潤(rùn)寶醫(yī)療網(wǎng)6月14日訊　2009年新醫(yī)改以來(lái)的第四份重量級(jí)促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)文件,。政策更趨細(xì)節(jié)實(shí)操。 　　傳聞已久的2019年“國(guó)字號(hào)”促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)“大文件”終于落地,。6月10日，國(guó)家衛(wèi)健委牽頭十部委聯(lián)合發(fā)布通知,，印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見(jiàn)》,。 　　通知編號(hào)為《國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2019）42號(hào)》，標(biāo)示此為衛(wèi)健委牽頭的部委級(jí)聯(lián)合通知,。此前,，市場(chǎng)曾一度預(yù)期今年的《意見(jiàn)》會(huì)以國(guó)務(wù)院辦公廳名義直接發(fā)布。 　　此次參與制定《意見(jiàn)》的其他部委包括發(fā)改委,、科技部,、人社部,、財(cái)政部、醫(yī)保局等等,，為近十年來(lái)頒發(fā)的促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)的國(guó)字號(hào)文件中,，參與部委最多者。 　　此次《意見(jiàn)》主體包含六部分內(nèi)容,，最受關(guān)注者涉及市場(chǎng)準(zhǔn)入,、審批、人才流動(dòng),、醫(yī)保接入等幾部分,，以下為八點(diǎn)健聞梳理的8大要點(diǎn)： 　　1）嚴(yán)格限制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，為社會(huì)辦醫(yī)留足發(fā)展空間,。 　　2）閑置商業(yè),、辦公、工業(yè)用房經(jīng)改造,，可在5年過(guò)渡期內(nèi)舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),。 　　3）今年底前出臺(tái)社會(huì)辦醫(yī)跨部門(mén)聯(lián)動(dòng)審批實(shí)施辦法。 　　4）社會(huì)辦醫(yī)參加醫(yī)院等級(jí)評(píng)審,，各地衛(wèi)健委須在3個(gè)月內(nèi)反饋評(píng)審結(jié)果,。 　　5）乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置實(shí)行告知承諾制，取消床位規(guī)模要求,。 　　6）今明兩年,，北上廣深等10個(gè)城市開(kāi)展診所備案管理試點(diǎn)。 　　7）允許在職,、停薪留職醫(yī)務(wù)人員申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu),。 　　8）社會(huì)辦醫(yī)運(yùn)營(yíng)3個(gè)月后即可提出醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)，評(píng)估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月,。 　　八點(diǎn)健聞獲悉,，2019年的促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)文件自今年初以來(lái)，曾在不同范圍內(nèi)進(jìn)行研討并征集意見(jiàn),，期間曾有討論稿在坊間流傳,。此番發(fā)布的最終定稿，相比此前討論稿有所調(diào)整,，部分條款的尺度有所“回縮”,。 　　即便如此，2019版《意見(jiàn)》較之過(guò)去10年間發(fā)布的系列“國(guó)字頭”促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)文件,，仍有不少突破,，也更注重政策細(xì)節(jié)，較有利于政府與市場(chǎng)各方的實(shí)操落地,。 　　從宏觀到微觀,，從原則表態(tài)到實(shí)操細(xì)節(jié) 　　經(jīng)八點(diǎn)健聞回溯2009年新醫(yī)改以來(lái)的重要文件,，此次《意見(jiàn)》系“國(guó)字號(hào)”發(fā)布的第4份支持社會(huì)辦醫(yī)的文件。此前三份文件分別是2010年58號(hào)文,、2015年45號(hào)文及2017年44號(hào)文,。其中，58號(hào)文由國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā),，具體制定者為發(fā)改委牽頭,，衛(wèi)生部、財(cái)政部,、商務(wù)部與人社部參與,。45號(hào)文、44號(hào)文則由國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布,。 　　同一命題下的文件,，10年內(nèi)發(fā)布了四次，既體現(xiàn)了管理層對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)的殷切希望,，也從另一個(gè)角度說(shuō)明,，之前種種支持措施，落地并不如預(yù)期,。 　　上述4份文件,，呈現(xiàn)出從宏觀層面逐漸向具體落地細(xì)則演進(jìn)的政策特點(diǎn)。 “宏觀的問(wèn)題基本上過(guò)去都明確了,，現(xiàn)在是從宏觀到微觀層面,，比如土地供給、職稱(chēng)晉升的問(wèn)題等等,，”三博醫(yī)院管理集團(tuán)（下稱(chēng)三博集團(tuán)）董事長(zhǎng)兼總裁張陽(yáng)此前在接受八點(diǎn)健聞采訪時(shí),，如此表達(dá)對(duì)此次政策的期待。 　　從更高的層面,，貿(mào)易戰(zhàn)背景下,，中國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)連續(xù)放緩，直至今年年初才有一些回暖跡象,，國(guó)家目前面臨的財(cái)政壓力不小,。因此，此輪社會(huì)辦醫(yī)政策,，也是希望通過(guò)鼓勵(lì)市場(chǎng)化來(lái)促進(jìn)行業(yè)自主發(fā)展,，更少依賴(lài)財(cái)政支持。 　　社會(huì)辦醫(yī)最近兩年面臨著巨大的外部壓力,，例如公立醫(yī)院大力發(fā)展醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體,，各地政府新辦公立醫(yī)院依然普遍,，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤感在隙縫中生存,。此外，各項(xiàng)宏觀政策在地方落地的過(guò)程中,，也依然存在諸多“玻璃門(mén)”現(xiàn)象,。 　　這些，都構(gòu)成了2019版《意見(jiàn)》出臺(tái)的內(nèi)部與外部背景,。 　　行業(yè)準(zhǔn)入進(jìn)一步放寬 　　醫(yī)療規(guī)劃 　　規(guī)劃一直是社會(huì)辦醫(yī)的準(zhǔn)入瓶頸,，此次《意見(jiàn)》開(kāi)宗明義地作了原則性表態(tài)：“嚴(yán)格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，為社會(huì)辦醫(yī)留足發(fā)展空間”,。同時(shí),，“對(duì)社會(huì)辦醫(yī)區(qū)域總量和空間布局不作規(guī)劃限制”。 　　八點(diǎn)健聞獲悉,，今年4月的一份討論稿中,，曾更為具體地提議“對(duì)社會(huì)辦二級(jí)及以上醫(yī)院和門(mén)診部、診所等設(shè)置,，不作規(guī)劃限制”,，而《意見(jiàn)》定稿則對(duì)此采取了較為宏觀的表述。 　　土地審批 　　土地是42號(hào)文關(guān)于準(zhǔn)入與規(guī)劃許可的一個(gè)亮點(diǎn),，提出可使用非醫(yī)療用地舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),，這是以往的文件中從未有過(guò)的突破。其中,，包括了閑置商業(yè),、辦公、工業(yè)等用房,。 　　此處突破在地方上曾有先例,。九悅醫(yī)療在浙江擁有十余家民營(yíng)醫(yī)院，董事長(zhǎng)郭躍告訴八點(diǎn)健聞,，浙江在土地的問(wèn)題上改革較早,，十年前就在溫州有區(qū)域性的政策，允許工業(yè)用地探索社會(huì)辦醫(yī)舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),。“現(xiàn)在浙江省的各個(gè)地市縣,，也開(kāi)始把一些工業(yè)性的土地轉(zhuǎn)為醫(yī)療用地，在相關(guān)審批中,，我們也沒(méi)有遇到什么阻礙,。” 　　不過(guò)，中央政策也存在到了地方上落地難的問(wèn)題,。早在2013年的40號(hào)文,，就已有“連續(xù)經(jīng)營(yíng)一年以上、符合劃撥用地目錄的健康服務(wù)項(xiàng)目可按劃撥土地辦理用地手續(xù)”的表述，但在現(xiàn)實(shí)中,，社會(huì)辦醫(yī)罕見(jiàn)實(shí)現(xiàn),。即使2017年44號(hào)文再次重申，但仍與現(xiàn)實(shí)有巨大的差距,。 　　甚至是社會(huì)辦醫(yī)的標(biāo)桿醫(yī)院三博腦科,，也還是未能解決其土地問(wèn)題。三博集團(tuán)旗下的醫(yī)院除了湖南以外,，目前多數(shù)仍是租賃用地,，因此“渴望解決土地的問(wèn)題”。“公立醫(yī)院免費(fèi)拿地,，民營(yíng)醫(yī)院給到合理的出讓費(fèi),，這都可以理解，希望民營(yíng)醫(yī)療能有公平的機(jī)會(huì),，”張陽(yáng)說(shuō),。 　　和睦家醫(yī)療總裁李碧菁感慨尋找合適的土地也是她多年的困擾，“我們?cè)谏虾Ｆ謻|的一家醫(yī)院,，若工業(yè)土地能夠用的話,，這家醫(yī)院可早開(kāi)五年。” 　　政府購(gòu)買(mǎi) 　　在財(cái)政支持上,，新文件要求加大政府向社會(huì)辦醫(yī)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的力度,，要求各地于今年底前制定具體實(shí)施辦法。關(guān)于購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的內(nèi)容,，特別提及“為社區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約和有關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)”,。這意味著民營(yíng)診所可分享基礎(chǔ)醫(yī)療的蛋糕，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)爭(zhēng)取政府投入,，在一定程度上也將激發(fā)基層的活力,。 　　突出審批時(shí)限，推進(jìn)診所備案 　　審批時(shí)限 　　在機(jī)構(gòu)審批上,，新文件提及在2019年底前,，出臺(tái)各省、市,、縣的優(yōu)化社會(huì)辦醫(yī)“跨部門(mén)聯(lián)動(dòng)審批實(shí)施辦法”,，并“明確各審批環(huán)節(jié)時(shí)限要求”。 　　關(guān)于審批時(shí)限,，此前的討論稿中曾有更具體的提議,。比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、科室變更申請(qǐng),，要求在“一個(gè)月內(nèi)辦結(jié),，不得以任何理由拒絕受理和拖延辦理”，此次正式版《意見(jiàn)》則未見(jiàn)此條。 　　此外,，新文件提出,，對(duì)20張床位以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，實(shí)行環(huán)境影響登記表備案管理,；對(duì)消防審查驗(yàn)收等程序進(jìn)行簡(jiǎn)化。 　　診所備案 　　新文件中對(duì)西醫(yī)診所進(jìn)行備案制試點(diǎn),，也有顯著突破,。具體是在今明兩年，于北京,、上海,、沈陽(yáng),、南京等10個(gè)城市開(kāi)展試點(diǎn)。此條新規(guī),，曾于此前的5月15日由國(guó)家衛(wèi)健委以部門(mén)意見(jiàn)的形式提前對(duì)外公布,，當(dāng)時(shí)即引發(fā)普遍關(guān)注。 　　大型設(shè)備配置許可 　　此外,，新文件取消了社會(huì)辦醫(yī)配置大型設(shè)備的床位規(guī)模需求，非醫(yī)保定點(diǎn)社會(huì)辦醫(yī)配置乙類(lèi)大型設(shè)備實(shí)行告知承諾制,，規(guī)劃不作限制。 　　職稱(chēng)平等,、人才培訓(xùn)未有量化實(shí)質(zhì)突破 　　職稱(chēng)評(píng)定 　　人才短缺是困擾社會(huì)辦醫(yī)多年的最大瓶頸,。而人才短缺,，又源于社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)在職稱(chēng)評(píng)定、學(xué)術(shù)培訓(xùn)上未得到一視同仁的待遇,。 　　對(duì)于這一問(wèn)題，近年來(lái)的宏觀政策頻頻引導(dǎo),，但微觀落地上卻遲遲不見(jiàn)成效,。2015年的45號(hào)文規(guī)定了社會(huì)辦醫(yī)在職稱(chēng)評(píng)定等方面，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有同等待遇,，并鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)參與規(guī)培基地、醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)等,。但在現(xiàn)實(shí)中,，社會(huì)辦醫(yī)在這些領(lǐng)域的參與度很低,。 　　成功的例子鳳毛麟角,。以三博腦科為例，這家醫(yī)院最早由幾位腦科神經(jīng)外科的專(zhuān)家離開(kāi)體制,，與投資人張陽(yáng)一起創(chuàng)辦,。2010年由于幾位專(zhuān)家與首都醫(yī)科大學(xué)的淵源，獲得了該校唯一的民營(yíng)臨床醫(yī)學(xué)院,，設(shè)有碩士點(diǎn)、博士點(diǎn)以及博士后流動(dòng)站,，從而奠定了人才發(fā)展的基礎(chǔ),。 　　張陽(yáng)表示,，學(xué)術(shù)團(tuán)體任職以及職業(yè)晉升才能讓民營(yíng)醫(yī)院留住人才，而現(xiàn)狀是不少醫(yī)生離開(kāi)公立體系后,，就會(huì)被迅速邊緣化,，所以也容易出現(xiàn)人才又回到公立醫(yī)院的情況,。“三博腦科一家不具普遍性,，還是需要政策層面去落實(shí),。” 　　此次《意見(jiàn)》在討論階段,，一度有細(xì)節(jié)上的突破性提議,。在職稱(chēng)評(píng)定上，曾提出職稱(chēng)評(píng)審委員會(huì)中要納入社會(huì)辦醫(yī)的代表,，且代表人數(shù)占比要與社會(huì)辦醫(yī)的服務(wù)量占比一致。在臨床和學(xué)術(shù)培訓(xùn)上,，同樣要求各培訓(xùn)基地和臨床教學(xué)基地的認(rèn)定，社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)占比要與其服務(wù)量占比一致,。 　　在最終定稿中,，上述“量化占比”并未出現(xiàn)，相關(guān)措辭偏于抽象,，僅作“平等對(duì)待”,、“要有一定比例”等表述。 　　多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 　　對(duì)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的問(wèn)題,，2017年的44號(hào)文里,，提到全面實(shí)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊(cè)，并首次提出建立醫(yī)師電子注冊(cè)制度,，這一突破在當(dāng)年掀起了醫(yī)生下海設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的熱潮,。 　　新文件比44號(hào)文更近一步，提出全面實(shí)行醫(yī)師,、護(hù)士執(zhí)業(yè)電子化注冊(cè)制度,。更重要的是明確了設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生范圍,，“允許在職或停薪留職的醫(yī)務(wù)人員”申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這相當(dāng)于醫(yī)生設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需以辭職為先決條件,，給予了醫(yī)生更充分的自由。 　　公私合作 　　多位參與此次文件征求意見(jiàn)工作的人士告訴八點(diǎn)健聞,，公立醫(yī)院與社會(huì)辦醫(yī)之間如何合作是討論稿中最有爭(zhēng)議的內(nèi)容,。 　　最早2015年45號(hào)文中提到了公立醫(yī)院與社會(huì)辦醫(yī)之間的業(yè)務(wù)合作，但并無(wú)落地細(xì)則,。2017年44號(hào)文提出了允許公立醫(yī)院與社會(huì)力量舉辦新的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)等等。而此次《意見(jiàn)》則指明了雙方合作的具體領(lǐng)域—— 　　支持社會(huì)辦醫(yī)與公立醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療業(yè)務(wù)、學(xué)科建設(shè),、人才培養(yǎng)等合作,，倡導(dǎo)開(kāi)展各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛協(xié)作,、聯(lián)動(dòng),、支持模式試點(diǎn)等。此外,，也引導(dǎo)和規(guī)范社會(huì)力量通過(guò)各種形式參與公立醫(yī)院改制重組等。 　　醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是落實(shí)分級(jí)診療戰(zhàn)略的抓手,，基本由公立醫(yī)療體系壟斷,。對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)而言,，公立醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體一直被視為一種強(qiáng)大的“威脅”,，擔(dān)心自己被排除在外而越發(fā)弱勢(shì),。 　　此次《意見(jiàn)》在征求意見(jiàn)階段,，曾“激進(jìn)”提出在2019年內(nèi)，“將三級(jí)民營(yíng)醫(yī)院全部納入醫(yī)聯(lián)體”,。此次發(fā)布的定稿中,，則不再提及時(shí)限和“全部納入”，僅提出“社會(huì)辦醫(yī)可選擇加入”,。但定稿中也保留了討論稿中的一條規(guī)定——“社會(huì)辦醫(yī)可牽頭組建醫(yī)聯(lián)體,，鼓勵(lì)適度競(jìng)爭(zhēng)”。 　　李碧菁說(shuō),，和睦家與北京的一些三甲醫(yī)院已有互相合作,、交流和培訓(xùn)的模式，“我們有一批國(guó)際人才,，他們有興趣,，他們也有一批專(zhuān)業(yè)人才我們感興趣,。他們的專(zhuān)家來(lái)和睦家，能體驗(yàn)到不一樣的服務(wù)環(huán)境和一個(gè)不同的行醫(yī)模式與服務(wù)方式,，這樣大家都受益,。” 　　醫(yī)保審批時(shí)限三月,，“醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制”難產(chǎn) 　　醫(yī)保,，在很大程度上直接決定了一些民營(yíng)醫(yī)療的生死存亡,。從2015年45號(hào)文首提社會(huì)辦醫(yī)的醫(yī)保政策,，到最新文件的表述，五年的政策演進(jìn)是一條曲折路,。 　　醫(yī)保國(guó)民待遇 　　45號(hào)文提出了社會(huì)辦醫(yī)要與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有同等政策，不得以“數(shù)量已滿”為由拒絕社會(huì)辦醫(yī)納入醫(yī)保,，甚至細(xì)到提及營(yíng)利性機(jī)構(gòu)使用發(fā)票也可以作為醫(yī)保支付憑證等,，給予了非營(yíng)利性與營(yíng)利性社會(huì)辦醫(yī)同等醫(yī)保待遇。2017年的44號(hào)文,，則改醫(yī)保定點(diǎn)管理為醫(yī)保協(xié)議管理,，其政策背景是國(guó)務(wù)院希望取消過(guò)多的行政審批事項(xiàng),，但在實(shí)施的過(guò)程中卻發(fā)現(xiàn)了另一個(gè)問(wèn)題：協(xié)議管理更加隨意,，簽不簽定協(xié)議,，具體辦事人員的自由裁量權(quán)極大,。 　　細(xì)讀此次《意見(jiàn)》則發(fā)現(xiàn),，醫(yī)保協(xié)議管理已不再提，而代之以“優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)”的措辭,，突破之處則在于“社會(huì)辦醫(yī)正式運(yùn)營(yíng)3個(gè)月后即可提出定點(diǎn)申請(qǐng)”，“定點(diǎn)評(píng)估完成時(shí)限不得超過(guò)3個(gè)月”,。 　　 “這個(gè)時(shí)間比現(xiàn)在大大提前了，現(xiàn)在醫(yī)保審批基本要等待半年到一年左右,，”郭躍說(shuō),，“大多數(shù)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保都是非常依賴(lài)的，比如九悅有60-70%的醫(yī)療支付來(lái)自于醫(yī)保,。” 　　據(jù)其介紹,，江浙一帶的醫(yī)保審批已非常高效，甚至在浙江開(kāi)業(yè)當(dāng)天就能拿到醫(yī)保資質(zhì)的情況,，但現(xiàn)在有了國(guó)家層面的明確規(guī)定，則給到了業(yè)內(nèi)非常大的信心,。 　　醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制難產(chǎn) 　　此次《意見(jiàn)》討論稿中，曾突破性突出“探索醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度,，開(kāi)展醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師積分制管理”,。 　　中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬解釋?zhuān)t(yī)保簽約醫(yī)師制度意味著與醫(yī)生個(gè)體來(lái)簽約,，相當(dāng)于醫(yī)保資格跟醫(yī)師走,，不再絕對(duì)依附于醫(yī)院,。據(jù)了解,，江蘇、浙江等省份已有醫(yī)保資格醫(yī)師的試點(diǎn)開(kāi)展了一段時(shí)間,，即醫(yī)師需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局獲得認(rèn)證資格,。 　　 “這是對(duì)醫(yī)師的一種約束和管理，也是一種信任,，”郭躍說(shuō),，“這個(gè)規(guī)定提高了醫(yī)保監(jiān)管的力度，防止醫(yī)師亂開(kāi)藥,，浙江也已經(jīng)有一些醫(yī)師因?yàn)檫`反了醫(yī)保規(guī)定被取消醫(yī)保資格的個(gè)案,。” 　　在《意見(jiàn)》定稿中，未見(jiàn)上述突破性條款,。 　　診所醫(yī)保定點(diǎn) 　　此外，新文件依然沒(méi)有給診所醫(yī)保開(kāi)口子,。據(jù)八點(diǎn)健聞了解,，這與單體診所目前在醫(yī)保違規(guī)中的問(wèn)題比較大有關(guān)。一些學(xué)者建議,，診所進(jìn)醫(yī)保需要設(shè)定一些前置條件,，比如有一定品質(zhì)的連鎖診所可以考慮，連鎖的業(yè)態(tài)會(huì)有“連坐”效應(yīng),，違規(guī)成本高,，因而社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)會(huì)更審慎對(duì)待。