在剛剛結(jié)束的第四屆北京大學(xué)重癥醫(yī)學(xué)論壇上,，多位國內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)專家介紹了該領(lǐng)域的科研進(jìn)展，其中的精彩論點(diǎn)令人耳目一新,。
“柏林標(biāo)準(zhǔn)”帶來新啟示
首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科教授 席修明
今年剛剛更新的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）“柏林標(biāo)準(zhǔn)”,，由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會、美國危重病醫(yī)學(xué)會和美國胸科醫(yī)學(xué)會共同制定,。
與1994年歐美共識會的標(biāo)準(zhǔn)相比,，新標(biāo)準(zhǔn)的修訂意見主要有：誘發(fā)因素出現(xiàn)7天內(nèi)常發(fā)生ARDS，根據(jù)氧合指數(shù)將ARDS分為輕,、中,、重度,，并且增加了呼氣末正壓(PEEP)的指標(biāo)；重度ARDS除氧合指數(shù)<100mmHg外,，增加了胸片彌漫滲出的范圍>3／4肺野,，肺順應(yīng)性<40cmH2O，每分通氣量>10L和PEEP>10mmHg,。在判斷心源性肺水腫的指標(biāo)中去除了肺動脈導(dǎo)管的指標(biāo),。修訂后的柏林標(biāo)準(zhǔn)更為準(zhǔn)確、可靠和易行,，將對ARDS的診斷,、治療和研究產(chǎn)生重大影響。
當(dāng)然新標(biāo)準(zhǔn)也存在缺陷,，從病理學(xué)的角度看,，ARDS的主要病理改變是肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮的彌漫性損害，導(dǎo)致肺間質(zhì)和肺泡水腫,，產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥,。而新標(biāo)準(zhǔn)中沒有細(xì)胞損傷相關(guān)的指標(biāo)，因此積極尋找炎癥相關(guān)的和肺泡,、肺毛細(xì)血管損傷的生物學(xué)標(biāo)記物是未來診斷ARDS的發(fā)展方向,。目前國內(nèi)外學(xué)者都在積極尋找能夠準(zhǔn)確評判ARDS的生物標(biāo)志物，一旦取得突破,，或許將對ARDS的臨床診治產(chǎn)生巨大的推動作用,。
機(jī)械通氣不僅是“機(jī)械地通氣”
北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科教授 安友仲
在搶救“5·12”地震傷者期間，曾有一位患者是雙下肢截肢患者,，因指標(biāo)完全符合而進(jìn)行了機(jī)械通氣的撤除,，結(jié)果患者迅速出現(xiàn)肺水腫等癥狀，不得不重新氣管插管,、機(jī)械通氣,，進(jìn)入新一輪搶救。為什么會出現(xiàn)這種情況呢,？筆者經(jīng)過對于該病例的思考,，感覺到全面深入理解機(jī)械通氣對于循環(huán)–通氣（即所謂心-肺）生理功能及其交互作用的影響，根據(jù)病人的呼吸力學(xué)與血流動力學(xué)指標(biāo)綜合考慮,，以循環(huán)呼吸目標(biāo)作為指導(dǎo),，才能使機(jī)械通氣發(fā)揮最佳治療效益。
要了解機(jī)械通氣,，還要從肺循環(huán)與體循環(huán)的關(guān)系說起,。測算顯示，人體的血容量約有12%在肺臟,，多達(dá)60%分布在外周靜脈血管中,，因而相對于體循環(huán)而言,，肺循環(huán)僅僅是一個(gè)小循環(huán)，就好像血流在一個(gè)小碗和一個(gè)大盆之間循環(huán)往復(fù),。正常情況下,，這種循環(huán)是風(fēng)平浪靜的，而一旦患者出現(xiàn)休克或進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí),，大量的血容量迅速涌向肺循環(huán)，很容易使難負(fù)重荷的肺臟出現(xiàn)肺水腫等危急情況,。臨床上多種疾病加重時(shí)都可能出現(xiàn)呼吸代償甚至失代償衰竭,，人們總說“為什么受傷的總是肺”就是這個(gè)道理。
在肺循環(huán)與體循環(huán)的平衡關(guān)系中還有一個(gè)很重要的環(huán)節(jié),，就是胸腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài),。在人體的胸腔內(nèi)同時(shí)存在著肺臟和心臟兩大器官。肺臟不停地進(jìn)行著呼吸運(yùn)動,，心臟則周而復(fù)始地收縮舒張,，因而有人將心臟比喻為泵中泵。恰恰是胸腔負(fù)壓狀態(tài)這個(gè)看似平淡無奇的狀態(tài),，保護(hù)了心臟不會在吸氣的時(shí)候受到肺臟的過度擠壓,，從而維持了兩個(gè)重要臟器的協(xié)調(diào)。同時(shí)負(fù)壓通氣也具有代償機(jī)制,，可以對回心血流進(jìn)行有限度的調(diào)節(jié),，并繼續(xù)維持肺循環(huán)和體循環(huán)的同步。當(dāng)各種原因需要為患者進(jìn)行正壓機(jī)械通氣時(shí),，胸腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)一旦轉(zhuǎn)變?yōu)檎龎籂顟B(tài),，就會使肺臟擠壓心臟，影響雙心室的充盈,。
但是,，這種正壓通氣通過胸腔內(nèi)壓對循環(huán)的影響也并非完全有害無益，合理地給予正壓通氣反而可以幫助人體實(shí)現(xiàn)對于循環(huán)通氣匹配的調(diào)節(jié),。正是基于上述紛繁復(fù)雜的關(guān)系,，能夠調(diào)節(jié)肺循環(huán)和體循環(huán)的呼氣末正壓（PEEP）成為幾乎各種通氣模式均需設(shè)置的參數(shù)。最佳PEEP的概念和各種設(shè)置方法是近20年來機(jī)械通氣研究最熱的領(lǐng)域,，除了避免肺泡塌陷,、減少重力依賴與非依賴交界區(qū)的剪切力損傷、改善血?dú)饨粨Q外,，胸腔正壓對于心腔容積,、回心血流量和肺毛細(xì)血管阻力的調(diào)節(jié)，可以改變肺循環(huán)的前后負(fù)荷使其產(chǎn)生最佳的左心前負(fù)荷以發(fā)揮最佳的左室功能,。
可見,，機(jī)械通氣絕不僅僅是通氣那么簡單,，它還要努力在肺循環(huán)與體循環(huán)之間找到微妙的平衡點(diǎn)。再回頭看看文章開頭那個(gè)病例,，患者雙下肢截肢造成體循環(huán)容量池明顯減少,，肺循環(huán)池的負(fù)擔(dān)相應(yīng)增加，此時(shí)即使“常規(guī)”僅幾個(gè)厘米水柱的正壓,，對于肺–體循環(huán)的調(diào)節(jié)也至關(guān)重要,，機(jī)械通氣自然也就不能按照常規(guī)撤除了。
評分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)科學(xué)使用
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU教授 杜 斌
根據(jù)研究結(jié)果并復(fù)習(xí)文獻(xiàn),，筆者比較了危重病患者常用的多種疾病嚴(yán)重程度評分,。
從研究結(jié)果看，目前在國內(nèi)外應(yīng)用最為普遍的APACHE Ⅱ評分辨別力和校驗(yàn)力較好,，但對于不同患者人群的臨床判斷準(zhǔn)確性仍存在差異,，針對中國ICU人群的應(yīng)用尚缺乏嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。醫(yī)生之間APACHE Ⅱ評分的一致性較差,，而嚴(yán)格的臨床培訓(xùn)和操作規(guī)范化可能減少上述差異,。
需要注意的是，APACHE Ⅱ評分并不適用于冠脈搭橋術(shù)后患者,，也不能用于評價(jià)器官功能損害,。同時(shí)，APACHE Ⅱ評分不能用于動態(tài)評估,，其在ICU以外其他科室的應(yīng)用尚缺乏臨床研究的驗(yàn)證,。
此外，我們也探討了根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷患者預(yù)后的準(zhǔn)確性,。研究結(jié)果顯示,，有經(jīng)驗(yàn)的ICU醫(yī)生對于患者預(yù)后的主觀判斷與現(xiàn)有評估系統(tǒng)的結(jié)果差異不大。但當(dāng)醫(yī)生判斷患者存活幾率小于10%時(shí),，可能對醫(yī)療行為產(chǎn)生消極影響,，如撤除生命支持治療措施的可能性顯著增加。
“柏林標(biāo)準(zhǔn)”帶來新啟示
首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科教授 席修明
今年剛剛更新的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）“柏林標(biāo)準(zhǔn)”,，由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會、美國危重病醫(yī)學(xué)會和美國胸科醫(yī)學(xué)會共同制定,。
與1994年歐美共識會的標(biāo)準(zhǔn)相比,，新標(biāo)準(zhǔn)的修訂意見主要有：誘發(fā)因素出現(xiàn)7天內(nèi)常發(fā)生ARDS，根據(jù)氧合指數(shù)將ARDS分為輕,、中,、重度,，并且增加了呼氣末正壓(PEEP)的指標(biāo)；重度ARDS除氧合指數(shù)<100mmHg外,，增加了胸片彌漫滲出的范圍>3／4肺野,，肺順應(yīng)性<40cmH2O，每分通氣量>10L和PEEP>10mmHg,。在判斷心源性肺水腫的指標(biāo)中去除了肺動脈導(dǎo)管的指標(biāo),。修訂后的柏林標(biāo)準(zhǔn)更為準(zhǔn)確、可靠和易行,，將對ARDS的診斷,、治療和研究產(chǎn)生重大影響。
當(dāng)然新標(biāo)準(zhǔn)也存在缺陷,，從病理學(xué)的角度看,，ARDS的主要病理改變是肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮的彌漫性損害，導(dǎo)致肺間質(zhì)和肺泡水腫,，產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥,。而新標(biāo)準(zhǔn)中沒有細(xì)胞損傷相關(guān)的指標(biāo)，因此積極尋找炎癥相關(guān)的和肺泡,、肺毛細(xì)血管損傷的生物學(xué)標(biāo)記物是未來診斷ARDS的發(fā)展方向,。目前國內(nèi)外學(xué)者都在積極尋找能夠準(zhǔn)確評判ARDS的生物標(biāo)志物，一旦取得突破,，或許將對ARDS的臨床診治產(chǎn)生巨大的推動作用,。
機(jī)械通氣不僅是“機(jī)械地通氣”
北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科教授 安友仲
在搶救“5·12”地震傷者期間，曾有一位患者是雙下肢截肢患者,，因指標(biāo)完全符合而進(jìn)行了機(jī)械通氣的撤除,，結(jié)果患者迅速出現(xiàn)肺水腫等癥狀，不得不重新氣管插管,、機(jī)械通氣,，進(jìn)入新一輪搶救。為什么會出現(xiàn)這種情況呢,？筆者經(jīng)過對于該病例的思考,，感覺到全面深入理解機(jī)械通氣對于循環(huán)–通氣（即所謂心-肺）生理功能及其交互作用的影響，根據(jù)病人的呼吸力學(xué)與血流動力學(xué)指標(biāo)綜合考慮,，以循環(huán)呼吸目標(biāo)作為指導(dǎo),，才能使機(jī)械通氣發(fā)揮最佳治療效益。
要了解機(jī)械通氣,，還要從肺循環(huán)與體循環(huán)的關(guān)系說起,。測算顯示，人體的血容量約有12%在肺臟,，多達(dá)60%分布在外周靜脈血管中,，因而相對于體循環(huán)而言,，肺循環(huán)僅僅是一個(gè)小循環(huán)，就好像血流在一個(gè)小碗和一個(gè)大盆之間循環(huán)往復(fù),。正常情況下,，這種循環(huán)是風(fēng)平浪靜的，而一旦患者出現(xiàn)休克或進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí),，大量的血容量迅速涌向肺循環(huán)，很容易使難負(fù)重荷的肺臟出現(xiàn)肺水腫等危急情況,。臨床上多種疾病加重時(shí)都可能出現(xiàn)呼吸代償甚至失代償衰竭,，人們總說“為什么受傷的總是肺”就是這個(gè)道理。
在肺循環(huán)與體循環(huán)的平衡關(guān)系中還有一個(gè)很重要的環(huán)節(jié),，就是胸腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài),。在人體的胸腔內(nèi)同時(shí)存在著肺臟和心臟兩大器官。肺臟不停地進(jìn)行著呼吸運(yùn)動,，心臟則周而復(fù)始地收縮舒張,，因而有人將心臟比喻為泵中泵。恰恰是胸腔負(fù)壓狀態(tài)這個(gè)看似平淡無奇的狀態(tài),，保護(hù)了心臟不會在吸氣的時(shí)候受到肺臟的過度擠壓,，從而維持了兩個(gè)重要臟器的協(xié)調(diào)。同時(shí)負(fù)壓通氣也具有代償機(jī)制,，可以對回心血流進(jìn)行有限度的調(diào)節(jié),，并繼續(xù)維持肺循環(huán)和體循環(huán)的同步。當(dāng)各種原因需要為患者進(jìn)行正壓機(jī)械通氣時(shí),，胸腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)一旦轉(zhuǎn)變?yōu)檎龎籂顟B(tài),，就會使肺臟擠壓心臟，影響雙心室的充盈,。
但是,，這種正壓通氣通過胸腔內(nèi)壓對循環(huán)的影響也并非完全有害無益，合理地給予正壓通氣反而可以幫助人體實(shí)現(xiàn)對于循環(huán)通氣匹配的調(diào)節(jié),。正是基于上述紛繁復(fù)雜的關(guān)系,，能夠調(diào)節(jié)肺循環(huán)和體循環(huán)的呼氣末正壓（PEEP）成為幾乎各種通氣模式均需設(shè)置的參數(shù)。最佳PEEP的概念和各種設(shè)置方法是近20年來機(jī)械通氣研究最熱的領(lǐng)域,，除了避免肺泡塌陷,、減少重力依賴與非依賴交界區(qū)的剪切力損傷、改善血?dú)饨粨Q外,，胸腔正壓對于心腔容積,、回心血流量和肺毛細(xì)血管阻力的調(diào)節(jié)，可以改變肺循環(huán)的前后負(fù)荷使其產(chǎn)生最佳的左心前負(fù)荷以發(fā)揮最佳的左室功能,。
可見,，機(jī)械通氣絕不僅僅是通氣那么簡單,，它還要努力在肺循環(huán)與體循環(huán)之間找到微妙的平衡點(diǎn)。再回頭看看文章開頭那個(gè)病例,，患者雙下肢截肢造成體循環(huán)容量池明顯減少,，肺循環(huán)池的負(fù)擔(dān)相應(yīng)增加，此時(shí)即使“常規(guī)”僅幾個(gè)厘米水柱的正壓,，對于肺–體循環(huán)的調(diào)節(jié)也至關(guān)重要,，機(jī)械通氣自然也就不能按照常規(guī)撤除了。
評分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)科學(xué)使用
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU教授 杜 斌
根據(jù)研究結(jié)果并復(fù)習(xí)文獻(xiàn),，筆者比較了危重病患者常用的多種疾病嚴(yán)重程度評分,。
從研究結(jié)果看，目前在國內(nèi)外應(yīng)用最為普遍的APACHE Ⅱ評分辨別力和校驗(yàn)力較好,，但對于不同患者人群的臨床判斷準(zhǔn)確性仍存在差異,，針對中國ICU人群的應(yīng)用尚缺乏嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。醫(yī)生之間APACHE Ⅱ評分的一致性較差,，而嚴(yán)格的臨床培訓(xùn)和操作規(guī)范化可能減少上述差異,。
需要注意的是，APACHE Ⅱ評分并不適用于冠脈搭橋術(shù)后患者,，也不能用于評價(jià)器官功能損害,。同時(shí)，APACHE Ⅱ評分不能用于動態(tài)評估,，其在ICU以外其他科室的應(yīng)用尚缺乏臨床研究的驗(yàn)證,。
此外，我們也探討了根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷患者預(yù)后的準(zhǔn)確性,。研究結(jié)果顯示,，有經(jīng)驗(yàn)的ICU醫(yī)生對于患者預(yù)后的主觀判斷與現(xiàn)有評估系統(tǒng)的結(jié)果差異不大。但當(dāng)醫(yī)生判斷患者存活幾率小于10%時(shí),，可能對醫(yī)療行為產(chǎn)生消極影響,，如撤除生命支持治療措施的可能性顯著增加。
