現(xiàn)有治療 療效難獲滿意
鼻咽癌多為低分化鱗癌,，放射治療為首選，約10%的病例放療后局部復發(fā),。對于復發(fā)病例,，挽救性放射治療或手術(shù)治療成為主要治療手段。挽救性放射治療需增加放射劑量,，此時易并發(fā)口干,、張口困難、聽力損傷,、放射性骨壞死,、顳葉壞死及顱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，發(fā)生率可達30%,，相關死亡率9%,，5年生存率僅為9%～25%。手術(shù)治療可直接切除對射線不敏感的病灶,，療效確切,，治療相關后遺癥較輕。開放式挽救性手術(shù)雖然技術(shù)成熟,，但創(chuàng)傷大,，術(shù)后并發(fā)癥相對多見。因而,，不少人開始嘗試開展經(jīng)鼻內(nèi)鏡挽救性手術(shù),，其入路直接、創(chuàng)傷小,、并發(fā)癥少,，已取得一定經(jīng)驗。
鼻咽及相關顱底區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復雜，其間行走著頸內(nèi)動脈,、外展神經(jīng),、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)以及三叉神經(jīng)第一和第二支等重要血管神經(jīng),，因而明顯增加了手術(shù)難度,。復發(fā)鼻咽癌病例中，最易受腫瘤侵犯的神經(jīng)結(jié)構(gòu)是三叉神經(jīng),、外展神經(jīng),。外展神經(jīng)在巖斜區(qū)的行程長，故易受累,。而三叉神經(jīng)入顱或入眶的孔裂則是腫瘤侵犯的主要通道,，其中卵圓孔最易受累，其次是圓孔,，再次是眶上裂,。Meckel室則是腫瘤侵犯顱內(nèi)的節(jié)點，腫瘤可由此繼續(xù)沿神經(jīng)根向腦干侵襲,。巖骨頸內(nèi)動脈是最易受腫瘤侵犯的血管結(jié)構(gòu),。
內(nèi)鏡手術(shù) 大宗病例仍待積累
目前關于經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療局部復發(fā)鼻咽癌的大宗病例不多。曾有研究回顧性分析了37例局部復發(fā)鼻咽癌經(jīng)鼻內(nèi)鏡挽救性手術(shù)的病例,。在平均24個月的隨訪中,，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，兩年總體生存率,、無局部復發(fā)生存率及無進展生存率分別達到80%以上,。總體上看,，對于早期復發(fā)癌以及未侵襲頸部咽旁間隙的病例,，內(nèi)鏡經(jīng)鼻挽救性手術(shù)效果佳。我們的經(jīng)驗也證明T1以及T2未侵及咽旁隙以及部分侵及顱底骨質(zhì)的T3病例,，在內(nèi)鏡下能夠獲得完全切除,，切緣可達到陰性。
優(yōu)良視野 有助選擇最佳切入點
腫瘤的病理類型及腫瘤侵襲的范圍決定了經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應證選擇,。鼻竇,、顱底區(qū)域病理類型眾多，生物學行為差異很大,。如惡性程度較低,，生物學行為較溫和，采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻的顱底切除手術(shù),，切除腫瘤及受侵的篩板及硬膜,，可取得較好療效,。對于易沿神經(jīng)侵犯顱內(nèi)的腺樣囊性癌，就難以全部切除,。此時內(nèi)鏡外科可以施行,，但須輔以放療。惡性度較高的腫瘤,，如復發(fā)鼻咽癌已侵犯重要的解剖結(jié)構(gòu),，如腦,、視神經(jīng),、頸內(nèi)動脈和海綿竇時，此時全部切除腫瘤已不可能,，應首選放化療,。
內(nèi)鏡顱底外科遵循這些成熟的操作原則，在治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤侵犯顱底的腫瘤中取得了良好的療效,。而內(nèi)鏡優(yōu)良的視野可將腫瘤邊界顯露得更加清晰,，有助于選擇正確的切入點以及保持恰當?shù)慕馄势矫妫谕耆谐[瘤,。相對于切除腫瘤的方式,，手術(shù)最終切緣的情況對于手術(shù)成敗更為重要。
內(nèi)鏡下重建 手術(shù)成功的必要條件
成熟可靠的重建技術(shù)是保障內(nèi)鏡鼻咽癌挽救性手術(shù)成功的必要條件,。一期重建顱底硬膜的大面積缺損,，隔絕蛛網(wǎng)膜腔和鼻腔的溝通是手術(shù)安全的必要保證。經(jīng)驗證明,，修復此類大面積的,、尤其是放療后病人的硬膜缺損充滿了挑戰(zhàn)性，而血管化的組織瓣是經(jīng)臨床證實的最可靠的修復材料,，近年來內(nèi)鏡下應用帶血管蒂的組織瓣修復顱底硬膜的大面積缺損取得了長足的進步,。
總之，對于這樣一個發(fā)生于頭顱中央?yún)^(qū)域的,、治療極為棘手的惡性腫瘤,，經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)所具有的微創(chuàng)性及無與倫比的病變鑒別能力是手術(shù)治療此類疾病最需要的。內(nèi)鏡顱底外科近年來的技術(shù)進步為該技術(shù)應用于復發(fā)鼻咽癌的挽救性手術(shù)提供了良好的病變切除與結(jié)構(gòu)重建方面的技術(shù)儲備,，有理由相信在顱底侵襲局限,、重要血管神經(jīng)組織未受侵犯的情況下，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路可望成為一個合理,、有效的挽救性治療方式應用于臨床,。
