 | 來源：阜外心血管病醫(yī)院 』
動(dòng)態(tài)心電圖是美國(guó)物理學(xué)博士Norman J．Holter于1957年發(fā)明的,，故又稱Holter心電圖，簡(jiǎn)稱為Holter?，F(xiàn)在一般稱為動(dòng)態(tài)心電圖（Ambulatory Electrocardiogram AECG）,。AECG檢測(cè)的心電信息量遠(yuǎn)大于普通心電圖，尤其對(duì)短暫性心律失常的捕捉和一過性心肌缺血的檢出有獨(dú)到之處,。1961年Cilson首先應(yīng)用AECG技術(shù)對(duì)受檢者在各種不同情況下的心電圖改變進(jìn)行觀察和分析,。20世紀(jì)60年代后期，AECG已廣泛應(yīng)用于臨床診斷,，尤其是用于研究冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心病)的心律失常與預(yù)后和猝死的關(guān)系,。70年代末期，應(yīng)用AECG觀察ST段的價(jià)值得到確認(rèn),，因而對(duì)其在研究心肌缺血,，特別是無癥狀性心肌缺血中的價(jià)值受到日益重視。
1．心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)
ST段下移是動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)缺血時(shí)常見的心電圖改變,。偶爾可以表現(xiàn)為一過性的ST段抬高（特別是變異型心絞痛患者和主干近端狹窄的患者）,，這種改變提示存在透壁心肌缺血。有時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)也能發(fā)現(xiàn)T波方向和形態(tài)的變化,，然而,，目前沒有證據(jù)表明這種改變對(duì)心肌缺血有特殊的提示意義。
2．心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1) 1999年ACC/AHA指南規(guī)定動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血至少達(dá)到下列條件：①ST段水平或下斜性壓低≥1mm (0．1mV),，逐漸出現(xiàn)并消失,；②持續(xù)時(shí)間最少1min；③每次短暫缺血發(fā)作的間隔時(shí)間至少為1min（指南推薦的發(fā)作間隔時(shí)間為5 min）,，在此期間ST段回到基線 (即3個(gè)1標(biāo)準(zhǔn)),。但健康人ST段降低達(dá)到上述指標(biāo)者約<2%。
(2)心率對(duì)ST段變化的影響及校正：正常心率時(shí),，ST段下移點(diǎn)(L點(diǎn))在J點(diǎn)之后80 ms,，當(dāng)心率增快至120 bpm以上時(shí),，L點(diǎn)應(yīng)自動(dòng)變?yōu)镴點(diǎn)后50 ms,；并以ST／HR的比值消除心率的影響。ST／HR≥1.2µV/bpm為異常(ST段單位為 µV,，1.0mm =100 µV,，HR的單位為bpm)。
(3)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心肌缺血的監(jiān)測(cè)和診斷有一定的局限性,。除心肌缺血外,，其他許多原因也可引起ST段的改變。這些原因包括過度通氣,、高血壓,、左室肥厚、左室功能不全,、傳導(dǎo)異常,、體位改變、快速心律失常,、預(yù)激綜合征,、交感神經(jīng)系統(tǒng)異常、精神藥物,、抗心律失常藥物,、洋地黃,、藥物水平變化和電解質(zhì)異常等。因此動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)心肌缺血時(shí)必須預(yù)先排除這些情況的影響,。
為減少假陽(yáng)性,，Voller等提出采用“3個(gè)1”標(biāo)準(zhǔn)診斷心肌缺血時(shí)應(yīng)附加補(bǔ)充的排除條件：①ST段下移前10個(gè)R波的平均幅度高于ST段下移最明顯時(shí)的R波幅度的20%時(shí)，則不考慮ST段下移為病理性改變,，可能由體位改變所致,；②突然發(fā)生的ST段下斜型下移，可能屬偽差或體位所引起,；③伴隨PQ段下移的ST段下移,，也不考慮病理性改變，常因心動(dòng)過速所致,。
3．動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血所需的導(dǎo)聯(lián)數(shù)
雖然部分專家認(rèn)為12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在診斷心肌缺血和定位時(shí)優(yōu)于普通3導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖,，能提供更多的信息。但1999年ACC/AHA指南認(rèn)為動(dòng)態(tài)心電圖中最常用的雙極導(dǎo)聯(lián)是CM5,、CM3和改良下壁導(dǎo)聯(lián),。CM5是檢出心肌缺血敏感度最高(89%)的單一導(dǎo)聯(lián)。加上CM3可使敏感度增加到91%,，加下壁導(dǎo)聯(lián)可使敏感性增加到94%,。動(dòng)態(tài)心電圖所有3個(gè)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用的敏感性為96%，比聯(lián)合應(yīng)用2個(gè)導(dǎo)聯(lián) (CM5和下壁導(dǎo)聯(lián) )敏感性只提高2%,。因此,，指南認(rèn)為常規(guī)鑒別心肌缺血可能只需要2個(gè)導(dǎo)聯(lián)。
4．對(duì)冠心病的診斷價(jià)值
(1)對(duì)冠心病的早期診斷：隨著技術(shù)的進(jìn)步,，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可以提供冠心病患者心肌缺血的準(zhǔn)確而有臨床意義的信息,。沒有證據(jù)表明動(dòng)態(tài)心電圖可以提供關(guān)于無癥狀的未診斷冠心病患者出現(xiàn)缺血的可靠信息。目前,，由于動(dòng)態(tài)心電圖儀器性能及電極質(zhì)量的提高,，使之對(duì)冠心病早期診斷的可靠性增加。Tzivoni等對(duì)201例典型或不典型心絞痛患者進(jìn)行AECG檢查,，并與冠狀動(dòng)脈造影對(duì)比,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AECG對(duì)冠心病心肌缺血的敏感性為87.0%，特異性為95.3%,。檢出心肌缺血并對(duì)缺血發(fā)作進(jìn)行量化的最理想和最可行的記錄時(shí)間是48h,。動(dòng)態(tài)心電圖變異對(duì)判斷治療效果的影響很大，如患者治療前后監(jiān)測(cè)48h,，缺血事件需減少75%才能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。
(2)與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的比較: 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病心肌缺血的診斷價(jià)值早已得到公認(rèn)，但也存在一定的假陽(yáng)性和假陰性,。AECG監(jiān)測(cè)不受日?；顒?dòng)的限制,，尤其是對(duì)于年老體弱及行動(dòng)不便者更為適合。Raby等的研究證明疑有冠心病而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)未能做出診斷的患者中,，應(yīng)用AECG監(jiān)測(cè)ST段下移可以檢出一部分有心臟事件危險(xiǎn)的病人,。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不是心臟事件的預(yù)報(bào)因素，它不能完全反映原有的心肌缺血,，并且有較高的假陽(yáng)性率,。AECG監(jiān)測(cè)有ST段下移是心臟事件最好的獨(dú)立預(yù)報(bào)因素，而AECC監(jiān)測(cè)無ST段下移,，即使有冠心病,，心臟事件發(fā)生率也很低。結(jié)果提示AECG監(jiān)測(cè)ST段下移和心臟事件主要發(fā)生在冠心病患者,，說明AECG的假陽(yáng)性率較低,。Samniah等對(duì)29例冠心病(運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性)和19例非冠心病(運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性)患者進(jìn)行AECG監(jiān)測(cè)，研究發(fā)現(xiàn),，48例患者中有47例兩項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果相似,，提示AECG對(duì)心肌缺血的診斷及其嚴(yán)重程度的評(píng)定，與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的準(zhǔn)確度相近,。
(3)與其他無創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用: 近年來,，AECG監(jiān)測(cè)和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的聯(lián)合應(yīng)用，日益受到人們的關(guān)注,，它可明顯提高冠心病診斷的敏感性,、特異性及準(zhǔn)確性，減少假陽(yáng)性率和假陰性率,。尤其是變異型心絞痛和自發(fā)性心絞痛患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以陰性,，因其發(fā)生機(jī)制主要與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)，故運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以誘發(fā)出ST-T改變,，加上這類心絞痛常在夜間或休息時(shí)發(fā)作，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),、程度高,，對(duì)于這些患者，聯(lián)合應(yīng)用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和AECG可提高診斷率,。
5．動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血的優(yōu)勢(shì)
由于心絞痛發(fā)作歷時(shí)短暫,，常規(guī)心電圖難以捕捉到心絞痛發(fā)作時(shí)的ST-T改變。許多研究證明,，如果不應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行評(píng)估,，有80%發(fā)生在日常生活中的無癥狀缺血事件不能被診斷。AECG可證實(shí)心絞痛發(fā)作時(shí)伴有缺血性改變,，還可觀察到ST-T變化有無形態(tài),、程度,、起止和持續(xù)時(shí)間、頻率分布及其與日?；顒?dòng)的關(guān)系,。對(duì)其發(fā)作特點(diǎn)可確定心絞痛類型及程度，對(duì)勞累性,、變異型,、自發(fā)性心絞痛作出判斷。也可觀察到缺血誘發(fā)心律失常,、快速性心律失常,，特別是快速室性心律失常也可誘發(fā)和加重心肌缺血。應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)心肌缺血可以識(shí)別高危病人,，對(duì)于穩(wěn)定型冠心病患者,，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的心肌缺血事件與將來冠脈事件和心源性猝死的高發(fā)生率相關(guān)。
6.有關(guān)的重要概念
(1)無癥狀性心肌缺血: 是指有心肌缺血的客觀證據(jù)而無胸痛或心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀的臨床現(xiàn)象,。近年來,，隨著AECG的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血廣泛存在于各種類型冠心病的病程中,，據(jù)初步統(tǒng)計(jì),，冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者無癥狀性心肌缺血的發(fā)作約占所有缺血發(fā)作的75%，而不穩(wěn)定型心絞痛患者無癥狀性心肌缺血的發(fā)作可高達(dá)84%,。應(yīng)用AECG能及早檢出冠心病患者無癥狀性心肌缺血的存在,，尤其是老年人冠心病發(fā)病率高而臨床癥狀常不典型，則更具有其獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值,。
無癥狀性心肌缺血的發(fā)生機(jī)制目前尚未明了,，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：①心肌疼痛閾或者心肌疼痛的中樞感覺存在異常。②“疼痛警報(bào)系統(tǒng)”的功能改變或缺陷,。③缺血裂隙,。④缺血心肌的代償調(diào)節(jié)作用。
無癥狀性心肌缺血的發(fā)作特點(diǎn)包括①常在日常生活中發(fā)生,，多發(fā)生在輕體力活動(dòng)和腦力活動(dòng)后,，亦可發(fā)生在劇烈活動(dòng)時(shí)。②發(fā)作持續(xù)時(shí)間可以較長(zhǎng),，有時(shí)超過20 min,。③發(fā)作時(shí)心率多不增快，大部分低于當(dāng)日最高的竇性心率水平,。 ④發(fā)作頻繁者,，可能預(yù)后不良。⑤發(fā)作有晝夜規(guī)律,，以上午6～12時(shí)頻率最高,，0—6時(shí)頻率最低,。此規(guī)律與老年人較青年人急性心肌梗死易在早上發(fā)生有密切聯(lián)系。
目前已認(rèn)識(shí)到,，胸痛不是心肌缺血的敏感指標(biāo),。對(duì)于心絞痛患者而言，無癥狀缺血性ST-T改變的發(fā)生率遠(yuǎn)高于心絞痛發(fā)作,。在臨床上,，提出治療不僅針對(duì)有癥狀性心肌缺血，而且也要治療無癥狀性心肌缺血即缺血“總負(fù)荷”新概念,。據(jù)報(bào)道,，藥物治療如長(zhǎng)效硝酸鹽、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑對(duì)心絞痛和無癥狀性心肌缺血均有效果,。
(2)心肌缺血總負(fù)荷：AECG對(duì)日常生活中心肌缺血,，特別是無癥狀性心肌缺血的定量分析有極為重要的臨床價(jià)值。目前已肯定無癥狀性與有癥狀性心肌缺血發(fā)作具有同等的意義,，而且所有的冠心病患者無癥狀性缺血總是多于有癥狀性缺血發(fā)作,，因此提出缺血總負(fù)荷的概念作為缺血的定量指標(biāo)。
根據(jù)ST段異常改變的幅度,、陣次,、持續(xù)時(shí)間可以計(jì)算心肌缺血總負(fù)荷：心肌缺血總負(fù)荷=ST段下降幅度 ´ 發(fā)作陣次 ´ 持續(xù)時(shí)間。
此外,，在描記ST段趨勢(shì)圖曲線的基礎(chǔ)上,，可計(jì)算ST段下移的面積(mm ´ mm)。
(3)心肌缺血閾(MIT)：近年來在“心絞痛閾”的基礎(chǔ)上衍生出AECG檢測(cè)心肌缺血閾的概念,。心絞痛閾以三數(shù)據(jù)乘積(triple product)表示：即三數(shù)據(jù)乘積=心率´平均動(dòng)脈血壓(或收縮壓) ´心肌收縮射血時(shí)間,。如果平均動(dòng)脈壓及心臟射血時(shí)間二個(gè)參數(shù)的變化很小時(shí)，患者發(fā)生缺血的閾值可用心率表示,?？梢砸鸹颊咝慕g痛或缺血發(fā)作的最小的三數(shù)據(jù)乘積的值稱為“心絞痛閾”。MIT是指冠心病患者在AECG監(jiān)測(cè)中發(fā)生短暫心肌缺血時(shí)的心率水平,。最高心肌缺血閾(HMIT)是指同一次AECG監(jiān)測(cè)中發(fā)生心肌缺血時(shí)的最高心率水平,；最低心肌缺血閾(LMIT)是指同一次AECG監(jiān)測(cè)中發(fā)生心肌缺血時(shí)的最低心率水平。心肌缺血閾變異=(HMIT—LMIT)／LMIT´ l00%,。心肌缺血閾的臨床意義主要是：①研究心肌缺血發(fā)生的不同機(jī)制。②檢測(cè)HMIT可以了解心肌缺時(shí)心肌耗氧量水平,，測(cè)定LMIT可以間接了解交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性,，測(cè)定心肌缺血閾變異性可以反映冠狀動(dòng)脈張力的高低及穩(wěn)定性。③心肌缺血閾變異性在不同患者間變異度較大,，常在2%～59%,。此值偏低時(shí)提示心肌缺血的發(fā)生主要與心肌耗氧量增加相關(guān),，相反則提示與冠狀動(dòng)脈張力異常有較大關(guān)系，此時(shí)提倡用鈣拮抗劑或硝酸鹽類藥物降低冠狀動(dòng)脈張力,。
7．存在問題及展望
目前多數(shù)holter僅有2～3個(gè)導(dǎo)聯(lián),，不能反映心臟電活動(dòng)的全貌。對(duì)急性心肌梗死患者不能準(zhǔn)確定位不能反映心臟各個(gè)部位心肌的缺血情況,。同步12導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄AECG可以反映出不同部位心肌缺血,、損傷、壞死的圖形變化,，對(duì)診斷與鑒別診斷都有極大幫助,。與普通的AECG相比，用專用軟件對(duì)即時(shí)動(dòng)態(tài)心向量圖進(jìn)行分析的優(yōu)勢(shì)是診斷心肌缺血更敏感,，有完全的實(shí)時(shí)能力,，允許長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)測(cè)，結(jié)果立即可得,，而不必耗時(shí)分析,。另外，應(yīng)建立正常值及正常變異的大型數(shù)據(jù)庫(kù)：以使診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,，規(guī)范,，減少誤差。
參考文獻(xiàn)
1．郭繼鴻 真正將動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血的功能應(yīng)用于臨床. 郭繼鴻 張海澄 主編,， 動(dòng)態(tài)心電圖最新進(jìn)展.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2005.9. 120.
2．方丕華 1999年ACC/AHA動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用工作指南解讀. 郭繼鴻 張海澄 主編,， 動(dòng)態(tài)心電圖最新進(jìn)展.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2005.9.
