近兩個(gè)月,，從“順德醫(yī)院新生兒死亡事件”到“東臺市人民醫(yī)院透析室院感事件”，接連發(fā)生了兩起比較重大的院感事件,，這一直是輿論關(guān)注的焦點(diǎn),，也引起了業(yè)內(nèi)管理者的高度重視。
在大家的等待中,，于昨日（6月18日）,，國家衛(wèi)健委官網(wǎng)終于通報(bào)了兩個(gè)事件的最終處罰結(jié)果。
順德醫(yī)院新生兒死亡事件始末
1.事件基本情況
4月1日起,，順德醫(yī)院新生兒科陸續(xù)出現(xiàn)多例患兒不明原因發(fā)熱,，至4月14日停止接收患兒。在此期間,，醫(yī)院共收治患兒120例,，其中27例出現(xiàn)不同程度發(fā)熱癥狀。
4月9日起,，醫(yī)院開始分批向外院轉(zhuǎn)送患兒,，先后安排37例患兒轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院治療，但未如實(shí)告知接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診原因,。
4月3-20日期間,，有5例新生兒相繼死亡。
2.事件處罰結(jié)果
?。?）處罰相關(guān)責(zé)任人
廣東省已根據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》,、《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)定，對順德醫(yī)院,、佛山市衛(wèi)生健康局,、順德區(qū)衛(wèi)生健康局主要負(fù)責(zé)人、相關(guān)責(zé)任人予以處理,。
?。?）撤銷醫(yī)院三甲資格
廣東省衛(wèi)生健康委撤銷順德醫(yī)院三級甲等醫(yī)院資格、收回證書和標(biāo)識,，責(zé)令順德醫(yī)院針對存在的問題限期整改,，對廣東省婦幼保健院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院予以通報(bào)批評,。
東臺市人民醫(yī)院透析室院感事件始末
1.事件基本情況
4月12日,，東臺市人民醫(yī)院血液凈化中心1名血液透析治療患者因出現(xiàn)消化道臨床癥狀，分別于4月15日,、19日送檢丙肝抗體和丙肝病毒核酸檢測,，檢測結(jié)果均為陽性,。
該院遂對血液透析患者進(jìn)行乙肝、丙肝病原學(xué)檢查,，至5月12日,，接受病原學(xué)檢查的38例患者中有11例丙肝抗體檢測結(jié)果陽性。
5月13日,，東臺市人民醫(yī)院向東臺市衛(wèi)生健康委報(bào)告該院疑似發(fā)生院內(nèi)感染,。經(jīng)篩查，在該院接受血液透析治療的全部161例患者中,，共確診新增診斷丙型肝炎病毒感染患者69例,。
2.事件處罰結(jié)果
（1）處罰相關(guān)責(zé)任人
江蘇省有關(guān)部門已根據(jù)干部管理權(quán)限和《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)定,，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅查處,。
對東臺市人民醫(yī)院黨委書記、院長和分管副院長予以免職,，并進(jìn)一步調(diào)查處理,；對鹽城市和東臺市衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人和醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人予以相應(yīng)處理。
對涉事5名醫(yī)師,、14名護(hù)士分別處以暫停執(zhí)業(yè)6個(gè)月至1年執(zhí)業(yè)活動,，直到吊銷執(zhí)業(yè)證書的處罰。
?。?）撤銷醫(yī)院三乙資格
鹽城市衛(wèi)生健康委已經(jīng)責(zé)令東臺市人民醫(yī)院血液凈化中心停業(yè)整頓,，并將透析患者分流至其他醫(yī)院繼續(xù)治療。
江蘇省衛(wèi)生健康委取消東臺市人民醫(yī)院三級乙等資格,，按二級綜合醫(yī)院管理,，整改期1年。
不同的院感事件,，存在同樣的問題
根據(jù)衛(wèi)健委通報(bào),，兩個(gè)當(dāng)事醫(yī)院的“以病人為中心”觀念均淡薄，并且都存在感染防控意識缺失,、質(zhì)量安全管理不到位,、人力配置和能力不足、重大風(fēng)險(xiǎn)執(zhí)行力差等問題,。
1.感染防控意識缺失
順德醫(yī)院新生兒死亡事件：（1）該院2018年至今未開展新生兒科目標(biāo)性監(jiān)測，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理,；（2）違反規(guī)定將患兒分批轉(zhuǎn)院,，未如實(shí)告知接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診原因；（3）4月1-14日,，該院多例患兒陸續(xù)出現(xiàn)不明原因發(fā)熱癥狀,，明顯高于既往平均水平,，但醫(yī)院感染意識淡薄、敏感性不強(qiáng),、處置措施不力,；（4）省調(diào)查組進(jìn)駐后，仍發(fā)現(xiàn)該院部分喉鏡,、霧化機(jī)等醫(yī)療用品和設(shè)施的清潔消毒不規(guī)范,，配奶過程存在潔污交叉，日常消毒和感染防護(hù)工作不到位等問題,。
東臺市人民醫(yī)院透析室院感事件：（1）該院161例血液透析患者中,，有31例未按規(guī)定進(jìn)行每6個(gè)月一次的例行傳染病標(biāo)志物復(fù)查；（2）需隔離透析的傳染病患者未按要求在隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)透析,，隔離透析患者和非隔離透析患者在不同透析治療區(qū)之間流動,，混用透析機(jī)；（3）各透析治療區(qū)之間護(hù)士和所用透析機(jī)未做到相對固定,；（4）肝素使用量與實(shí)際透析工作量存在較大差距,，存在用藥不規(guī)范和不安全注射的風(fēng)險(xiǎn)；（5）手衛(wèi)生制度不落實(shí),，存在以使用手套代替洗手的現(xiàn)象,；（6）消毒隔離制度執(zhí)行不力，環(huán)境及物表保潔不到位,。
2.質(zhì)量安全管理不到位
順德醫(yī)院新生兒死亡事件：（1）該院對醫(yī)院感染管理工作重視不夠,，對《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行不力，存在醫(yī)療安全隱患,；（2）醫(yī)院感染管理委員會流于形式,，未提出具有針對性的問題和解決問題的方案，未真正發(fā)揮決策作用,。
東臺市人民醫(yī)院透析室院感事件：（1）該院的血液凈化中心布局流程不合理,，普通透析區(qū)、乙肝患者透析區(qū),、丙肝患者透析區(qū)和其他需隔離患者的透析區(qū)域之間未建立規(guī)范的物理隔離,，各隔離透析區(qū)共用通道和護(hù)士工作站，隔離透析區(qū)內(nèi)物品未專區(qū)專用,；（2）透析治療區(qū)域內(nèi)洗手池設(shè)置數(shù)量少,、距離遠(yuǎn)，有的隔離透析區(qū)內(nèi)無洗手池,。
3.人力配置和能力不足
順德醫(yī)院新生兒死亡事件：（1）醫(yī)院感染專職人員配置不足,，難以保證工作的連續(xù)性；（2）相關(guān)培訓(xùn)和醫(yī)院感染暴發(fā)演練不到位,，一些醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染相關(guān)制度不知曉,，工作人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置相關(guān)規(guī)定不熟悉,。
東臺市人民醫(yī)院透析室院感事件：（1）2019年2月血液凈化中心的透析機(jī)由32臺增加至49臺，血液透析治療量顯著增加,，但醫(yī)生和護(hù)士并未相應(yīng)增加,，且多名護(hù)士未經(jīng)過血液凈化專業(yè)培訓(xùn)；（2）僅有兼職工程師1名,，未達(dá)到設(shè)置20臺以上的透析機(jī)應(yīng)當(dāng)配備1名專職技師的要求,。
4.重大風(fēng)險(xiǎn)執(zhí)行力差
順德醫(yī)院新生兒死亡事件：出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例后，醫(yī)院沒有按照規(guī)定程序及時(shí)報(bào)告,，違反規(guī)定對“疑似醫(yī)院感染”患兒采取轉(zhuǎn)送外院的處理措施,。
東臺市人民醫(yī)院透析室院感事件：（1）該院未按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定規(guī)范實(shí)施感染監(jiān)測，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染病例和感染隱患,，確診傳染病病例未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)上報(bào),；（2）順德區(qū)衛(wèi)生健康局對事件處置不當(dāng)，調(diào)查失實(shí),，向佛山市衛(wèi)生健康局未報(bào)告患兒死亡及多名患兒轉(zhuǎn)院情況,，未充分履行報(bào)告及調(diào)查處理職責(zé)；（3）佛山市衛(wèi)生健康局對順德區(qū)報(bào)告中提及的“未排除院內(nèi)感染的可能”有關(guān)情況不核實(shí),、不上報(bào),，事件多個(gè)環(huán)節(jié)的處理都存在漏洞，導(dǎo)致事態(tài)惡化,；（4）市,、區(qū)衛(wèi)生健康局對醫(yī)院感染的日常檢查和監(jiān)督不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)區(qū)域,、重點(diǎn)人員,、重點(diǎn)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患；（5）廣東省婦幼保健院,、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院對短期內(nèi)由同一醫(yī)院轉(zhuǎn)來多名重癥感染患兒沒有足夠的敏感性,，對轉(zhuǎn)入患兒沒有專業(yè)評估，醫(yī)院感染防控存在漏洞,。
后記
我國近年來發(fā)生的院感事件,，沒有一例不是敗在僥幸上，沒有一例不是敗在細(xì)節(jié)上,，沒有一例不是敗在沒有落地的形式上,。
院感無小事兒，警鐘要長鳴,，一旦發(fā)生爆發(fā)事件,，代價(jià)都是非常慘痛的，我們應(yīng)引以為戒,，做到防微杜漸,，提高醫(yī)務(wù)人員對感染控制的認(rèn)識。
